Wyniki leczenia chorych na zarodkowe nowotwory jądra zależą w decydujący sposób od rozpoznania histopatologicznego i od stopnia zaawansowania nowotworu. Z klinicznego punktu widzenia szczególnie ważna jest klasyfikacja oparta na badaniu histologicznym, która uwzględnia wrażliwość nowotworu na leczenie energią promienistą, tj. podział na tak zwane czyste nasieniaki, bardzo wrażliwe na radioterapię i nienasieniakowe zarodkowe nowotwory jądra bardziej oporne na leczenie energią promienistą, o budowie raka embrionalnego (carcinoma embryonale), potworniako-raka (terato-carcinoma), potworniaka dojrzałego (teratoma adultum), kosmówczako-raka (chorinocarcinoma), oraz guzy mieszane.
Porównywalną podstawę dla oceny wyników leczenia zależnych od stopnia zaawansowania stanowi klasyfikacja TNM opracowana przez Międzynarodową Unię Przeciwrakową (U. I. C. C. ? 4) w oparciu o ocenę guza pierwotnego (T), węzłów chłonnych (N) i przerzutów (M). W przypadkach pooperacyjnych zamiast klasyfikacji klinicznej można zastosować klasyfikację histopatologiczną w odniesieniu do poszczególnych cech nowotworu. Wprowadzenie jej do klasyfikacji TNM zaznacza się małą literą ,,p" przed odpowiednią cechą nowotworu.
Według klasyfikacji TNM oznacza, że:
To ? w jądrze nie wykryto nowotworu
T1 ? guz ogranicza się do samego jądra
T2 ? guz wykracza poza torebkę białawą
T3 ? guz obejmuje sieć jądra lub najądrze
T4 ? guz nacieka powrózek nasienny i/lub ścianę moszny:
T4a ? naciekanie powrózka nasiennego
T4b ? naciekanie ściany moszny
TX ? brak informacji o pierwotnym guzie jądra
N ? regionalne i pozaregionalne węzły chłonne
NO ? brak przerzutów w węzłach chłonnych
N1 ? przerzut w pojedynczym węźle chłonnym I stacji, po stronie nowotworu jądra, albo w węźle pachwinowym z zachowaniem jego ruchomości
Ń2 ? przerzuty w węzłach chłonnych regionalnych po stronie przeciwnej, lub po obu stronach, albo w węźle pachwinowym z zachowaniem jego ruchomości
N3 ? przerzuty w postaci wyczuwalnego guza w brzuchu, albo w nieruchomych węzłach chłonnych pachwinowych
N4 ? przerzuty w węzłach chłonnych pozaregionalnych w miednicy, w śródpiersiu, lub w okolicy nadobojczykowej
NX ? oznacza brak informacji o węzłach chłonnych
M ? przerzuty odległe
Mo ? brak cech przerzutów odległych
M1 ? obecne przerzuty
MX ? brak informacji o odległych przerzutach
W klasyfikacji histopatologicznej (p, T N M):
p T ? dotyczy pierwotnego guza; stopnie zaawansowania p T odpowiadają kategoriom T.
Dodatkowy symbol G oznacza stopień złośliwości nowotworu.
G, ? wysoki stopień zróżnicowania,
G2 ? średni stopień zróżnicowania,
G3 ? niski stopień zróżnicowania,
Gx ? brak informacji o stopniu złośliwości.
p N ? dotyczy oceny histologicznej węzłów chłonnych regional-nych i pazaregionalnych w kategoriach odpowiadających klasyfikacji klinicznej N.
p M ? odległe przerzuty w kategoriach odpowiadających klasyfikacji M.
CEL PRACY
Celem uzyskania informacji o wartości przyjętego w naszej Klinice sposobu leczenia chorych na zarodkowe nienasieniakowe nowotwory jądra, w zależności od stopnia ich zaawansowania, postanowiłem skontrolować wyniki uzyskane w różnych stadiach rozwoju nowotworu. W niniejszej pracy pragnę ocenić wynik leczenia chorych na te nowotwory w stadium Tl, p NO, MO.
MATERIAŁ, METODYKA, WYNIKI
Od października 1974 r. do końca 1982 r. leczono w Klinice Urologicznej w Gdańsku 114 chorych na zarodkowe nowotwory jądra. Wśród nich u 29 (około 26,0%) chorych rozpoznano czystego nasieniaka (seminoma), który, jak wiadomo, jest bardzo wrażliwy na radioterapię, zaś u pozostałych 85 (około 74,0%) mniej wrażliwe na leczenie energią promienistą zarodkowe nowotwory jądra nie będące nasieniakami.
Na początku leczenia 21 spośród 85 chorych na nienasieniakowe nowotwory jądra nie miało stwierdzalnych przerzutów ani w węzłach chłonnych, ani w innych narządach. Ocenę istnienia przerzutów opierano na badaniu przedmiotowym chorego, a zwłaszcza na badaniu palpacyjnym brzucha, okolic pachwinowych i nadobojczykowych, na urografii, na badaniu histologicznym węzłów chłonnych usuniętych podczas poszerzonej hemikastracji i podczas limfadenektomii zaotrzewnowej, oraz na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej. Wszyscy chorzy mieli zmienione nowotworowo, powiększone i zniekształcone jądro. U żadnego z chorych nie stwierdzono przechodzenia nowotworu poza osłonkę jądra. W związku z takimi wynikami badań tych 21 chorych (24,2%) sklasyfikowano do grupy Tl, p NO, MO według klasyfikacji TNM. Wiek chorych wahał sdę w granicach 18?36 lat (średnia 26,1).
Badanie histologiczne wykonano w większości przypadków (17/21) w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM w Gdańsku, (Kierownik: prof. dr hab. med. E. Boj), a tylko w czterech przypadkach w pozauczelnia-. nych Pracowniach Histologicznych. Badania te w 9 przypadkach wykazały utkanie ca embryonale, a w 8 przypadkach ? utkanie guzów mieszanych (z komponentą teratoma adultum, lub malignum, ca embryonale, a w pojedynczych 'przypadkach również z komponentą chorion-carcinoma i seminoma), w 3 ? teratoma malignum, a w 1 przypadku ? teratoma adultum.
Leczenie operacyjne omawianej grupy 21 chorych było dwuetapowe. W pierwszym etapie dokonywano zwykle usunięcia jądra wraz z powrózkiem nasiennym z cięcia nad kanałem pachwinowym. Ci chorzy jednak, którzy mieli przeprowadzony pierwszy etap operacyjny w Klinice Urologicznej w Gdańsku (około połowa chorych) mieli poszerzony ten zabieg o dodatkowe usunięcie węzłów chłonnych położonych wzdłuż naczyń biodrowych do wysokości odejścia tętnicy biodrowej wewnętrznej. W drugim etapie operacyjnym, przeprowadzonym u wszystkich 21 chorych z grupy Tl, p NO, MO po upływie 2?6 tygodni od usunięcia jądra, dokonano usunięcia węzłów chłonnych zaotrzewnowych według techniki opisanej w poprzednim doniesieniu (1). U pierwszych 7 chorych na nienasieniakowe nowotwory jądra w stadium Tl, p NO, MO po wygojeniu ran stosowaliśmy dodatkowo okresowe podawanie cytostatyków. Powtarzaliśmy wówczas co 3 miesiące pięciodniowe kuracje (2, 7) aktynomycyną (dożylnie 0,5 mg/dz) methotreksatem (domięśniowo 7,5 mg/dz) i chlorambucilem (doustnie 14 mg/dz, tj. 7 tabl. a 2 mg). Dążyliśmy do przeprowadzenia 8 takich kuracji. U trzech spośród tych chorych musieliśmy przerwać stosowanie cytostatyków głównie z powodu ich złej tolerancji po 2, 4 lufo po 6 kuracjach. U następnych 14 chorych w stadium Tl, p NO, MO odstąpiliśmy od zasady rutynowego stosowania chemioterapii uzupełniającej bezpośrednio po radykalnym leczeniu operacyjnym, a włączaliśmy w razie wystąpienia podejrzeń, lub w razie stwierdzenia przerzutów nowotworowych.
Czas obserwacji wszystkich 21 chorych wynosił:
u 6 chorych 5 do 8 lat
u 6 chorych 2 do 5 lat
u 4 chorych 1 do 2 lat
u 4 chorych 4 miesiące do 1 roku
Jeden chory, po opuszczeniu Kliniki nie zgłaszał się do badania kontrolnego.
Po wypisaniu z Kliniki zalecano chorym zgłaszanie się do badań kontrolnych w Przyklinicznej Poradni Urologicznej co 3 miesiące z wynikiem badania OB i ze zdjęciem Rtg klatki piersiowej. Podczas kontroli badano chorego przedmiotowo, zwracając uwagę na blizny pooperacyjne, stan jamy brzusznej i węzłów chłonnych nadobojczykowych.
Spośród 20 chorych regularnie kontrolowanych po przeprowadzonej hemikastracji i limfadenektomii zaotrzewnowej żyje 19 chorych.
Jeden chory, O. L., 1. 28 (Nr hist. chor. 1715/267), z guzem nowotworowym lewego jądra (rozpoznanie hist. pat. nr 326373-5 Zakład Anatomii Patologicznej AM, Kierownik: prof. dr hab. med. E. Boj, teratoma embryonale immaturum, malignum testis + ca embryonale) zmarł po upływie 17 miesięcy od czasu rozpoznania nowotworu wśród objawów wyniszczenia nowotworowego. U tego chorego podczas badania kontrolnego, po upływie 6 miesięcy od operacji radiologicznie stwierdzono przerzut w prawym płucu. Mimo chemioterapii (vinblastin + + bleomycin), liczba przerzutów i objawy wyniszczenia nowotworowego szybko narastały i doprowadziły do śmierci.
Drugi chory, Ł. S., 1. 25 (Nr hist. chor. 2379/372), trzynaście miesięcy po przeprowadzonych operacjach ma radiologicznie stwierdzony przerzut w prawym płucu i od 9 miesięcy jest leczony cytostatykami (bleomycin + vinblastin). W tym czasie stwierdza się u niego stabilizację wielkości przerzutu nowotworowego w płucu. Pozostałych 18 chorych żyje bez klinicznych i radiologicznych cech przerzutów. Liczba więc chorych sklasyfikowanych w stadium Tl, p NO, MO, żyjących bez przerzutów, stanowi 90,0%. Prawie u wszystkich chorych po przeprowadzonej limfadenektomii zaotrzewnowej wystąpił zanik wytrysku nasienia podczas stosunków płciowych, przy zachowaniu pozostałych odczuć.
Jeszcze jeden chory, B. A., 1. 21 (Nr hist. chor. 1730/306), z omawianej grupy zasługuje na uwagę. Operowany w Klinice Urologii w Gdańsku 11. 12. 1980 r. Dokonano wówczas poszerzonej hemikastracji prawostronnej. Badanie histologiczne Nr 318697-701 (Zakład Anatomii Patologicznej AMG, Kierownik: prof. dr hab. med. E. Boj) ? wykazało utkanie ca embryonale, necrosis diffusa tumoris. W dniu 6. 1. 1981 r. wykonano u chorego limfadenektomię zaotrzewnową. W żadnym ze 109 zbadanych histologicznie węzłów nie stwierdzono przerzutów. Podczas badania kontrolnego, po upływie 4 miesięcy od operacji, na zdjęciu rtg klatki piersiowej uwidoczniono cień wielkości śliwki w lewym płucu, który oceniano jako przerzut nowotworu jądra. Rozpoczęto chemioterapię (vinblastin + bleomycin). Przy badaniu kontrolnym po upływie dalszych 4 miesięcy nie stwierdzono podejrzanego cienia w lewym płucu. Również następne badania radiologiczne płuca przeprowadzone co 4?6 miesięcy do chwili obecnej, to jest w ciągu 18 miesięcy od chwili rozpoczęcia chemioterapii, nie wykazały w płucach zmian o charakterze przerzutów.
OMÓWIENIE
Leczenie chorych na nienasieniakowe nowotwory jądra w okresie, kiedy nie stwierdza się przerzutów powyżej przepony polega na usunięciu jądra wraz z powrózkiem nasiennym i na uzupełniającym leczeniu operacyjnym lub energią promienistą. W stanach Zjednoczonych (3), a w Europie zwłaszcza w. Niemczech Zachodnich stosuje się radykalne usunięcie węzłów chłonnych zaotrzewnowych. W Anglii natomiast (3) stosuje się uzupełniającą radioterapię węzłów chłonnych okołoaortalnych, a po stronie nowotworu również miednicznych przy użyciu liniowych przyspieszaczy fotonów. Obydwie metody leczenia mają dawać podobne wyniki (3). W omawianej grupie naszych chorych stosowaliśmy dwuetapowe leczenie operacyjne. W pierwszym etapie stosowaliśmy zmodyfikowany przez Vahlensiecka sposób usuwania nowotworowego zmienionego jądra tzw. poszerzoną hemikastracją, w drugim natomiast etapie limfadenektomię zaotrzewnową (7).
Nie wiadomo dokładnie, czy chorych, u których nie stwierdzono przerzutów w usuniętych operacyjnie węzłach chłonnych zaotrzewnowych, a także bez cech przerzutów w węzłach nadobojczykowych i w płucach, można uznać za wyleczonych, czy też należy stosować u nich z zasady chemioterapię uzupełniającą. Z naszego doświadczenia wynika, że u części chorych (l0,0%) leczonych operacyjnie w stadium Tl, p NO, MO pojawiają się przerzuty, zwykle w płucach w ciągu pierwszych miesiącach pooperacyjnych. Chorzy ci wymagają energicznej chemioterapii. W naszej klinice, w takich przypadkach rozpoczynamy chemioterapię vinblastyną i bleomycyną według schematu Spiegla (6). Aktualnie mamy w obserwacji chorych, u których trwale cofnęły się po leczeniu tymi cytostatykami radiologiczne zmiany w płucach (okrągłe cienie) oceniane przez radiologów jako przerzuty. Wynik ten utrzymuje się w ciągu kilku lat.
Na podstawie dotychczasowych obserwacji 'uznaliśmy, że rutynowe stosowanie cytostatyków, u wszystkich chorych na zarodkowe nowotwory jądra inne niż nasieniak w stadium Tl, p NO, MO jest zbyt uciążliwe i wyczerpujące dla chorych. Z tych powodów zrezygnowaliśmy z rutynowego stosowania cytostatyków. Chemioterapię, naszym zdaniem, powinno się zarezerwować dla tych chorych, u których leczenie operacyjne oceniono jako nieradykalne, oraz w razie stwierdzenia lub podejrzenia przerzutów nowotworowych. Najprawdopodobniej rutynowe oznaczanie wartości biologicznych znaczników nowotworowych al-fa-fetoproteiny i beta-gonadotropiny kosmówkowej, u chorych na nowotwory jądra, inne niż nasieniaki, w okresie przedoperacyjnym i w określonych odstępach czasu po operacjach (5, 8) mogłoby przyczynić się do lepszego i wcześniejszego wykrywania chorych wymagających chemioterapii.
WNIOSKI
1.W związku z tym, że mimo przeprowadzonej hemikastracji i lim
fadenektomii zaotrzewnowej u około 10,0% chorych sklasyfikowanych w stadium Tl, p NO, MO pojawiały się odległe przerzuty należy ich kontrolować w okresie pooperacyjnym co 3 miesiące w ciągu co naj mniej 5 lat.
2.Należy dążyć do prowadzenia rutynowych kontroli poziomu znacz
ników nowotworowych w surowicy krwi alfa-fetoproteiny i beta-gona- dotnopiiny kosmówkowej w okresie przed? i pooperacyjnym u chorych na nienasieniakowe nowotwory jądra, co może ułatwić wcześniejsze wykrywanie chorych wymagających chemioterapii.