SZCZELNY, KRĘTNICZO-KĄTNICZY PĘCHERZ MOCZOWY INDIANA POUCH JAKO ODPROWADZENIE MOCZU PO CYSTEKTOMII RADYKALNEJ Z POWODU RAKA PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/3.

Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu wg powszechnie panującej opinii powinno posiadać możliwie jak najwięcej cech normalnego pęche­rza moczowego czyli chronić górne drogi moczowe przed wstecznym odpływem moczu, być zbiornikiem o niskim ciśnieniu, ale o dość dużej pojemności i pozwalać choremu na łatwe opróżnianie go z moczu. Si­mon, ponad 130 lat temu wszczepił jako pierwszy moczowody do esicy u chorego z wynicowaniem pęcherza. Coffey, Fogy, Gersuny jeszcze w ubiegłym stuleciu wykonywali pionierskie operacje mające na celu umoż­liwienie choremu po cystektomii wygodnej kontroli nad oddawaniem moczu (3). W 1950 r. Gilchrist wytworzył szczelny, krętniczo-kątniczy oę-cherz moczowy, którego mechanizm utrzymujący mocz tworzyła zastaw­ka kretniczo-kątnicza, zaś podśluzówkowe wszczepienie moczowodów za­pobiegało wstecznemu odpływowi moczu (4, 9). Ze względu na koniecz­ność okresowego cewnikowania metoda Gilchrista pozostawała przez dłu­gi czas (1950?1970 r.) w cieniu operacji opracowanej przez Brickera (l). W ostatnich latach szybko wzrasta popularność operacji wvtwor7.enia szczelnych pęcherzy jelitowych, jak np. operacji Kocka, przedstawionej w 1984 r. przez Mazurka na łamach Urologii Polskiej (6).

Przedstawiamy przykład operacji wytworzenia szczelnego pęcherza jelitowego z użyciem kątnicy wraz z 20,0 cm odcinkiem wstępnicy i 15 cm długości końcowego odcinka jelita cienkiego, opracowanej przez R. G. Rowlavda z Uniwersytetu w Indianapolis, USA. Zalety tego rodzaju pęcherza jelitowego są następujące: tunelowe, antvrefluksowe wszczenie-nie moczowodów, wzmocnienie mechanizmu utrzymującego mocz zastaw­ki krętniczo-kątniczej przez sfałdowanie końcowego odcinka jelita cien-kiego, wyeliminowanie skurczów użytego do wytworzenia pęcherza jelita poprzez rozcięcie podłużne jego ściany, a także to, że nie trze­ba stosować trudno dostępnych w Polsce zbiorników na mocz.

OPIS PRZYPADKU

Chory J. M., lat 62, (nr hist. choroby 10910/88), został przyjęty do szpitala 15. 08. 88 r. celem wykonania cystektomii radykalnej z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego w stopniu zaawansowania T3a No Mo. Badanie histopatolo­giczne (nr 297447-50) usuniętego drogą elektroresekcji przezcewkowej guza pęche­rza: Carcinoma transitionale II/III° w/g WHO. Nowotwór głęboko naciekał mięś­niówkę ściany pęcherza moczowego (dr L. Matuszkiewicz). Chory otrzymał dwa kursy chemioterapii systemowej MVC (metotreksat, vinblastyna, cisplatyna). W dwa tygodnie po zakończeniu chemioterapii chorego operowano wycinając radykalnie pęcherz moczowy wraz z gruczołem krokowym i pęcherzykami nasiennymi w po­łączeniu z regionalną limfadenektomią. Dla odprowadzenia moczu wytworzono szczel­ny pęcherz jelitowy. Jako materiału użyto kątnicy z 20,0 cm odcinkiem wstępnicy wraz z 15,0 cm końcowym odcinkiem jelita krętego jak to przedstawiono na ryc. 1. Pęcherz jelitowy wytworzono sposobem Heinecke-Mikulicza przecinając wstępnicę pomiędzy taśmami, wzdłuż przeciwległego do krezki brzegu na odcinku 2/3 jej długości (ryc. 1). Odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego zespalając jelito cienkie z okrężnicą koniec do końca po dopasowaniu przekrojów.

Mechanizm utrzymujący mocz wytworzono przez sfałdowanie końcowego od­cinka jelita cienkiego na cewniku nr 12 Charr. Pierwsza warstwa szwów to ciągły szew Lemberta (wkłucia co 8?10 mm), prowadzony od kątnicy do końca odcinka jelita cienkiego. Następnie zmieniono cewnik na nr 20 Charr, i założono drugą warstwę szwów (ryc. 2).

Następnie wszczepiono do pęcherza oba moczowody wzdłuż taśm tak, jak to przed­stawiono na rycinie 3.

W trakcie wszczepiania moczowodów wprowadzono do nich cewniki, i pozo­stawiono na 10 dni. Sfałdowany odcinek jelita cienkiego wszczepiono w skórę brzucha na prawo i nieco poniżej pępka. W 3 tyg. po operacji wykonano kon­trolną konduitografię, która wykazała brak odpływu wstecznego moczu. Kształt, wielkość i szczelność wytworzonego pęcherza były prawidłowe. Chory szybko na­uczył się sprawnego cewnikowania przez przetokę moczową 4?5 razy na dobę. Nie stwierdzano gubienia moczu tak w dzień, jak i w nocy. Cztery miesiące po operacji stan chorego, jak i utrzymywanie moczu są bardzo dobre.

1. 1. Bricker E.: Bladder substitution after pelvis evisceration. Surg. Clins. N. Amer., 1950, 30, 1511. ? 2. Camey M., Le Duc A.: L'enterocystoplastie avec cysto-prostatectomie totale pour cancer de la vessie. Annls. Urol., 1979, 13, 114. ? 3. Coffey R.: Physiologic implantation of the severed ureter or common bile-duct into the intestine. J. Am. med. Ass,, 1988, 56, 397. ? 4. Gilchrist R.: Construction of a substitute blader and urethra. Surgery. Gynec. Obst., 1950, 90, 752. ? 5. Kock N., Nilson A.: Urinary diversion via a continent ileal reservoir, clinical re­sults in 12 patients. J. Urol., 1982, 128, 469. ? 6. Mazurek L., Salska Z.: Ponad­pęcherzowe odprowadzenie moczu za pośrednictwem szczelnego pęcherza jelito­wego. Urol. Pol., 1984, 37, 2, 111. ? 7. Rowland R., Mitchell M., Bihrle R.: The cecoileal continent urinary reservoir. Wld J. Urol., 1985, 3, 185. ? 8. Rowland R., Mitchell M.: Indiana continent urinary reservoir. J. Urol., 1987, 137, 1136. ? 9. Sullivan H., Gilchrist R.: Ileocecal substitute bladder, long-term followup. J. Urol., 1973, 109, 43.