HEMINEFREKTOMIA Z OTWARCIEM UKŁADU KIELICHOWO-MIEDNICZKOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/1.

Całkowite zdwojenie moczowodu jest jedną z najczęstszych wad wro­dzonych układu narządów moczowych, wykrywaną u 2,0?4,0% dzieci, leczonych w różnych ośrodkach pediatrycznych (3, 6). Leczenie opera­cyjne stosuje się jedynie u tych chorych, u których stwierdza się towa­rzyszące patologie: odpływ wsteczny, ureterocele lub moczenie moczowo­dowe. U dzieci z wadą podwójnego moczowodu, u których doszło do zu­pełnego zniszczenia jednego z segmentów nerki, istnieje konieczność wy­cięcia tego segmentu. Wskazaniem do heminefrektomii jest również dys­plazja jednego z segmentów (10).

Z własnych obserwacji klinicznych oraz nielicznych doniesień z piś­miennictwa wynika, że heminefrektomią, wykonywana jednym z trady­cyjnych sposobów, stwarza możliwości powikłań (2, 4). Dla ich uniknię­cia stosuje się w naszej Klinice metodę heminefrektomii z otwarciem układu kielichowo-miedniczkowego (12).

MATERIAŁ I METODA

Heminefrektomię wykonuje się znacznie częściej z powodu zmian w obrębie górnego segmentu nerki, do których dochodzi w następstwie ek-topii ujścia moczowodu lub dysplazji tego segmentu (1). Operacja usu­nięcia górnego segmentu nerki stosowana w Klinice przebiega następu­jąco. Odsłania się górny segment nerki, wypreparowuje jego miedniczkę oraz szypułę naczyniową. Jeżeli istnieje osobne naczynie zaopatrujące górny segment można je zacisnąć, co umożliwia określenie zakresu nie­dokrwienia górnej części nerki. Nad górnym biegunem nerki nacina się torebkę włóknistą i odpreparowuje się ją od miąższu. Otwiera się mied­niczkę nerki górnej i przez wytworzony otwór wprowadza się zakrzy­wione kleszczyki do górnego kielicha nerki, po rozchyleniu ich rozcina się nerkę: najpierw górny kielich, następnie pod kontrolą wzroku roz­cina się cały górny układ kielichowo-miedniczkowy, rozchylając obie części górnego segmentu nerki na boki (ryc. 1).

W celu hemostazy, kiedy nie zapewniono jej przez uprzednie podwią­zanie tętnicy nerkowej, biegnącej do górnego segmentu podwójnej nerki, zakłada się trójkątne kleszczyki Duvala na rozłożone płaty rozciętej ner­ki (ryc. 2).

Następnie zakłada się na miąższ nerkowy pozostawionego segmentu nerki szwy hemostatyczne. Po założeniu tych szwów odcina się obie części górnego segmentu, prowadząc cięcie poniżej sklepienia dolnego kie­licha, powyżej zaś założonych szwów (ryc. 3).

Rzadziej istnieje potrzeba wycięcia segmentu dolnego zmienionego w następstwie odpływu wstecznego. Wykonując heminefrektomię dolną sto­sowaliśmy podobną technikę operacyjną nad torebką.

W latach 1976?1985 wykonano 40 heminefrektomii przedstawionym sposobem. Rodzaj i przyczyny heminefrektomii przedstawia tabela I.

U dzieci, u których wykonano heminefrektomię górną, wycinano mo­czowód w granicach dostępnych w polu operacyjnym. Dolny segment usuwano zawsze z drenującym go moczowodem.

WYNIKI

U żadnego dziecka nie obserwowano dużego krwawienia śród- i poope­racyjnego ani przetoki moczowej. Badania kontrolne, które przeprowa­dzono od 6 miesięcy do 3 lat, obejmowały urografię, cystografię mikcyj­ną, czasem cystoskopię, a w ostatnich latach również USG. Do badań tych zgłosiło się 32 dzieci. U wszystkich tych dzieci stwierdzono pra­widłową czynność wydzielniczą pozostawionego segmentu, u żadnego nie wykazano odpływu wstecznego. U trojga dzieci po heminefrektomi gór­nej z powodu ureterocele zaszła konieczność wtórnego usunięcia torbieli ujścia moczowodu.

DYSKUSJA

Heminefrektomię należy wykonywać tak, aby zmieniony segment nerki usunąć w całości, unikając jednocześnie niebezpieczeństwa uszko­dzenia naczyń i układu kielichowo-miedniczkowego pozostawionego seg­mentu (5, 8, 9). Segment nerki podwójnej można usunąć, prowadząc cię­cie na domniemanej granicy między segmentami i zaopatrując przekrój nerki szwami hemostatycznymi. Jeżeli obydwa segmenty zaopatrują od­dzielne odgałęzienia tętnicy i żyły nerkowej, można wstępnie podwiązać i przeciąć gałęzie, zaopatrujące usuwany segment. Innym sposobem, któ­ry można zastosować wówczas, gdy tętnica nerkowa rozgałęzia się w ob­rębie miąższu nerkowego, jest przecięcie wargi nerki dla uwidocznienia miejsca rozgałęzienia naczyń, biegnących do usuwanego segmentu, pod­wiązanie ich i następnie wycięcie segmentu. Istnieje również możliwość podkłucia nerki na granicy segmentów i wycięcie zmienionego segmentu (metoda Williamsa ? 11).

Po odsłonięciu podwójnej nerki można na ogół uwidocznić granice między segmentami. Jest to jednak kryterium niewystarczające i moż­liwe jest pozostawienie fragmentu usuwanego segmentu, brodawki ner­kowej lub nawet kielicha. Stwarza to warunki do powstania przetoki moczowej i prowadzi najczęściej do następnej operacji. Niedokładna oce­na granicy pomiędzy segmentami może być przyczyną uszkodzenia pozo­stawionego segmentu.

Wykonywana przez nas heminefrektomia jest zainspirowana sposobem resekcji dolnego bieguna nerki pojedynczej, opisanej przez Krzeskiego (7) i skutecznie zapobiega wymienionym powikłaniom.

1. 1. Borówka A., Krzeski Tj., Witeska A.: Moczenie moczowodowe mimowolne.
2. Wiad. Lek., 1982, 35, 3. ? 2. Borówka A., Krzeski T., Witeska A.: Operacyjne le­
3. czenie odpływu wstecznego towarzyszącego wadzie podwójnego moczowodu. Urol.
4. Pol., 1984, 37, 1, 17. ? 3. Campbell M.F.: Urology. W. B. Saunders. Philadelphia,
5. 1979, 1361. ? 4. Hampel J.: Porównanie wyników operacji wyciągnięcia bieguna nerki
6. metodą poprzeczną z metodą klinową. Praca doktorska. Katowice, 1977. ? 5. Ham­
7. pel J., Szwedkowski B.: Poprzeczne wycięcie bieguna nerki. Urol. Pol., 1980, 33, 3,
8. 227. ? 6. Krzeska I., Trzebnicka A,: Znaczenie kliniczne nerki podwójnej u dzieci.
9. Ped. Pol., 1969, 441, 1379. ? 7. Krzeski T.: Nowa metoda częściowego wycięcia nerki
10. w leczeniu kamicy nerkowej. Publikacje i prace naukowe Oddziału Urologicznego
11. Szpitala Wojewódzkiego w Warszawie 1963 ? 68, 104. ? 8. Michałowski E., Model­
12. ski W.: Częściowe wycięcie nerki. Pol. Przeg. Chir., 1960, 32, 543. ? 9. Rajewski J.:
13. Częściowa resekcja nerki zmodyfikowaną metodą D. F. Williamsa. Praca doktorska.
14. Warszawa, 1973. ? 10. Tukamura T.: Renal displasia. Jap. J. Urol., 1977, 68, 168
15. 11. Williams D.F., Schapiro A.E., Arconti J.S., Goodwin W.E.: A new tech­
16. niąue of partial nephrectomy. J. Urol., 1967, 97, 955. ? 12. Witeska A.: Nowe spo­
17. soby operacyjnego leczenia następstw całkowitego zdwojenia moczowodu u dzieci.
18. Praca habilitacyjna. Warszawa, 1983.