Moczowód wraz z trójkątem pęcherzowym tworzą całość pod wzglą
dem czynnościowym i anatomicznym (5, 6). Układ ten warunkuje dzia łanie czynnościowej zastawki połączenia pęcherzowo-moczowodowego.
Cały skomplikowany system mięśniowy jest niezbędny dla zabezpieczenia
górnych dróg moczowych przed wysokim ciśnieniem panującym w pę cherzu podczas mikcji.
Stwierdzono, że chwilę przed wzrostem ciśnienia związanym z aktem oddawania moczu, trójkąt pęcherzowy kurczy się i powoduje rozwieranie szyi pęcherza. Rozwieraniu szyi towarzyszy silne pociąganie śródpęcherzowych odcinków moczowodów, dzięki czemu zostają one zamknięte na czas zwiększonego ciśnienia w pęcherzu. Wynika z tego, że prawidłowe napięcie trójkąta jest niezbędnym warunkiem zapobiegającym odpływowi wstecznemu.
Przecięcie trójkąta poniżej ujścia, zniszczenie zwojów współczulnych, podanie izoproterenolu powoduje powstanie odpływu, co dowodzi słuszności powyższego mechanizmu (5).
Przedstawione doświadczenia sugerują możliwość wystąpienia odpływu po operacji usunięcia gruczolaka stercza.
MATERIAŁ I METODA
Badaliśmy chorych operowanych w Oddziale Urologii Szpitala Rejonowego w Lubartowie od 1 kwietnia 1982 r. do 30 marca 1983 r. Do badań zakwalifikowano 50 chorych z gruczolakiem stercza w wieku od 55 do 82 lat. Wszystkim, oprócz badań podstawowych, wykonano analizę moczu, posiew moczu, urografię i cystografię mikcyjną. U żadnego z nich nie stwierdzono cech odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Adenomektomię bez retrygonizacji trójkąta pęcherzowego wykonano metodą Juvara (adenomektomia nadłonowa, przezpęcherzowa z założeniem czasowego kapciuchowego szwu na lożę).
W 6 do 8 miesięcy po operacji wezwano wybranych losowo 26 chorych i wykonano im kontrolną analizę moczu, posiew moczu oraz cystografię mikcyjną. Cystografię wykonano sposobem kroplowym. Badania bakteriologiczne i analizę moczu robiliśmy w laboratorium naszego szpitala. Za bakteriomocz znamienny dla zakażenia dróg moczowych przyjęliśmy wynik wyższy, niż 104 komórek/ml moczu.
WYNIKI
Odpływ pęcherzowo-moczowodowy wykryliśmy u 2 chorych co stanowi 8,3%. Bakteriomocz znamienny stwierdziliśmy u 3 chorych (11,5%). Przed adenomektomią zakażenie dróg moczowych było u 9 chorych (34,6%). W kilka dni po operacji stwierdzono zakażenie u 21 chorych co stanowi 80,8% operowanych.
U obu chorych z odpływem pęcherzowo-moczowodowym wykryto bakteriomocz znamienny.
DYSKUSJA
Podczas adenomektomii następuje przerwanie ciągłości cewki moczowej, uszkodzenie mięśniówki szyi pęcherza i trójkąta pęcherzowego w jego odcinku dystalnym. Powoduje to przesunięcie ku górze i do boku przyczepu końcowego trójkąta, a co za tym idzie i zmianę wektorów sił działających podczas mikcji. Zmiana ta prowadzi bez wątpienia do nie-fizjologioznego działania mięśni na pozostałe struktury pęcherza moczowego, a mianowicie na ,szyję i ujścia moczowodów. Zmienia się układ wektorów sił działających. Siła Fg (ryc. 1) w układzie fizjologicznym działa w osi długiej ujścia, a następnie kieruje się do wzgórka nasiennego. Po wyłuszczeniu gruczolaka zmienia ona swój kierunek oraz wartość i przebiega od ujścia moczowodu do środka uszkodzenia w obrębie trójkąta (ryc. 2). Jak widać na rycinach zmienia się dysproporcja pomiędzy siłami Fl, a siłami Fgl w porównaniu do sił Fg. Ta dysproporcja z przewagą siły Fl (ryc. 2) powoduje, że ujście otwiera się.
Z tych prostych zależności wynika, że aby zapobiec odpływowi wstecznemu po adenomektomii, należy zniwelować działanie siły Fl bądź zwiększyć siłę Fgl poprzez retrygonizację trójkąta pęcherzowego.
Powyższe zagadnienie było kilkakrotnie opisywane w piśmiennictwie polskim na przestrzeni ostatnich lat. Kasztelan (3) analizuje na przykładzie 45 chorych odpływ pęcherzowo-moczowodowy po adenomektomii. Stwierdził odpływ u 26,6% badanych, wykonując ponadto badania cys-tometryczne zauważył wzmożone ciśnienie śródpęcherzowe u operowanych chorych. W aspekcie adenomektomii, z retrygonizacją trójkąta pęcherzowego Borówka (1) stwierdza odpływ u 16, % badanych, u których nie odtworzył trójkąta pęcherzowego. Częstość odpływów była dwukrotnie mniejsza w grupie chorych z wykonaną retrygonizacją. Na kontrolnych cystogramach, wykonanych po 6?8 miesiącach, nie stwierdził odpływu pęcherzowo-moczowodowego u chorych, którzy mieli odpływ po operacji. W badanej grupie zakażenie układu moczowego w kilkanaście dni po operacji wynosiło 81,3%.
Brewer i Bunds (2) stwierdzili, że odpływ pęcherzowo-moczowodowy występuje po elektroresekcji przezcewkowej u 2,4% operowanych.
Ciekawym wydaje się doświadczenie przeprowadzone przez Musiero-wicza (4). Wykonując głęboką koagulację szyi pęcherza u świń uzyskał on niecofający się refluks pęcherzowo-moczowodowy. Nie zawarł on jednak we wnioskach przyczyny występowania tego powikłania.
Musimy stwierdzić na podstawie naszych badań, że po adenomektomii sposobem Juvara może utrzymywać się odpływ pęcherzowo-moczowodowy dłużej niż pół roku oraz współistnieje on z zakażeniem dróg moczowych. Nie możemy odpowiedzieć autorytatywnie, czy adenomektomia sposobem Juvara sprzyja występowaniu długotrwałego odpływu. Możemy tylko to sugerować zalecając jednocześnie, w razie długo utrzymującego się zakażenia, wykonanie cystografii mikcyjnej, dla wykluczenia odpływu jako przyczyny bakteriomoczu.