Ropień okołonerkowy w przebiegu zapalenia biodrowo-grzebieniowej kaletki maziowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/4.

Kaletka maziowa biodrowo-grzebieniowa (bursa iliopectinea, bursa mucosa subiliaca) leży w zagłębieniu między kolcem przednim dolnym (spina iliaca anterior inferior), a wyniosłością biodrowo-grzebieniową (eminentia iliopectinea). Na zewnątrz przylega do więzadła biodrowo--udowego (ligamentum iliofemorale), od strony przyśrodkowej i od dołu do skośnie przylegającego więzadła łonowo-udowego (ligamentum pubo-femorale), od tyłu do torebki stawu biodrowego (capsula. articularis) i do wymienionej wyniosłości grzebieniowej kości łonowej. Od przodu kaletka maziowa biodrowo-grzebieniowa przylega do mięśnia lędźwie-wo-biodrowego (m. iliopsoas) i częściowo do jego rozcięgna (1, 5, 6). Stosunki anatomiczne przedstawiono na ryc. 1.

Fricke w 1834 roku po raz pierwszy opisał zapalenie kaletki ma­ziowej biodrowo-grzebieniowej. Sprengel w 1887 roku zwrócił uwagę na fakt komunikowania się kaletki maziowej biodrowo-grzebieniowej ze stawem biodrowym, a Dagron w 1891 roku udowodnił możliwość prze­chodzenia procesu zapalnego przez to połączenie (5). Kessel w 1925 roku pierwszy opisał kaletkę biodrowo-grzebieniowa i jej topografię (5).

O'Conor w 1933 roku zwrócił uwagę na możliwość rozszerzania się procesu zapalnego z kaletki maziowej biodrowo-grzebieniowej wzdłuż tylnej powierzchni mięśnia lędźwiowego dogłowowo do przestrzeni za­otrzewnowej w okolicę nerki, jak również w okolicę około pęcherzową i stercza (2, 5, 6).

Zakażenie ropne, które dołącza się niekiedy w miarę ewolucji cho­roby, zmusza do interwencji chirurgicznej w miejscu, w którym og­nisko ropne daje o sobie znać: w przestrzeni okołonerkowej, w miedni­cy mniejszej lub w stawie biodrowym. Zapalenie kaletki może być pierwotne lub wtórne. W tym ostatnim wypadku jest spowodowane przejściem zapalenia z tkanek i narządów sąsiednich (3, 5, 6).

Proces zapalny toczący się w biodrowo-grzebieniowej kaletce ma­ziowej manifestuje się bólem okolicy stawu biodrowego po stronie cho­rej i ma charakter trwały bądź pulsujący. Ból promieniuje do kolana wzdłuż przedniej powierzchni uda z towarzyszącym mu osłabieniem siły mięśniowej kończyny i przymusowym ułożeniem uda w przywiedzeniu i zgięciu do przodu przy zachowanym w pełni ruchach biernych w sta­wie biodrowym po stronie chorej. W późniejszym okresie może poja­wić się guz wyczuwalny na przedniej powierzchni uda, poniżej wię­zadła pachwinowego (4, 5, 6).

OPIS PRZYPADKU

Chorą S. B., lat 72 (nr hist. chor. 2275/967), przyjęto do Oddziału Urologicznego z powodu silnych bólów w podbrzuszu po stronie lewej, promieniujących do lewego uda i kolana. W wywiadzie częstomocz dzienny i nocny oraz krwiomocz makroskopowy, który pojawił się w sierpniu 1977 roku. Urografia wykonana w czasie pobytu chorej w Od­dziale w październiku 1978 roku wykazała prawidłowy obraz nerek i pęcherza (ryc. 2). W listopadzie 1978 roku chora opuściła Oddział bez dolegliwości pęcherzowych.

W dniu 30 grudnia 1978 roku przyjęta ponownie do Oddziału z po­wodu bólów o charakterze trwałym lub pulsującym w okolicy dołu biodrowego i stawu biodrowego lewego oraz podwyższonej ciepłoty pia­ła. W lewym dole biodrowym wyczuwało się guz wielkości pięści. Uro­grafia wykazała przemieszczenie dogłowowe lewej nerki oraz gorsze, niż w nerce prawej zacieniowanie kielichów i miedniczki (ryc. 3). Po­dejrzewano guz jelita przemieszczający nerkę, jednak doodbytniczy wlew kontrastowy nie wykazał zmian w obrębie jelita grubego (ryc. 4). Badanie cystoskopowe nie wykazało zmian w pęcherzu moczowym.

Wobec podejrzenia w kierunku guza nerki wychodzącego z jej dol­nego bieguna lub ropnia zaotrzewnowego zdecydowano się na zabieg operacyjny.

Dnia 8 stycznia 1979 roku wykonano lewostronną lumbotomię. Stwierdzono rozległy ropień (od przepony po staw (biodrowy) oraz licz­ne drobne ropnie na powierzchni nerki. Opróżniono ropień (Około 2 lit­ry cuchnącej treści ropnej), a nerkę po uwolnieniu z licznych zrostów, usunięto. Nerkę przekrojono i nie stwierdzono treści ropnej w układzie kielichowo-miedniczkowym. Badanie histopatologiczne (nr B 18029/79): pyelonephritis chronica exacerbata partim phlegmonosa (dr med. Nie-dzielska-Finkensztajn).

OMÓWIENIE

Chora nie przypominała sobie żadnego urazu, który można by było łączyć z uszkodzeniem kaletki biodrowo-grzebieniowej. Brak połączenia bezpośredniego ze stawem biodrowym zapobiegał powstaniu zapalenia ropnego tego stawu. Narastające stopniowo uszkodzenie nerki po tej stronie można tłumaczyć powiększającym się wolno ropniem zaotrzew-nowym. Odwrotny kierunek szerzenia się zapalenia można prawdopo­dobnie wykluczyć. Kolejność w występowaniu etapów choroby u na­szej chorej zdaje sdę przeczyć obecności pierwotnej choroby w układzie moczowym.

Przytoczony opis skłania do refleksji nad częstością występowania zapalenia kaletki maziowej biodrowo-grzebieniowej i rzadkością jej roz­poznawania. Wydaje się, że każde zapalenie w dole biodrowym, w prze­strzenni zaotrzewnowej i w miednicy mniejszej winno się różnicować z uwzględnieniem zapalenia biodrowo-grzebieniowej kaletki maziowej.

WNIOSKI

1.Ropnie biodrowo-grzebieniowej kaletki maziowej prawdopodobnie występują częściej, niż wynikałoby to ze statystyk medycznych.

2.Sprawa ta wymaga dalszych badań i obserwacji i to nie tylko przez urologów, lecz także przez chirurgów i ortopedów, ze względu na możliwość związku zapaleń kaletki biodrowo-grzebieniowej z rop­ niem okołoodbytniczym i ropnym zapaleniem stawu biodrowego.

1. Bochenek A., Reioher M.: Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa, 1958, 2, 247,
2. Duncan R., Svans A.: Diagnosis of primary retroperitoneal tumoris. J. Urol., 1976, 117, 19.
3. Jacyna-Onyszkiewicz T., Jesipowicz M., Sawa A.: Guzy pozaotrzewnowe. Pol. Przeg. Chir., 1970, 42. 8, 1186,
4. Montgomery E., Litvak A., Mc Roberts J.: Retroperitoneal iliac abscess presenting as primary disease of the getnitourinary tract. J. Urol.,, 1976, 116, 431.
5. 0'Conor D.: Early recognition of iliopectineal bursitis. Surg. Gynec. Obst., 1933, 674.
6. Pytel A.: O niektórych urołogiczeskich osłożenienijach pri gnojnom padwzdosznogriebieszkowom bursitie. Uroł. Nefroł., 1978, 5, 31.