PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ODLEGŁE WYNIKI OPERACYJNEGO LECZENIA PIERWOTNEGO ODPŁYWU PĘCHERZOWO-MOCZOWODOWEGO U 508 DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/4.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Paradysz, Zofia Krauze-Balwińska, Jacek Huk
Z II Katedry i Kliniki Urologii ŚAM w Zabrzu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n.med. M.Fryczkowski

streszczenie

Omówiono 30-letnie doświadczenia w operacyjnym leczeniu pierwotnego odpły-
wu pęcherzowo-moczowodowego (opm) u 508 dzieci. Prześledzono wpływ: pici. wie-
ku, zakażenia dróg moczowych, zaawansowania opm i nefropatii refluksowej i\R)
oraz metod przeciwodpływowych operacji na wyniki leczenia. Po pierwszej operacji
uzyskano 95,7% wyleczeń.

Opm jest wadą rozpoznawaną u około 5,0% noworodków i 40-50% wcześniaków. Jedno- cześnie co 4 dziecko z nawracającym zakażeniem dróg moczowych wykazuje opm (7, 11).


Wada jest wynikiem niewydolności połączenia pęcherzowo-moczowodowego, które przesta- je spełniać rolę jednokierunkowej zastawki (3).


Poza znanymi przyczynami organicznymi opm może być wynikiem nieprawidłowej korela- cji nerwowej aktu mikcji ujawniającego się dyssynergia zwieraczowo-wypieraczową pęche- rza. Ta czynnościowa postać opm utożsamiana jest często z pierwotnym opm i błędnie leczy się ją operacyjnie (4, 11). Pełna diagnostyka opm nie stanowi problemu, różnice poglądów dotyczą dzisiaj wskazań do leczenia chirurgicznego opm oraz skuteczności aktualnie stosowa- nych technik operacyjnych (2,10).


MATERIAŁ I METODYKA


W okresie 1964-1993 przeprowadzono w naszej Klinice 846 operacji przeciwodpływo- wych u dzieci; ze zbiorowości tej wykluczono dzieci z moczowodem olbrzymim oraz pęche- rzem neurogennym. Spośród pozostałych 548 dzieci pełne kontrole wykonano u 508. Dziew- czynek operowano 403 (79,3%), chłopców 105 (20,7%). Wiek operowanych był od 5 miesię- cy do 17 lat, średnio wynosił 7,1 roku. Po stronie prawej wykonano 112 (22,0%) operacji, po lewej 128 (24,8%), zaś obustronnie 270 (53,2%). W sumie operowano 846 umownych jednostek moczowodowo-nerkowych (ujmn). Dzieci podzielono ze względu na wiek na 5 grup: I – do 3 lat, 77 (15,2%), II – 4-7 lat, 216 (42,5%), III – 8-10 lat, 127 (25,5%), IV – 11-14 lat, 68 (13,4%) i V – ponad 14 lat, 20 (3,9%) dzieci.


Każde dziecko miało przed, jak i po operacji wykonane: cystografię, urografię, a od 1982 roku USG. U 37 dzieci przed i 42 po operacji wykonano scyntygrafię nerek. Podstawowe badania laboratoryjne: krwi, moczu wraz z posiewem wykonano wielokrotnie przed i po ope- racji. Do 18 roku życia u każdego dziecka przeprowadzono systematyczne badania wagi ciała i wzrostu. Wyniki te oceniono w skali centylowej rozwoju dzieci polskich wg. N.Wolańskiego (13). Dzieci do 15 centyla przyjęto uznawać za atreptyczne, a do 30 centyla za hypotreptyczne. Ocenę zaawansowania opm oparto na V° skali wg IRSC, a stopień NR wg 4° skali wg Smelie. Za patognomiczne miano bakterii w moczu przyjęto 105 bakterii w 1 ml. Za wynik dobry przyjęto uważać brak wznowy opm i zwężenia nowoutworzonego ujścia, a wynik zły odwrotnie. Opm powstały po stronie przeciwnej do operowanej lub wodonercze powstałe po operacji zaliczono do powikłań. Okres kontrolny obejmował czas od 0,5 roku do 30 lat po operacji, średnio 13,3 lat.


Badania statystyczne oparto o test studenta i Ch-kwadrat z poprawką Yates’a, przyjmując za poziom istotności P<0,05.


WYNIKI


Wśród 508 skontrolowanych dzieci było 6(1,1%) reoperowanych po nieudanych opera- cjach w innych ośrodkach. Przed operacją 12 (2,4%) dzieci miało mocznicę, a 9 (1,8%) nad- ciśnienie tętnicze krwi. Po operacji odpowiednio 8 (1,6%) i 17 (3,3%). Niedokrwistość (po- niżej 12g%) stwierdzono u 109 (21,5%) dzieci, w kontroli u 11 (2,2%), cojest różnicą zna- miennąstatystycznie (p 0,05).


W ocenianej zbiorowości stwierdzono 34 (10,8%) dzieci ze zdwojeniem jedno lub obu- stronnym moczowodu. U 6 (1,2%) dzieci opm dotyczył jednej nerki. Odsetek złych wyników w obydwu tych grupach wynosił 3 (5%), co nie stanowi różnicy statystycznej w stosunku do reszty. Oceniając zależność wyników operacji od wieku i płci dzieci stwierdzono statystycznie znamiennie wyższą liczbę dzieci w drugiej grupie wiekowej i niższą w 5 (p 0,05). Pomiędzy 4-10 rokiem życia operowano 67,5% dzieci, w tym dziewczynki stanowiły 85,0%, a chłopcy 15,0%. Złe wyniki kształtowały się następująco: I grupa – 7,8%, II grupa – 4,2%, III grupa – 2,4%, IV grupa – 2,9% i V grupa 10%. Odsetek niepowodzeń wśród dziewczynek do chłopców ma się jak 4,7% do 2,9%. Statystyczne różnice występują jedynie pomiędzy grupa mi V a III i I a III (p = 0,0047), pozostałe grupy (p = 0,44). Z III° opm operowano 228 (42,9%), z IV° 231 (45,3%), a z V° – 59 (11,6%). Złe wyniki w odniesieniu do każdej z tych grup kształtowały się odpowiednio: 6 (2,7%), 11 (4,7%) i 5 (8,5%). Istotna statystycznie róż- nica dotyczy grupy z III° w stosunku do V° opm (p = 0,11).


Dla celów statystycznych porównywalne jest jedynie 5 spośród 10 stosowanych metod. Pozostałe reprezentowane sąprzez pojedyncze operacje. Uzyskano 95,7% dobrych wyników, od 100% w met. Foure do 93,2% w met. Politano-Laedbettera. Nawrót opm był przyczyną 19 (3,5%) niepowodzeń, a zwężenie ujścia 4 (0,8%) dzieci. W sumie niepowodzenie dotyczyło 25 ujmn. u 22 dzieci (4,3%).


Spośród 9 powikłań (1,8%) było 8 opm po stronie przeciwnej do operowanej. U 4 z nich opm ustąpił samoistnie średnio po roku. Dwoje wyleczono endoskopowo, a dwoje reopero- wano. Reoperacji wykonano łącznie 19 (3,7%). Pozostałe dzieci leczono zachowawczo.


W czasie operacji pierwszej usunięto 2 nerki, a u 5 wykonano segmentactomię (0,8% ujmn). Średnio po 8 latach usunięto dalszych 10 nerek i wykonano 10 wtórnych segmentactomii (2,3% ujmn). Przyczynątych operacj i była najczęściej NR 4° potwierdzona scyntygraficznie. Na po- operacyjnych urogramach stwierdzono 23 (4,5%) małych hypotroficznych nerek oraz 2 (0,4%) wodonerczy.


Przed operacją zmiany o charakterze NR stwierdzono u 143 ujmn. (16,9%). W kontroli było ich 153(18%). Nastąpił więc wzrost NR o ponad 1 %, pomimo usunięcia 27 ujmn (3,2%). Rzeczywisty przyrost NR sięga więc 4,0%. Zaawansowanie NR kształtowało się następująco: w 1° było 84 (9,9%) ujmn stwierdzając 7,1% złych wyników, w 2°było 36 (4,2%) przy 13% złych wyników, w 3° NR było 17 (2%) przy 17,0% złych wyników, zaś z 4° było 16(1,9%) ujmn z 18,7% złych wyników. W 686 ujmn nie stwierdzono zmian NR (83,8%) z odsetkiem złych wyników 0,73%, co w porównaniu do poprzednich grup stanowi różnicę znamienną statystycznie (p<0,001). Badania kontrolne potwierdziły zmniejszenie liczby NR 1° i 2° oraz 3° bez istotnych różnic statystycznych oraz nieistotny wzrost NR 4° z 13 do 16 ujmn.


Na programie dializ przewlekłych pozostaje 5 (1,1%) dzieci, a u 3 (0,6%) przeszczepiono nerkę. W grupie 104 dziewczynek, które uzyskały pełnoletność 54 (13,3%) urodziło zdrowe dzieci (w tym 17 więcej niż jedno). U 2 był poród niewczesny z martwym płodem. U 6 spo- śród nich (14,2%) stwierdzono w ciąży EPH gestozę. U 12 (21,4%) nastąpiło samoistne poro- nienie. Obie te liczby są wyższe od średnich krajowych. Przed operacją u 11 (2,2%) dzieci stwierdzono atrepsję, a u 69 (13,5%) hypotrepsję; w kontroli dzieci z atrepsjąnie było, a hypotrepsję stwierdzono u 6 (1,2%). Jest to różnica staty- stycznie znamienna (p 0,001). Na 80 dzieci z gorszym rozwojem somatycznym było 9(11,2%) złych wyników operacji, podczas gdy u pozostałych 428 było ich 13 (3%), co jest również różnicą istotną statystycznie (p = 0,003). Jałowy mocz spostrzegano przed operacjąu 141 (27,7%) dzieci, niepatognomiczne miano bakterii miało 62 (16,1%), a patognomiczne 285 (56,1%). W badaniach kontrolnych odpo- wiednio: 448 (88%), 47 (9,4%) i 13 (2,6%) dzieci. Złe wyniki operacyjne kształtowały się w tych grupach następująco: z jałowym moczem – 0,7%, z niepatognomicznym 4,8%, z patogno- micznym 6,3%, co daje różnicę istotną statystycznie (p = 0,032). 130 (25,6%) dzieci było przed operacją leczonych zachowawczo lub endoskopowo. W grupie tej nie stwierdzono złych wyników. W pozostałej grupie 378 dzieci były 22 złe wyniki (5,8%), co jest również staty- stycznie znamienne (p = 0,011).


Uzyskanie najlepszych wyników po operacjach Foure i Cohena upoważniło nas do podzie- lenia całej zbiorowości na dwie grupy przed i po wprowadzeniu tych operacji. Do roku 1982 było 247 dzieci, a od 1983 – 261 dzieci. W pierwszej grupie było 14 (5,7%), a w drugiej 8 (3%) złych wyników, co nie stanowi statystycznie istotnej różnicy.


DYSKUSJA


W ciągu 30 lat w operacyjnym leczeniu opm i jego diagnostyce zaszły duże zmiany, nato- miast wyniki poprawiły się miernie. Z 70% dobrych wyników w latach pięćdziesiątych do 85- 92% w sześćdziesiątych po wprowadzeniu technik związanych ze sposobem Politano-Lead- betterai do 93-98% w latach osiemdziesiątych po wprowadzeniu techniki Cohena. Wielu au- torów uzyskiwało jednak podobne wyniki znacznie wcześniej (1,6, 12).


W badanej przez nas zbiorowości statystycznie znamiennych różnic pomiędzy ostatnimi 15 a poprzednimi laty nie stwierdzono. Żaden z porównywalnych ze sobą sposobów operacji również nie wykazywał różnic statystycznych. Obserwacje nasze potwierdzająznane już za- leżności pomiędzy zaawansowaniem opm i NR oraz zakażenia dróg moczowych a odległymi wynikami operacji przeciwodpływowych (3,4,13,14).


Podnoszony często fakt gorszych wyników przy opm w zdwój onych moczowodach nie zna- lazł potwierdzenia w naszych obserwacjach. Jedyna nieistotna różnica wiąże się w częstszym rozwoju zaawansowanej NR w podwójnych uk-m, szczególnie górnym. Z tych powodów wy- konano 1% pierwotnych i 2,0% wtórnych segmentektomii, ale również 2% wtórnych nefrek- tomii i 4,5% małych nerek hypotroficznych w ponad połowie przypadków przypada na nerki z pojedynczym ujmn (10).


Statystycznie istotnie malało iyzyko niepowodzeń operacyjnych u dzieci leczonych uprze- dnio zachowawczo lub endoskopowo. Metody te przez szybkie wygaszenie zakażenia dróg moczowych zmniejszają jednak ryzyko narastania NR. W ostatnich latach jesteśmy przeciwni wykonywaniu operacji przeciwodpływowych u najmłodszych dzieci. O ile uzasadnione są wcześniejsze operacje u dzieci z moczowodami olbrzymimi, o tyle niepowikłany opm nie na- leży do pilnych operacji, a jego przyspieszenie może być dyktowane tylko dużą dynamiką zmian NR.


WNIOSKI


1.Odległe wyniki różnych technicznie sposobów operacji przeciwodpływowych u 508 dzieci pozwoliły uzyskać 95,7% dobrych wyników.


2.Czynnikami zwiększającymi ryzyko niepowodzeń operacyjnych są: wiek poniżej 3 lat i powyżej 14, znamienny bakteriomocz, wysoki stopień opm i NR oraz zły stan somatyczny dziecka.


3.Zmniejszająryzyko niepowodzeń operacyjnych: wiek operowanych pomiędzy 4-10 ro- kiem życia, niski stopień opm i NR, jałowy mocz, uprzednie leczenie zachowawcze lub endo- skopowe oraz dobry stan ogólny dziecka.


4.Płeć dziecka, metoda operacji, strona operowana, zdwojenie dróg wyprowadzających mocz czy jedna nerka nie mająistotnego statystycznie wpływu na wynik operacji.


5.Pomyślny wynik operacji przeciwodpływowej przyczynia się do zmniejszenia liczby dzieci z niewydolnościąnerek oraz zmniejsza, ale nie wyklucza ryzyka zaburzeń prokreacji u kobiet wyleczonych z opm. Nie zapobiega również miernemu wzrostowi ilościowemu i jakościowe- mu NR.

piśmiennictwo

  1. 1. Amar A.D., Singer R.: Vesicoureteral rcflux: a 10 year study of 280 patiens. J. Urol. 1973,
  2. 109, 994. ? 2. Beetz R., Schautte M., Wisseman H., Trager J., Riedmiller H., Manhardtt W..
  3. Schdfer O., Hohenfellner R.: Long term follow-up of children with surgical tratmend vesicorenal
  4. reflux. Postoperative incidence of urine tract infection, renal scars and artelial hypertension. J.Urol.
  5. 1989, 142, 366. ? 3. Ben-Ami T., Sini L., Hertz M, Boichis H:. Vesicoureteral reflux in boys.
  6. Reviewof 196 cases. Radiology 1989, 173, 181. ?4. De 'Jong T.P.: Diagnosis of the dysfunctional
  7. voiding complex in children: Eur. Urol. Today. 1993, 3, 1. ? 5. Fryczkowski Al. Paradysz A.,
  8. Krauze-Balwińska Z., Hyk J.\ Stopień ryzyka prokreacji u kobiet operowanych w dzieciństwie z
  9. powodu odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Urol. Pol. 1992, 45, 275. ? 6. Fryczkowski A/..
  10. Paradysz A., Krauze-Balwińska Z., Malec K.: Dynamika wzrostu nerki po operacjach przeciwod-
  11. pływowych u dzieci. Urol. Pol. 1988,41, 161. ?7. Kollermann A.W., Busch R., Klosierhalier H..
  12. Nierenschaden bei sterilen reflux. Zschr. Urol. 1977, 70, 405. ? 8. Kaplan W.E., Sasralloch P.,
  13. King L.R.: Reflux in complet duplication in children. J.Urol. 1978, 120, 220. ? 9. Khoury A.E.:
  14. High grade vesicoureteral reflux: Analysis of observational therapy. J.Urol. 1990, 144, 537. ? 10.
  15. Palken M.\ Surgical correction of vesicoureteral reflux in children: results with the use of a single
  16. standart techniąue. J.Urol. 1970, 104, 765. ? 1 1. Sillen W.S., Hyalmas K, Aili A/.. Bjure J.,
  17. Hanson E., Hensson S.: Pronaunced detrusor hypercontractibility in infants with gross bilateral
  18. reflux. J.Urol. 1991, 148, 598. ? 12. Stainhardt G.F.: Reflux nephropathy. J.Urol. 1985, 134, 855.
  19. - 13. Waloński N.\ Metody kontroli i normy rozwoju dzieci i młodzieży. P.Z.W.L. W-wa, 1975.