DYNAMIKA WZROSTU NEREK PO OPERACJACH PRZECIWODPŁYWOWYCH U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

Pośród wzrastającej z każdym rokiem liczby osób leczonych z powo­du opm, stwierdza się w 8,0?15,0% współistnienie małej pozapalne] atroficznej nerki t. z. nerki hypotroficznej (1, 3, 13).

Poza wrodzonymi zaburzeniami rozwojowymi istotny wpływ na po­wstanie NH mają zakażenia dróg moczowych oraz zmiany hemodyna­miczne związane z opm. Dyskutowaną nadal rolę przypisuje się czynni­kom immunologicznym szczególnie w opm z jałowym moczem (2, 5, 14).

Znajomość perspektyw rozwojowych NH pozwala na wdrożenie u tych dzieci postępowania adekwatnego do stopnia zaawansowania NH t. z. wy­cięcie nerki czy operacja przeciwodpływowa (8, 9, 12).

MATERIAŁ I METODYKA

W latach 1971?1986 operowano w naszej klinice 325 dzieci z opm w liczbie tej stwierdzono 59 (18,2%) z NH. Wśród tych dzieci u 37 (63,0%) wykonano operację przeciwodpływową.

Kontrole pooperacyjne przeprowadzono u wszystkich dzieci w czasie 1?15 lat po operacji (średnio 8 lat). U każdego z dzieci tak przed jak i po operacji wykonano co najmniej raz urografię, cystografię oraz podstawo­we badania laboratoryjne krwi i moczu z posiewem włącznie.

Stopień zaawansowania zmian zapalnych i bliznowatych w nerkach oceniano ze zdjęć urograficznych na podstawie IV° skali wg Smelie. Sto­pień opm odczytywano z cystografii w V° skali wg International Re-flux Study Committae (10).

U 12 dzieci (32,0%) operacje były obustronne, u 14 (38,0%) lewo­stronne a u 11 (30,0%) prawostronne. U 30 (81,0%) dzieci operacje prze­ciwodpływowe wykonano sposobem Politano-Leadbetter, u 5 (13,0%) sposobem Cohena, a u 2 sposobem Gregoir-Licha.

Za NH przyjęto uważać nerkę o długości co najmniej 2 cm poniżej długości należnej do wieku. Drugą miarą wielkości był wskaźnik nerko­wy (WN), wyraża on wartość ilorazu długości nerki przez długość kręgu L2 wraz z tarczą międzykręgową (1, 5). Za NH uważaliśmy te z nich, których długość nie przekroczyła podwójnej wartości WN.

Rzeczywisty przyrost długości otrzymano w obydwu nerkach przez pomiar długości przed i po operacji (błąd pomiaru 0,2 cm). W drugiej kolejności porównywano je z normami wielkości należnej wiekowo dla każdego z dzieci, wg normogramu Hodsona (4).

WYNIKI

Wśród badanych dzieci było 30 (81,0%) dziewczynek i 7 (19,0%) chłopców, co nie odbiega odsetkowo od spostrzeganego w niepowikłanym opm.

Wiek operowanych wynosił od 1 do 13 lat, średnio 7 lat. U 33 (88,0%) operowanych dzieci obserwowano wzrost NH a u 4 (12,0%) nerka prak­tycznie nie urosła (było to 6 nerek u 4 chorych). W stosunku do długości należnej do wieku były one mniejsze niż przed operacją. Długość NH wynosiła przed operacją od 44,0% do 73,0% należnej do wieku (śred­nio 53,0%).

W badaniach kontrolnych u 7 (13,0%) chorych długość NH mieściła się już w granicach wielkości należnej do wieku, a u dalszych 13 (30,0%) o 1 cm poniżej normy. U pozostałych 19 (52,0%) chorych długość ta sta­ nowiła od 31,0% do 69,0%, średnio 61,0% należnej.

W odróżnieniu od NH przyrost długości drugiej nerki miał charakter wyrównawczy. U 29 (78,0%) chorych długość tych nerek przekroczyła górną granicę normy, a u 10 (27,0%) z nich przyrost ten przekroczył 20,0% w stosunku do normy. W urografii wszystkie niehypotroficzne ner­ki były czynne, ale u 15 (40,5%) widoczne były cechy pozapalnych zmian nie przekraczających II° NR.

Wzrost długości NH był średnio o 1,5 cm niższy od nerki drugiej (ryc. 1). Jeżeli jednak rzeczywisty przyrost długości rozpatrywać jako odsetek długości wyjściowej obydwu nerek, to przeciętne różnice nie są tak duże i nie przekraczają 22,0% na korzyść zdrowej nerki. Innymi słowy obydwie nerki wzrastają o podobną wartość procentową w stosunku do dłu­gości wyjściowej, która rzutuje na wielkość przyrostu. Zwrócono również uwagę na to, że im mniejszy przyrost długości NH, tym większy wy­równawczy zdrowej nerki. Zależność ta nie ma jednak charakteru Unij­nego.

U 37 dzieci stwierdzono opm do 49 nerek w tym w 1 był to opm II° w 25 III°, w 17 IV°, a w 6 nerkach V°. Zaawansowanie Nr nie zawsze idzie w parze ze stopniem opm, ogólnie jednak na 12 zaawanso­wanych postaci NR 10 spostrzegano w opm IV° i V°. Spośród 12 dzieci z obustronnym opm przed operacją u 1 NH była obustronna, po ope­racji obustronną NH obserwowaliśmy u 2 dzieci. Dzieci te zmarły z po­wodu niewydolności nerek po 7 i 8 latach od operacji. Przyrost długości w obydwu NH u tych dzieci był śladowy i różnił się minimalnie, dlatego dla uproszczenia rozpatrywano je jako jedną wartość, podając średnią przyrostu obydwu. Zaawansowanie opm u 12 dzieci z obustronnym opm było wyższe po stronie NH i wynosiło średnio 4,2°, podczas gdy w dru­giej zdrowej nerce średnio 3,4°.

Kontrola cystograficzna wykazała u 1 chorego wznowę opm, a u 2 zwężenie nowowytworzonego ujścia.

Rozpatrując zależność pomiędzy stopniem zaawansowania NH, a wie­kiem operowanych dzieci stwierdza się wyraźnie większą liczbę chorych z III0 i IV° NR w dwu najmłodszych grupach wiekowych t. z. do 7 roku życia. Zabieg operacyjny spowodował minimalny przyrost liczby dzieci z I° i II° NR (z 73,0% do 76,0%). Operacja nie miała również wpływu na liczbę dzieci z zaawansowana formą NR (z 10 do 9). Jedyna dostrze­galna zmiana widoczna jest w NR III°, gdzie liczba dzieci zmalała, przede wszystkim kosztem wzrostu IV0 NR (tabela I).

Operacja miała korzystny wpływ na czynność wydzielniczą w zaawan­sowanych postaciach NR, gdyż na 9 chorych z III° i IV° nie stwierdzono po operacji ani jednej nerki urograficznie nieczynnej, podczas gdy przed operacją było ich 4.

Stwierdzono wyraźna zależność wielkości przyrostu długości NH od stopnia zaawansowania NR i tak w nerkach z I° przyrost wynosił prze­ciętnie 2,8 cm, w II° 1,7 cm, w III° 0,6 cm, w IV° 0,3. Przyrost długości zdrowej nerki był w przeciwnym kierunku t.z. w I° NR w NH wynosił on 3,1 cm, w II0 3,4 cm, w III0 4,0 cm, w IV° 4,5 cm.

Oceniając wpływ czasu, który minął od operacji przeciwodpływowej na wielkość przyrostu długości NH można zauważyć, że jest to zależność wprost proporcjonalna (tabela II).

Jeżeli odliczyć chorych z marskimi NH zależność ta jest jeszcze wy-raźniejsza. Średni roczny przyrost wielkości NH wynosił 0,24 cm, a nerki zdrowej 0,33 cm.

Wszystkie dzieci przed operacją miały znamienny bakteriomocz, który przetrwał u 7 kontrolowanych. Podobnie jak ropomocz, który przed ope­racją występował u 27 (73,0%) chorych a po operacji u 6 (16,2%).

U 4 chorych obserwowaliśmy wzrost ciśnienia tętniczego krwi pod­czas gdy przed operacją miało to miejsce u 1 chorego.

Nie stwierdzono wpływu płci na wielkość NH, gdyż u dziewczynek wzrost wynosił 1,61 cm a u chłopców 1,85, ale różnica mogła wynikać z różnicy czasu pooperacyjnego w obydwu grupach.

DYSKUSJA

Pojęcie NH obejmujące całą grupę zmian o niejednolitej etiologii przebiegających ze zmniejszeniem nerki zostało wprowadzone w 1982 roku przez Carlsona. Cechą charakterystyczną NH w badaniu drobno­widowym jest Odmiedniczkowe zapalenie nerek (ozn) oraz obserwowana u około 90,0% tych nerek zmiana określana jako: focal segmental glome-rulonephrosis (3, 5, 7).

Wzajemna zależność ozn i NH nie jest ostateczenie wyjaśniona, są jednak chorzy, u których w podwójnej nerce, jedna część jest hypotro­ficzna (nie zawsze z opm), a druga prawidłowa (2, 6, 10).

Zastój moczu w kanalikach zbiorczych nefronów NH spowodowany wzrostem ciśnienia hydrostatycznego na podłożu opm prowadzi do zmniej­szenia dopływu krwi tętniczej do nerki z wszelkimi tego następstwami (5, 7, 12, 15).

Zgodnie z tą koncepcją operacyjna likwidacja opm może pośrednio po­prawić ukrwienie NH na drodze zmniejszenia ciśnienia mikcyjnego i zwiększenia amplitudy ciśnienia filtracyjnego. Dlatego przy niezbyt za­awansowanych zmianach zapalnych i bliznowatych w NH istnieje moż­liwość odwracalności tego stanu przez poprawę ukrwienia, a więc likwi­dację czynnika hamującego wzrost nerki. Pośród obserwowanych dzieci stwierdzono taki wzrost u 88,0°/o dzieci (85,0% nerek), co więc jest wyż­szym odsetkiem od podawanego przez innych autorów (3, 11).

Obserwacje nasze wykazały, że na wielkość przyrostu NH ma wpływ czas, który minął od operacji, wiek dziecka oraz stopień NR. Zmiany wielkości NH stymulują pośrednio odwrotnie proporcjonalne zmiany w drugiej, zdrowej nerce. Ze względu na największe zaawansowanie NR u dzieci do 7 roku życia, należy przyjąć że operacja wykonana do tego czasu ma największe szanse na cofnięcie się zmian spowodowanych za­awansowanym opm (8, 13, 15).

WNIOSKI

1.Po operacji przeciwodpływowej obserwuje się przyrost długości NH u 88,0% chorych (85,0% nerek), ale tylko u 18,0% osiągają one długość należną do wieku.

2.Nerki z zaawansowaną NR rosną wolniej, a operacja przeciwod­ pływowa nie ma wyraźnego wpływu hamującego procesy bliznowacenia ani na postępującą niewydolność tych nerek.

3.Roczny przyrost długości NH wynosi 24 mm a zdrowej 33 mm. Przyrost ten zależy od czasu, który minął od operacji, stopnia NR a po­ średnio i wieku operowanego dziecka.

4.Stwierdzono odwrotnie proporcjonalną zależność pomiędzy przyro­ stem długości w NH, a wyrównawczym w zdrowej nerce. Przyrost ten jest w zdrowej nerce dwukrotnie większy.

1. 1. Ambrose S.S., Parrott T.S., Woodard W.N., Campbell W.G.: Gbservation on
2. smali kidney associated with vesico-ureteral reflux. J. Urol., 1980, 123, 349. ?
3. 1.Bauer S.B., Willscher M.K., Zammuto P.J., Retik A.B.: Dillema of smali pyelo­
4. nephritic kidney associated with vesico-uretexal reflux. Urology, 1980, 15, 466. ?
5. 2.Carson CC. III., Kelalis P.P., Hoffman A.D.: Renal growth in smali kidneys
6. after ureterocystoneostomy. J. Urol., 1982, 127, 1146. ? 4. Hodson C.J., Dreve J.S.,
7. Karn M.N., King A.: Renal size in normal children. A radiographic study during
8. life. Archs. Dis. Child., 1962, 37, 610. ? 5. Hodson C.J., Kincaid-Smith P.: Reflux
9. nephropathy, S. Masson, New York, 1979, 26. ? 6. Kelalis P.P.: Subject review:
10. Proper prospective on vesico-ureteral reflux. Mayo. Clin. Proc, 1971, 46, 807. ?
11. 7. Kincaid-Smith P., Becher G.J.: Reflux nephropathy and chronic atropic pyelo­
12. nephritis: A review. J. infect. Dis., 1978, 138, 774. ? 8. Krzeska I.: Zapobieganie
13. nefropatii refluxowej jako przyczynie przewlekłej niewydolności nerek u dzieci.
14. Ped. Pol., 1984, 9, 757. ? 9. Orikasa S., Tukamura T., Inoda F., Tsuji I.: Effect of
15. vesdco-ureteral reflux on renal growth. J. Urol., 1978, 113, 25. ? 10. Raport of the
16. International Reflux Study Committae: Medical versus surgical treatment of ve-
17. sico-ureteral reflux: a prospective international reflux study in children. J. Urol.,
18. 1981, 125, 277.
19. 11. Salvatiera O., Tanagho E.A.: Reflux as cause of end stage kidney disease.
20. Report of 32 cases. J. Urol., 1977, 116, 353. ? 12. Suki W.N., Massry S.G.: Therapy
21. of renal diseases and related disorders. N. Nijhoff, Dordrecht?Boston?Ilingham,
22. 1984, 235. ? 13. Steinhardt J.: Reflux nephropathy. J. Urol, 1985, 134, 855. ? 14.
23. Torres V.E, Kramer E.A.: Effect of bacterial immunisation on experimental reflux
24. nephropathy. J. Urol., 1984, 131, 772. ? 15. Walker R.D., Richard G.A., Fennell R.S.,
25. Iravani A., Gavin B.: Renal growth and scarring in kidneys with reflux and a con-
26. cetrating defect. J. Urol., 1983, 134, 784.