PRZYDATNOŚĆ DIAGNOSTYCZNA I TERAPEUTYCZNA TURP W RAKU STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/4.

Elektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP) jest obecnie najczęś­ciej wykonywaną operacją stercza, a liczba TURP stale wzrasta (1, 7). U chorych na raka stercza jest to również cenna metoda diagnostyczna pozwalająca na rozpoznanie nowotworu, ustalenie sposobu postępowania i kontrolę skuteczności leczenia zaawansowanego raka (2, 4, 8). W sta­dium C i D raka (wg Floeksa) jest to również zabieg leczniczy łagodzący lub znoszący całkowicie dolegliwości dysuryczne, a u chorych z zatrzy­maniem moczu umożliwia on prawidłową mikcją (1, 4, 5, 6).

Przeprowadziliśmy analizę roli TURP w rozpoznawaniu i leczeniu raka stercza w naszej grupie chorych.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1976?1988 leczyliśmy 195 chorych na raka stercza. U 128 z nich (65,6%) rozpoznanie ustalono badaniem histologicznym tkanek uzyskanych drogą TURP. Wykonano u nich łącznie 148 TURP, co sta­nowi 39,3% ogólnej liczby TURP wykonanych w tym czasie. U pozo­stałych 67 chorych na raka stercza rozpoznano badaniem histologicznym tkanek uzyskanych drogą adenomektomii przezpęcherzowej (u 45 cho­rych, tj. 23,1%, tzw. ?incidental carcinoma") lub biopsji przezkroczowej gruczołu (u 22 chorych, tj. 11,3%).

W grupie 128 chorych na raka stercza poddanych TURP średni wiek wynosił 72,1 lat (od 51 do 85 lat). Stosowano resektoskop Storza nr 27 Charr. Starano się usuwać gruczoł do torebki. Uzyskany materiał zawsze badano mikroskopowo. Zabieg trwał średnio 30 min (od 20 do 45 min), prowadzono go w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Przed operacją po­dawano 1000 ml 0,9% NaCl i. v. oraz antybiotyk (u chorych z jałowym posiewem moczu zinacef, tj. cejuroximp. sodium, 1,5 g i. v., w zakażeniu moczu antybiotyk według antybiogramu). Aby zapobiec zaburzeniom go­spodarki wodno-elektrolitowej w czasie TURP stosowano dożylnie wy­łącznie roztwory elektrolitów (0,9% NaCl, PWE) i furosemid. Podczas TURP nie przetaczano krwi. Po zabiegu prowadzono wymuszoną diu­rezę. Wcześnie uruchamiano chorych, większość z nich w 24 godziny po TURP.

WYNIKI

W grupie 128 chorych TURP wykonano z powodu klinicznego podej­rzenia raka u 112 (87,4%). U pozostałych 16 (12,6%) chorych podejrze­wano klinicznie gruczolak stercza i dopiero badaniem mikroskopowym resekowanych tkanek ustalono właściwe rozpoznanie. Zawsze określano stopień zaawansowania i złośliwości histologicznej raka w oparciu o wy­niki badania przedmiotowego, zwłaszcza badania stercza per rectum, RTG klatki piersiowej, scyntygrafii kości i badania histologicznego tka­nek stercza (11, 12). Wyniki tej oceny podano w tabeli I.

Tabela I. Stopień zaawansowania (T) i złośliwości histologicznej (G) raka stercza w grupie 128 operowanych metodą TURP

Aż u 112 (87,4%) chorych rak był zaawansowany (T3 lub T4, Mo lub M1), zaś u 116 (9O,6%) średnio lub źle zróżnicowany. TURP i wynik badania mikroskopowego istotnie wpływały na sposób dalszego leczenia. U 2 (1,5%) chorych na raka w stopniu T1 N0 M0 G: wykonano prostatektomię radykalną. 99 (77,3%) chorych na zaawansowa­nego raka poddano hormonoterapii. U 97 z nich (75,8% ogółu) stosowano małe dawki fostrolinu i parlodelu doustnie (11). U 2 chorych (1,5% ogółu) z obciążeniami krążeniowymi wykonano obustronną orchiektomię. 1 chorego (0,8%), u którego rak był zbudowany z komórek nabłonka przejściowego zakwalifikowano do chemioterapii układowej CMV (cis-platyna, metotreksat, winblastyna).

U 56 (43,9%) chorych z zatrzymaniem moczu uzyskano prawidłową mikcją, u 52 (40,5%) dolegliwości dysuryczne ustąpiły, a u dalszych 14

(10,9°/o znacznie zmniejszyły się. Pozostałych 6 (4,7%) chorych wypi­sano do domu z cewnikiem, który usunięto średnio w 6,0 tygodni po TURP. Cewnik usuwano z pęcherza średnio w 5,0 dni po operacji w tym u ostatnich 46 (35,9%) operowanych zwykle w 1. dniu, u pozostałych od 2. do 7. dnia. Czas pobytu chorego w szpitalu po TURP wynosił średnio 6,0 dni (od 3 do 29 dni). Dalsza obserwacja kliniczna trwała średnio 60,0 miesięcy (od 1 do 150 miesięcy).

Obserwowane przez nas powikłania podano w tabeli II.

Żaden z operowanych nie miał objawów zespołu poresekcyjnego. We wczesnym okresie pooperacyjnym zmarło 4 (3,l°/o) chorych, wszyscy z powodu powikłań ze strony układu krążenia.

WNIOSKI TURP jest obecnie najczęściej stosowaną metodą operacyjnego lecze­nia chorób stercza (1, 7). Wykonywana jest u chorych z zatrzymaniem moczu, dysurią i częstomoczem, zwłaszcza nocnym (1, 3, 4, 5, 6, 7, 13). U chorych na raka stercza TURP jest nie tylko zabiegiem poprawiają­cym warunki mikcji, ale i metodą diagnostyczną. Badaniem mikroskopo­wym resekowanych tkanek rozpoznaje się raka, określa jego stopień za­awansowania i złośliwości (2, 4, 5, 6, 8). Wpływa to istotnie na wybór sposobu leczenia. Większość ośrodków w świecie opiera diagnostykę raka stercza na biopsji gruczołu, zwłaszcza cienkoigłowej (PCI), zaś TURP wy­konuje się tylko u chorych z zatrzymaniem moczu i dysurią oraz gdy klinicznie podejrzewa się raka a wynik PCI jest negatywny (4, 6, 9). W Polsce PCI nie jest powszechna głównie z uwagi na brak sprzętu.

W zaawansowanym raku stercza TURP zmniejszając masę guza jest wstępem do dalszego leczenia (chemio-, radio- lub hormonoterapii ? 4, 11). W naszej grupie stosowaliśmy hormonoterapię u 77,3% chorych.

Rodzaj i liczba obserwowanych przez nas powikłań TURP nie odbie­gają od podawanych w piśmiennictwie (1, 3, 7, 13). Dzięki stosowaniu płynów elektrolitowych i. v. i diuretyków nie obserwowaliśmy ani razu objawów zespołu poresekcyjnego. Profilaktyczna antybioterapia okołoope­racyjna pozwoliła w ostatnich latach na zmniejszenie częstości zakażeń układu moczowego po zabiegu. Wczesne zgony po TURP spowodowane były ostrą niewydolnością krążenia, co jest zgodne z obserwacjami in­nych autorów (1, 10, 13). W czasie średnio 5-letniej obserwacji chorych na zaawansowanego raka u żadnego nie stwierdziliśmy gwałtownego po­stępu nowotworu po TURP. Potwierdza to opinię Levine'a i wsp. oraz Paulsona i Coxa, że TURP nie wpływa u tych chorych na rozsiew raka (6, 9).

U 95,3% operowanych uzyskaliśmy znaczną poprawę warunków mik­cji.

OMÓWIENIE

1.TURP jest cenną metodą diagnostyczną raka stercza istotnie wpły­ wającą na wybór sposobu leczenia.

2.U chorych w stadium C i D raka stercza TURP umożliwia pra­ widłową mikcję i jest wstępem do hormonoterapii.

3.TURP nie przyspiesza rozwoju zaawansowanego raka stercza.

1. 1. Bruskewitz R. C, Larsen E. H., Madsen P. O., Dorflinger T? 3-year follow-up
2. of urinary symptoms after transurethral resection of the prostate. J. Urol., 1986,
3. 136, 3, 613. ? 2. Ford T. F., Cameron K. M., Parkinson M.C, O'Donoghue E.P.N.:
4. Incidental carcinoma of the prostate: treatment selection by second-look TURP.
5. Brit. J. Urol., 1984, 56, 682. ? 3. Grabe M., Forsgren A., Hellsten S.: The effect of
6. short antibiotic course in transurethral prostatic resection, Scand. J. Urol., Ne­
7. phrol., 1984, 18, 37. ? 4. Leńko J,: Rak stercza. Urol. Pol., 1984, 37, 4, 245. ? 5.
8. Leńko J., Bugajski A., Augustyn M.: Dysuria i częstomocz u chorych na raka
9. stercza. Urol. Pol., 1986, 39, 4, 283. ? 6. Leuine E. S., Cisek V. J., Mulvihill M. N.,
10. Cohen E. L.: Role of transurethral resection in dissemination of cancer of prostate.
11. Urology, 1986, 28, 3, 179. ? 7. Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T.K., Pe­
12. ters P. C: Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complica­
13. tions. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients.
14. J. Urol., 1989, 141, 2, 243. ? 8. 0'Donoghue E. P. N., Pugh R. C. B.: Early diagnosis
15. of prostatic carcinoma: the role of transurethral resection. Brit. J. Urol. 1977, 49,
16. 705. ? 9. Paulson D. F., Cox E. B.: Does transurethral resection of the prostate
17. promote metastatic disease? J.Urol., 1987, 138, 1, 90. ? 10. Szkodny A.: Analiza
18. chorych zmarłych po przezcewkowej elektroresekcji stercza. Urol. Pol., 1984, 37, 3,
19. 201.
20. 11. Szymanowski J., Koźmińska E.: Odraczana i przerywana terapia hormonal­
21. na w raku gruczołu krokowego. Urol. Pol., 1988, 41, 4, 281. ? 12. Szymanowski J.,
22. Wasilewski A.: Wartość prognostyczna klinicznej oceny stopnia zaawansowania
23. gruczołu krokowego z uwzględnieniem stopnia złośliwości histopatologicznej. Pol.
24. Tyg. Lek., 1982, 37, 24?25, 709. ? 13. Wolverson R. L., Blacklock A. R. E., Geddes
25. J R., O'Hagan A.: Factors influencing post-operative hospital stay after trans­
26. urethral resection of the prostate gland. Brit. J. Urol., 1986, 58, 161.