PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyniki leczenia chorych na zarodkowe, nienasieniakowe nowotwory jądra w stadium T1, p NO, MO na podstawie 21 przypadków
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/4.

autorzy

Kazimierz Adamkiewicz
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii AM w Gdańsku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. K. Adamkiewicz
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Z. Papliński

streszczenie

Od 1974 r. do 1982 r. leczono w Klinice Urologicznej AM w Gdań­sku 114 chorych na nowotwory zarodkowe jądra. Wśród nich było 85 nowotworów nienasieniakowych. Z tej ostatniej grupy 21 chorych skla­syfikowano w stadium T1, p NO, MO. Wykonano u nich hemikastrację oraz limfadenektomię zaotrzewnową. U części chorych zastosowano do­datkowo chemioterapię. Spośród 20 chorych, kontrolowanych w okre­sie od 4 miesięcy do ośmiu lat (w tym 16 ponad rok), żyje 18 bez cech przerzutów.

Wyniki leczenia chorych na zarodkowe nowotwory jądra zależą w decydujący sposób od rozpoznania histopatologicznego i od stopnia za­awansowania nowotworu. Z klinicznego punktu widzenia szczególnie ważna jest klasyfikacja oparta na badaniu histologicznym, która uwzględ­nia wrażliwość nowotworu na leczenie energią promienistą, tj. po­dział na tak zwane czyste nasieniaki, bardzo wrażliwe na radioterapię i nienasieniakowe zarodkowe nowotwory jądra bardziej oporne na le­czenie energią promienistą, o budowie raka embrionalnego (carcinoma embryonale), potworniako-raka (terato-carcinoma), potworniaka dojrza­łego (teratoma adultum), kosmówczako-raka (chorinocarcinoma), oraz guzy mieszane.

Porównywalną podstawę dla oceny wyników leczenia zależnych od stopnia zaawansowania stanowi klasyfikacja TNM opracowana przez Międzynarodową Unię Przeciwrakową (U. I. C. C. ? 4) w oparciu o ocenę guza pierwotnego (T), węzłów chłonnych (N) i przerzutów (M). W przypadkach pooperacyjnych zamiast klasyfikacji klinicznej można zastosować klasyfikację histopatologiczną w odniesieniu do poszczegól­nych cech nowotworu. Wprowadzenie jej do klasyfikacji TNM zazna­cza się małą literą ,,p" przed odpowiednią cechą nowotworu.

Według klasyfikacji TNM oznacza, że:

To ? w jądrze nie wykryto nowotworu

T1 ? guz ogranicza się do samego jądra

T2 ? guz wykracza poza torebkę białawą

T3 ? guz obejmuje sieć jądra lub najądrze

T4 ? guz nacieka powrózek nasienny i/lub ścianę moszny:

T4a ? naciekanie powrózka nasiennego

T4b ? naciekanie ściany moszny

TX ? brak informacji o pierwotnym guzie jądra

N ? regionalne i pozaregionalne węzły chłonne

NO ? brak przerzutów w węzłach chłonnych

N1 ? przerzut w pojedynczym węźle chłonnym I stacji, po stro­nie nowotworu jądra, albo w węźle pachwinowym z za­chowaniem jego ruchomości

Ń2 ? przerzuty w węzłach chłonnych regionalnych po stronie przeciwnej, lub po obu stronach, albo w węźle pachwino­wym z zachowaniem jego ruchomości

N3 ? przerzuty w postaci wyczuwalnego guza w brzuchu, albo w nieruchomych węzłach chłonnych pachwinowych

N4 ? przerzuty w węzłach chłonnych pozaregionalnych w mied­nicy, w śródpiersiu, lub w okolicy nadobojczykowej

NX ? oznacza brak informacji o węzłach chłonnych

M ? przerzuty odległe

Mo ? brak cech przerzutów odległych

M1 ? obecne przerzuty

MX ? brak informacji o odległych przerzutach

W klasyfikacji histopatologicznej (p, T N M):

p T ? dotyczy pierwotnego guza; stopnie zaawansowania p T od­powiadają kategoriom T.

Dodatkowy symbol G oznacza stopień złośliwości nowo­tworu.

G, ? wysoki stopień zróżnicowania,

G2 ? średni stopień zróżnicowania,

G3 ? niski stopień zróżnicowania,

Gx ? brak informacji o stopniu złośliwości.

p N ? dotyczy oceny histologicznej węzłów chłonnych regional-nych i pazaregionalnych w kategoriach odpowiadających klasyfikacji klinicznej N.

p M ? odległe przerzuty w kategoriach odpowiadających klasyfi­kacji M.

CEL PRACY

Celem uzyskania informacji o wartości przyjętego w naszej Klini­ce sposobu leczenia chorych na zarodkowe nienasieniakowe nowotwory jądra, w zależności od stopnia ich zaawansowania, postanowiłem skont­rolować wyniki uzyskane w różnych stadiach rozwoju nowotworu. W niniejszej pracy pragnę ocenić wynik leczenia chorych na te nowotwory w stadium Tl, p NO, MO.

MATERIAŁ, METODYKA, WYNIKI

Od października 1974 r. do końca 1982 r. leczono w Klinice Urolo­gicznej w Gdańsku 114 chorych na zarodkowe nowotwory jądra. Wśród nich u 29 (około 26,0%) chorych rozpoznano czystego nasieniaka (se­minoma), który, jak wiadomo, jest bardzo wrażliwy na radioterapię, zaś u pozostałych 85 (około 74,0%) mniej wrażliwe na leczenie energią promienistą zarodkowe nowotwory jądra nie będące nasieniakami.

Na początku leczenia 21 spośród 85 chorych na nienasieniakowe no­wotwory jądra nie miało stwierdzalnych przerzutów ani w węzłach chłonnych, ani w innych narządach. Ocenę istnienia przerzutów opie­rano na badaniu przedmiotowym chorego, a zwłaszcza na badaniu pal­pacyjnym brzucha, okolic pachwinowych i nadobojczykowych, na urografii, na badaniu histologicznym węzłów chłonnych usuniętych pod­czas poszerzonej hemikastracji i podczas limfadenektomii zaotrzewno­wej, oraz na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej. Wszyscy cho­rzy mieli zmienione nowotworowo, powiększone i zniekształcone jądro. U żadnego z chorych nie stwierdzono przechodzenia nowotworu poza osłonkę jądra. W związku z takimi wynikami badań tych 21 chorych (24,2%) sklasyfikowano do grupy Tl, p NO, MO według klasyfikacji TNM. Wiek chorych wahał sdę w granicach 18?36 lat (średnia 26,1).

Badanie histologiczne wykonano w większości przypadków (17/21) w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM w Gdańsku, (Kierownik: prof. dr hab. med. E. Boj), a tylko w czterech przypadkach w pozauczelnia-. nych Pracowniach Histologicznych. Badania te w 9 przypadkach wyka­zały utkanie ca embryonale, a w 8 przypadkach ? utkanie guzów mie­szanych (z komponentą teratoma adultum, lub malignum, ca embryo­nale, a w pojedynczych 'przypadkach również z komponentą chorion-carcinoma i seminoma), w 3 ? teratoma malignum, a w 1 przypad­ku ? teratoma adultum.

Leczenie operacyjne omawianej grupy 21 chorych było dwuetapo­we. W pierwszym etapie dokonywano zwykle usunięcia jądra wraz z powrózkiem nasiennym z cięcia nad kanałem pachwinowym. Ci cho­rzy jednak, którzy mieli przeprowadzony pierwszy etap operacyjny w Klinice Urologicznej w Gdańsku (około połowa chorych) mieli posze­rzony ten zabieg o dodatkowe usunięcie węzłów chłonnych położonych wzdłuż naczyń biodrowych do wysokości odejścia tętnicy biodrowej we­wnętrznej. W drugim etapie operacyjnym, przeprowadzonym u wszyst­kich 21 chorych z grupy Tl, p NO, MO po upływie 2?6 tygodni od usunięcia jądra, dokonano usunięcia węzłów chłonnych zaotrzewno­wych według techniki opisanej w poprzednim doniesieniu (1). U pierw­szych 7 chorych na nienasieniakowe nowotwory jądra w stadium Tl, p NO, MO po wygojeniu ran stosowaliśmy dodatkowo okresowe poda­wanie cytostatyków. Powtarzaliśmy wówczas co 3 miesiące pięciodnio­we kuracje (2, 7) aktynomycyną (dożylnie 0,5 mg/dz) methotreksatem (domięśniowo 7,5 mg/dz) i chlorambucilem (doustnie 14 mg/dz, tj. 7 tabl. a 2 mg). Dążyliśmy do przeprowadzenia 8 takich kuracji. U trzech spośród tych chorych musieliśmy przerwać stosowanie cytostatyków głównie z powodu ich złej tolerancji po 2, 4 lufo po 6 kuracjach. U na­stępnych 14 chorych w stadium Tl, p NO, MO odstąpiliśmy od zasady rutynowego stosowania chemioterapii uzupełniającej bezpośrednio po radykalnym leczeniu operacyjnym, a włączaliśmy w razie wystąpienia podejrzeń, lub w razie stwierdzenia przerzutów nowotworowych.

Czas obserwacji wszystkich 21 chorych wynosił:

u 6 chorych 5 do 8 lat

u 6 chorych 2 do 5 lat

u 4 chorych 1 do 2 lat

u 4 chorych 4 miesiące do 1 roku

Jeden chory, po opuszczeniu Kliniki nie zgłaszał się do badania kontrolnego.

Po wypisaniu z Kliniki zalecano chorym zgłaszanie się do badań kontrolnych w Przyklinicznej Poradni Urologicznej co 3 miesiące z wy­nikiem badania OB i ze zdjęciem Rtg klatki piersiowej. Podczas kontroli badano chorego przedmiotowo, zwracając uwagę na blizny poope­racyjne, stan jamy brzusznej i węzłów chłonnych nadobojczykowych.

Spośród 20 chorych regularnie kontrolowanych po przeprowadzonej hemikastracji i limfadenektomii zaotrzewnowej żyje 19 chorych.

Jeden chory, O. L., 1. 28 (Nr hist. chor. 1715/267), z guzem nowo­tworowym lewego jądra (rozpoznanie hist. pat. nr 326373-5 Zakład Ana­tomii Patologicznej AM, Kierownik: prof. dr hab. med. E. Boj, tera­toma embryonale immaturum, malignum testis + ca embryonale) zmarł po upływie 17 miesięcy od czasu rozpoznania nowotworu wśród obja­wów wyniszczenia nowotworowego. U tego chorego podczas badania kontrolnego, po upływie 6 miesięcy od operacji radiologicznie stwier­dzono przerzut w prawym płucu. Mimo chemioterapii (vinblastin + + bleomycin), liczba przerzutów i objawy wyniszczenia nowotworowe­go szybko narastały i doprowadziły do śmierci.

Drugi chory, Ł. S., 1. 25 (Nr hist. chor. 2379/372), trzynaście mie­sięcy po przeprowadzonych operacjach ma radiologicznie stwierdzony przerzut w prawym płucu i od 9 miesięcy jest leczony cytostatykami (bleomycin + vinblastin). W tym czasie stwierdza się u niego stabili­zację wielkości przerzutu nowotworowego w płucu. Pozostałych 18 cho­rych żyje bez klinicznych i radiologicznych cech przerzutów. Liczba więc chorych sklasyfikowanych w stadium Tl, p NO, MO, żyjących bez przerzutów, stanowi 90,0%. Prawie u wszystkich chorych po przepro­wadzonej limfadenektomii zaotrzewnowej wystąpił zanik wytrysku na­sienia podczas stosunków płciowych, przy zachowaniu pozostałych od­czuć.

Jeszcze jeden chory, B. A., 1. 21 (Nr hist. chor. 1730/306), z oma­wianej grupy zasługuje na uwagę. Operowany w Klinice Urologii w Gdańsku 11. 12. 1980 r. Dokonano wówczas poszerzonej hemikastracji prawostronnej. Badanie histologiczne Nr 318697-701 (Zakład Anatomii Patologicznej AMG, Kierownik: prof. dr hab. med. E. Boj) ? wyka­zało utkanie ca embryonale, necrosis diffusa tumoris. W dniu 6. 1. 1981 r. wykonano u chorego limfadenektomię zaotrzewnową. W żad­nym ze 109 zbadanych histologicznie węzłów nie stwierdzono przerzu­tów. Podczas badania kontrolnego, po upływie 4 miesięcy od operacji, na zdjęciu rtg klatki piersiowej uwidoczniono cień wielkości śliwki w lewym płucu, który oceniano jako przerzut nowotworu jądra. Rozpo­częto chemioterapię (vinblastin + bleomycin). Przy badaniu kontrol­nym po upływie dalszych 4 miesięcy nie stwierdzono podejrzanego cie­nia w lewym płucu. Również następne badania radiologiczne płuca przeprowadzone co 4?6 miesięcy do chwili obecnej, to jest w ciągu 18 miesięcy od chwili rozpoczęcia chemioterapii, nie wykazały w płu­cach zmian o charakterze przerzutów.

OMÓWIENIE

Leczenie chorych na nienasieniakowe nowotwory jądra w okresie, kiedy nie stwierdza się przerzutów powyżej przepony polega na usu­nięciu jądra wraz z powrózkiem nasiennym i na uzupełniającym lecze­niu operacyjnym lub energią promienistą. W stanach Zjednoczonych (3), a w Europie zwłaszcza w. Niemczech Zachodnich stosuje się rady­kalne usunięcie węzłów chłonnych zaotrzewnowych. W Anglii nato­miast (3) stosuje się uzupełniającą radioterapię węzłów chłonnych okołoaortalnych, a po stronie nowotworu również miednicznych przy uży­ciu liniowych przyspieszaczy fotonów. Obydwie metody leczenia mają dawać podobne wyniki (3). W omawianej grupie naszych chorych sto­sowaliśmy dwuetapowe leczenie operacyjne. W pierwszym etapie sto­sowaliśmy zmodyfikowany przez Vahlensiecka sposób usuwania nowo­tworowego zmienionego jądra tzw. poszerzoną hemikastracją, w dru­gim natomiast etapie limfadenektomię zaotrzewnową (7).

Nie wiadomo dokładnie, czy chorych, u których nie stwierdzono przerzutów w usuniętych operacyjnie węzłach chłonnych zaotrzewno­wych, a także bez cech przerzutów w węzłach nadobojczykowych i w płucach, można uznać za wyleczonych, czy też należy stosować u nich z zasady chemioterapię uzupełniającą. Z naszego doświadczenia wyni­ka, że u części chorych (l0,0%) leczonych operacyjnie w stadium Tl, p NO, MO pojawiają się przerzuty, zwykle w płucach w ciągu pierw­szych miesiącach pooperacyjnych. Chorzy ci wymagają energicznej che­mioterapii. W naszej klinice, w takich przypadkach rozpoczynamy che­mioterapię vinblastyną i bleomycyną według schematu Spiegla (6). Ak­tualnie mamy w obserwacji chorych, u których trwale cofnęły się po leczeniu tymi cytostatykami radiologiczne zmiany w płucach (okrągłe cienie) oceniane przez radiologów jako przerzuty. Wynik ten utrzymuje się w ciągu kilku lat.

Na podstawie dotychczasowych obserwacji 'uznaliśmy, że rutynowe stosowanie cytostatyków, u wszystkich chorych na zarodkowe nowo­twory jądra inne niż nasieniak w stadium Tl, p NO, MO jest zbyt uciążliwe i wyczerpujące dla chorych. Z tych powodów zrezygnowaliś­my z rutynowego stosowania cytostatyków. Chemioterapię, naszym zda­niem, powinno się zarezerwować dla tych chorych, u których leczenie operacyjne oceniono jako nieradykalne, oraz w razie stwierdzenia lub podejrzenia przerzutów nowotworowych. Najprawdopodobniej rutyno­we oznaczanie wartości biologicznych znaczników nowotworowych al-fa-fetoproteiny i beta-gonadotropiny kosmówkowej, u chorych na no­wotwory jądra, inne niż nasieniaki, w okresie przedoperacyjnym i w określonych odstępach czasu po operacjach (5, 8) mogłoby przyczynić się do lepszego i wcześniejszego wykrywania chorych wymagających chemioterapii.

WNIOSKI

1.W związku z tym, że mimo przeprowadzonej hemikastracji i lim­ fadenektomii zaotrzewnowej u około 10,0% chorych sklasyfikowanych w stadium Tl, p NO, MO pojawiały się odległe przerzuty należy ich kontrolować w okresie pooperacyjnym co 3 miesiące w ciągu co naj­ mniej 5 lat.

2.Należy dążyć do prowadzenia rutynowych kontroli poziomu znacz­ ników nowotworowych w surowicy krwi alfa-fetoproteiny i beta-gona- dotnopiiny kosmówkowej w okresie przed? i pooperacyjnym u chorych na nienasieniakowe nowotwory jądra, co może ułatwić wcześniejsze wykrywanie chorych wymagających chemioterapii.

piśmiennictwo

  1. Adamkiewicz K.: Klasyfikacja i zasady leczenia nowotworów jąder z pier­wotnej komórki płciowej. Urol. Pol., 1982, 3?4, 1126.
  2. Adamkiewicz K. Krzak J.: Cytostatystyki w leczeniu przerzutów nowotworowych układu moczowo-płciowego. Referaty naukowe III Sympozjum Urologicznego Państw Socjalistycznych i XVI Zjazdu Pol. Tow. Urol., Katowice 4?6. 6. 1978, 241.
  3. Halnan K. E.: Treat­ment of cancer. Chapman and Hall, London, 1982, 501.
  4. Harmer M. A.: T. N. M. classification of (malignant tumor. U. I. C. Ć., Genewa, 1978, Third edition, 1|22,.
  5. Javadpour U.: Improved staging for testicular cancer using biologic tumor markers, a prospective stud. J. Urol., 1980, 124, 58.
  6. Spigel S. C, Coltman Ch. A. Jr.: Treatment of disseminated testicular carcinoma with vin-blastiime sulfate and bleomycine. Cancer Chemiother. Rep., 1973, 57, 107.
  7. Vahlensieck W., Weissbdch L.: Hodentumoren, Wdssenschaftliche Information, Fre-seniuis ? Stiftung, Aktuelle Nephrologie, 1974, 1.
  8. Zieliński J.: Nowotwory jądra, W książce Onkologia Urologiczna, PZWL, Warszawa, 1981, 253.