SPRAWOZDANIE Z XIX KONGRESU TOWARZYSTWA UROLOGÓW NIEMIECKIEJ REPUBLIKI DEMOKRATYCZNEJ, ERFURT, 8?11. 11. 1988 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/3.

Obrady odbywały się w Centrum Kultury i Wypoczynku 9 i 10 listopada w Wyższej Szkole Pedagogicznej w Erfurcie. W Kongresie, oprócz urologów NRD, brało udział wielu urologów z Republiki Federalnej Niemiec, ze Związku Radziec­kiego, z Holandii, Węgier, Bułgarii, Szwajcarii. Z Polski przybyło 4 urologów: prof. Miękoś, prof. Kazoń, dr Niemirowicz i dr Kowalski.

Tematami obrad XIX Kongresu Urologów NRD były:

1.powierzchowny rak pęcherza moczowego,

2.traumatologia urologiczna,

3.diagnostyka obrazowa i tematy wolne.

Tematowi pierwszemu poświęcono 31 referatów i 3 plakaty. Zasadniczą sprawą, wyróżniającą temat Kongresu w Erfurcie, było omawianie zagadnień immunote­rapii. Wygłoszono 10 referatów omawiających immunoterapię powierzchownego raka pęcherza moczowego.

Jeśli przyjmiemy, że w leczeniu zabiegowym powierzchownych guzów pęche­rza moczowego nadal postępujemy jak dawniej, tzn. dokonujemy elektroresekcji przez cewkę, to jednak w ostatnich latach dokonał się duży krok naprzód w le­czeniu uzupełniającym, zabezpieczającym przed nawrotami. Obok wlewek dopę­cherzowych z adriblastyny, thiotepa, mitomycyny C stosuje się immunoprofilaktycz-ne wlewki szczepów prątka Kocha. Wiele ośrodków jest zdania, że wlewki BCG, aczkolwiek bezpośrednio wywołują częściej zapalenie pęcherza, niż wlewki cyto­statyków, to jednak ogólnie chorzy doskonale je znoszą i są znacznie tańsze niż kuracja każdym ze stosowanych cytostatyków. Podstawową sprawą jest odpo­wiednie przygotowanie szczepu do wlewek aby uchronić chorego przed niepożąda­nym uogólnieniem procesu gruźliczego, przed czym stanowczo przestrzegał Mebel. Był on też w czasie całej debaty nad profilaktyką BCG guzów pęcherza bodaj je­dynym zdecydowanym jej przeciwnikiem. W Holandii przygotowano specjalny szczep prątka Kocha do instylacji dopęcherzowych i tylko ten tam się stosuje.

Główni referenci immunoprofilaktyki BCG to Bruhl z Bonn i Debruyne z Nij-megen w Holandii. Oto w wolnym przekładzie ich wywód patomorfologiczny i im­munologiczny działania szczepionki BCG na komórki raka powierzchownego pę­cherza moczowego. Uważa się, że najpierw powstaje reakcja zapalna, uwalniająca reakcję immunologiczną z udziałem makrofagów, indukowanych przez tuberkuli-nowo-wrażliwe komórki T. Czynne makrofagi niszczą niespecyficzne komórki raka na miejscu. Utrzymująca się reakcja zapalna powoduje stały dowóz makrofagów do ogniska guza.

Poprzez działanie aktywnych prątkowo i stymulowanych poliklonalnie makro­fagów i limfocytów T ? mogą być indukowane komórki T, specyficznie niszczące guz ? są one w stanie rozpoznawać komórki nowotworu. Ponieważ nabłonkowy rak pęcherza jest wyraźnie immunogenny, reakcja antygen ? przeciwciało odgry­wa w tych zjawiskach zasadniczą rolę.

Są różne szczepy prątka gruźlicy i ostatecznie nie wyjaśniono, czy są one jednakowo skuteczne.

Szczep holenderski prątka wypróbowano na zwierzętach doświadczalnych i os­tatecznie uznano go za bezpieczny. Wywołuje on minimalną toksyczność miejscową i nie wywołuje żadnej toksyczności systemowej.

Porównano skuteczność profilaktyczną BCG i cytostatyków. BCG posiada po­dobną skuteczność profilaktyczną. Obserwuje się tyleż nawrotów co po adriblas-tynie i mitomycynie C z tym, że szczepionka BCG jest znacznie tańsza. Oczy­wiście przed stosowaniem BCG trzeba wykonać próbą skórną Mantoux i nie na­leży stosować wlewek BCG u chorych z czynną gruźlicą. Wlewki adriblastyny stosuje wielu autorów i raczej na ten temat były doniesienia z krajów Europy Wschodniej.

Są różne schematy leczenia. Jedni stosują wlewki w 4 tygodniu po elektro­resekcji przezcewkowej, inni już w pierwszym tygodniu. Wszyscy są zgodni, że po resekcji nawrotu trzeba kurację powtórzyć. Prócz adriblastyny jest w użyciu, może nieco więcej skuteczna, mitomycyna C, rzadko thiotepa.

Duży nacisk położono w kilku wystąpieniach na dokładność i precyzję w roz­poznawaniu powierzchownego raka pęcherza moczowego. W grę wchodzą tu mało nam znane badania takie, jak immunohistocherniczne analizy komórek raka, ozna­czanie kwasu N-acetylneuraminowego w surowicy krwi, badania cytofotometryczne oraz współzależność między brakiem antygenów grup krwi (AB) i częstością wy­stępowania nawrotów raków pęcherza.

Szeroko omawiano też wartość badań cytologicznych osadu moczu. Przypo­mniano, że badania te powinny być pierwszym, przesiewowym badaniem, po któ­rym idzie sonografia i cystoskopia.

Zgodność badań cytologicznych i histopatologicznych wzrasta wraz z wyszko­leniem badającego. Chociaż zgodność wyników badań cytologicznych z histopato­logią w raku powierzchownym dochodzi najwyżej do 70,0% w raku naciekającym do 90,0°/o to jednak zestawienie sonografii z cytologią pozwala na wczesne rozpo­znawanie raka, nawet powierzchownego pęcherza moczowego.

Kazoń przedstawił plakat o uzupełniającym, profilaktycznym leczeniu adri­blastyną powierzchownych guzów pęcherza zwracając szczególnie uwagę na zna­czenie ultrasonografii i cytologicznego badania osadu moczu. Niemirowicz, Lesie­wicz, Miękoś i Kowalski przedstawili swe doświadczenia w stosowaniu dopęche­rzowych wlewek adriblastyny i thiotepa.

Na zakończenie warte jest podkreślenia ogólnie przyjęte stanowisko badania endoskopowego. Należy je zawsze połączyć z mappingiem, sonografią i badaniem dwuręcznym. Zaleca się wykonywanie uzupełniającej, doszczętnej elektroresekcji w 10 dni po pierwszej. Umożliwia to usunięcie niezauważonych tkanek żywego jeszcze guza. O wycięciu pęcherza w powierzchownym raku, czy o resekcji jego częściowej mówiono niewiele. Stosunkowo rzadko prowadzi się radioterapię i sy­stemową chemioterapię.

Kilka uwag o sesji plakatowej. Tylko 25 plakatów na różne tematy stanowiło margines obrad Kongresu. Sesji plakatowej raczej nie było, a tylko ?obejrzenie" wszystkich plakatów z prezentacją przez autorów.

Tematem drugiego dnia Kongresu były urazy narządów moczowo-płciowych. Tym ważnym zagadnieniom poświęcono dwie sesje przed i po południu. Sesji przedpołudniowej przewodniczył prof. Battkae z Erfurtu, prezes Towarzystwa Uro­logów NRD.

Przedstawiono ogółem 16 referatów, w tym 4 przez gości zagranicznych. Re­ferat programowy wygłosił prof. Sigel z Erlangen. Omówił on szczegółowo ge­nezę, morfologie i leczenie tępych urazów narządów moczowo-płciowych. Wszyscy autorzy podkreślali, że tępe urazy układu narządów moczowych, szczególnie czę­sto towarzyszą obrażeniom wielonarządowych. Zwracano uwagę na właściwy spo-sób ustalania rozpoznawania u chorego z urazem wielonarządowym. Podkreślano, że wszelkie metody diagnostyczne należy prowadzić równolegle do leczenia obja­wowego, szczególnie wtedy, gdy chorego przywieziono do szpitala w stanie wstrząsu.

Uwypuklono przydatność badania USG jako wstępnego, badania ?przesiewo­wego", umożliwiającego nadanie kierunku dalszych badań diagnostycznych (Koss-ler i wsp.). Badanie to, jak wiadomo, można wykonać niezależnie od stanu ogól­nego chorego. W ośrodkach, które nie dysponują TK szczególnie korzystne w usta­leniu właściwego rozpoznania mogą być poza USG, badania naczyniowe i izoto­powe (Wehnert, Kasler, Albrecht). Wielu autorów zwracało uwagę i podkreślało w dyskusji, że pojawienie się krwinkomoczu nie świadczy o stopniu ciężkości ura­zu. Dlatego też u chorego, po urazie i wystąpieniu krwinkomoczu, należy poza ba­daniami laboratoryjnymi wykonać bezwzględnie badanie USG i urografię. Na podstawie przedstawionych referatów wykazano, że 8,0?10,0% chorych z mnogi­mi urazami występują tępe urazy nerek o różnym nasileniu. Podkreślono też stały wzrost liczby tępych urazów nerek spowodowanych wypadkami komunikacyjnymi i kontuzjami sportowymi. Mężczyźni stanowili około 70,0% wszystkich chorych le­czonych z powodu urazów narządów moczowo-płciowych. Wśród chorych z tępymi urazami nerek dochodzi u 87,0% do stłuczenia nerki, uszkodzenia miąższu nerki występują u 11,0%, a rozkawałkowanie u 1,0% leczonych. Również oderwanie nerki od szypuły naczyniowej spotyka się u 1,0% chorych. Jak wynika z przed­stawionej statystyki większość chorych z tępymi urazami nerek wymaga postę­powania zachowawczego (Albrecht, Gremske, Kessler, Hallmann).

W sesji popołudniowej której przewodniczył prof. Wehner z Drezna, oma­wiano urazy cewki powstałe wskutek złamań kości miednicy oraz urazy ze­wnętrznych narządów moczowo-płciowych. Pierwszemu tematowi poświęcono 9 re­feratów. Między innymi Drawz z Rostocku przedstawił swoje 30-letnie doświadcze­nia w leczeniu urazów cewki tylnej spowodowanych złamaniami kości miednicy. W jego materiale u 733 chorych ze złamaniami kości miednicy stwierdzono u 34 różnego stopnia uszkodzenia cewki tylnej, w tym u 24 chorych doszło do całkowitego jej przerwania. Swoje doświadczenia w leczeniu uszkodzeń cewki tylnej przedsta­wili ponadto Alpotch, Fritz, Kuchn, Serniak i Czioczioszwili. Autorzy podkreślili w referatach jak i w dyskusji wagę wczesnego rozpoznawania uszkodzenia cewki u chorego z urazem miednicy. Uwypuklono znaczenie cystografii urograficznej i zstępującej w ustaleniu rozpoznania. Jednocześnie wszyscy autorzy potępiali ?próbę wprowadzenia cewnika" u chorego z urazem cewki jako metodę diagno­styczną. Większość autorów w referatach oraz w dyskusji stwierdziła, że najlepsze efekty w leczeniu urazów cewki tylnej w razie jej przerwania, uzyskuje się przez chirurgiczną rekonstrukcję w ciągu pierwszych 12 godzin od wypadku. Opie­rano się na doświadczeniach własnych i pracach profesorów Michalowskiego i Zie­lińskiego. Oczywiście możliwe są również inne sposoby postępowania (Pansadro i wsp.):

4.cystostomia i chirurgiczna rekonstrukcja po 3 miesiącach,

5.cystostomia z drenażem krocza, a po trzech tygodniach rekonstrukcja cew­ ki,

Autorzy referatów i uczestnicy dyskusji byli za następującym sposobem po­stępowania:

1.w ciągu pierwszych 12 godzin od urazu chirurgiczna rekonstrukcja cewki,

2.dokładny drenaż zacieku moczowego,

3.odprowadzenie moczu przez cystostomię,

4.rekonstrukcja przerwanej cewki przez szew półokrężny.

Autorzy stosują w zwężeniach pourazowych różnorodne metody leczenia. Naj­częściej jest to wewnętrzna uretrotomia pod kontrolą wzroku. Serniak i Czio­czioszwili uzyskali najlepsze wyniki odległe, wykonując operacje Sołowowa lub też operując według techniki opisanej przez Rusakowa. Wehnert i wsp. zwrócili uwagę na fakt, że u 46,0% mężczyzn z uszkodzenia­mi cewki tylnej po złamaniu miednicy występują zaburzenia wzwodu. Genezą tych dolegliwości było uszkodzenie tętnicy sromowej wewnętrznej lub i uszkodzenie unerwienia ciał jamistych pochodzącego od nerwów sromowych. Możliwość lecze­nia tych dolegliwości widzi autor w arterializacji głębokiej żyły grzbietowej prą­cia lub przy tak zwanym zwiększonym odpływie żylnym po podwiązaniu tej żvły. Poleca też wstrzyknięcie papaweryny do ciał jamistych lub wszczepienie protez prącia.

Problemy związane ze zranieniami prącia, moszny i jąder przedstawili w swo­ich referatach Schuler i Zepnick, Zwrócono uwagę na szczególną przydatność ba­dania USG w rozpoznawaniu urazów jąder.

W trzecim dniu Zjazdu odbyły się dwie sesje. Obie poświęcono tematom wolnym. Większość referatów dotyczyła wartości nowoczesnych metod wprowadzo­nych i stosowanych w urologii. Przedstawiono między innymi problemy diagno­styki małych guzów nerek (Hoffman). Autor uważa, że w małych guzach złośli­wych nerki, leżących obwodowo, radykalna nefrektomia przezotrzewnowa nie jest konieczna. Wiele referatów poświęcono diagnostyce chorób narządów moczowych przy pomocy USG i TK. Fachlenkamp przedstawił między innymi metody diagno­styczne stosowane we wnętrostwie brzusznym: (USG, TK, MTR, laparoskopia).

W sesji popołudniowej po raz pierwszy w NRD doc. Brien z Kliniki Urologii Charite z Berlina przedstawił wyniki leczenia kamicy przy pomocy ESWL apa­ratem Lithostar firmy Siemens. Od maja 1987 r. leczono 847 chorych. Stanowili oni 65,0% ogółu leczonych w tym czasie chorych z powodu kamicy. Około 15,0% chorych wymagało po zabiegach ESWL wytworzenia przetoki przezskórnej lub ureterorenoskopii i usunięcia tą drogą drobnych złogów z moczowodów. XIX Kongres Urologów NRD był wzorowo zorganizowany. Gospodarze przygotowali poza programem naukowym, również bardzo ciekawy program towarzy­ski i kulturalny. Wiele wrażeń uczestnikom Kongresu i osobom towarzyszącym dostarczyło zwiedzanie Erfurtu oraz wycieczka do Waimaru.