Rak stercza jest najczęstszym nowotworem układu narządów moczowo-płciowych u mężczyzn. Coraz lepsze wyniki leczenia zależą przede wszystkim od wczesnego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia (1, 2, 6, 12, 14). Wyniki leczenia raka stercza w Polsce są gorsze, niż w ośrodkach zagranicznych. Ocena wyników nie jest też zawsze wiarygodna, gdyż leczenie prowadzi się często bez weryfikacji histopatologicznej i bez zaliczenia chorego do jednej z grup zaawansowania klinicznego. Zwraca również uwagę fakt, że w rejestrach nowotworów niski jest odsetek chorych w populacjach zmarłych z powodu raka stercza, u których rozpoznanie potwierdzono mikroskopowo. Badanie przez odbytnicę pozwala u około 90,0% chorych podjąć uzasadnione podejrzenie istnienia raka stercza. Ale dopiero ocena urogramów, zdjęć rtg kości i płuc, obrazu cystoskopowego, wyników badań chemicznych i anatomopatologiczna identyfikacja nowotworu pozwala postawić pewne rozpoznanie i zakwalifikować chorego do jednej z grup klinicznego zaawansowania, co stanowi dopiero podstawę wdrożenia prawidłowego programu leczenia. Interesującą dla urologa może być informacja jaki odsetek dodatnich wyników rozpoznań histopatologicznych można uzyskać przy pierwszym pobraniu materiału.
MATERIAŁ I METODYKA
Rak stercza stanowi programowe zagadnienie Kliniki od 1978 r. Materiał do badania anatomopatologicznego pobierano początkowo igłą Tru--Cut przez krocze. Badanie to wykonano u 49 chorych. Po roku przeszliśmy na badanie cytologiczne, wykonując przezodbytnicza, aspiracyjną, cienkoigłową punkcję stercza igłą Franzena (PCI). Badanie to wykonano jednorazowo u 57 chorych.
U 29 chorych, u których istniały wskazania do usunięcia przeszkody podpęcherzowej w odpływie moczu (całkowite zatrzymanie moczu, bardzo nasilona dysuria, częstomocz całodobowy), względnie PCI nie dała podstawy do identyfikacji nowotworu, wykonano przezcewkową elektroresekcję stercza (TUR). Wszystkie badania histopatologiczne i cytologiczne wykonał Zakład Patomorfologii Instytutu Patologii Akademii Medycznej w Krakowie (Kierownik Zakładu i Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Anna Urban).
Wstępne rozpoznanie ustalono na podstawie badania chorego przez odbytnicę. W oparciu o to badanie i cały zespół badań klinicznych, rentgenowskich, urologicznych i chemicznych kwalifikowano chorego wstępnie do jednej z grup klinicznego zaawansowania nowotworu, stosując uproszczoną klasyfikację Whitemore'a (tabela I).
Materiał do badania cytologicznego pobierano igłą Franzena, wyko-nując przezodbytniczą, cienkoigłową biopsję stercza (PCI). Przed i po biopsji nie podawano chorym w zasadzie żadnych leków.
Przezcewkową resekcję stercza (TUR) wykonywano zawsze w dotchawiczym znieczuleniu ogólnym, pozostawiano po resekcji na dwie lub trzy doby cewnik na stałe i również nie podawano żadnych leków, o ile nie zachodziła uzasadniona potrzeba.
U każdego chorego przed biopsją i przed resekcją wykonywano bakteriologiczne badanie moczu i antybiognam, co pozwala w razie potrzeby (zwyżka ciepłoty ciała, ropomocz) wkroczyć od razu z odpowiednim che-moterapeutykiem lub antybiotykiem.
U wszystkich chorych wstępne rozpoznanie raka stercza potwierdzono badaniem histopatologicznym lub cytologicznym.
WYNIKI
Oceniano jedynie tych chorych, u których uzyskano pozytywny wynik badania mikroskopowego przy pierwszym pobraniu materiału.
Wśród chorych, u których pobierano materiał do badania mikroskopowego igłą Tru-Cut było 21 w grupie klinicznej B, 19 w grupie C i 9 w grupie D. Wynik pozytywny uzyskano u 10 chorych grupy B (47,6%), u 11 grupy C (57,9%) i u 5 grupy D (55,6%). Wynik pozytywny dla całości grupy uzyskano u 26 chorych (53,06%).
Wśród chorych, u których wykonano PCI stercza, było w grupie B 28, w grupie C 16 i w grupie D 13 chorych. Wynik pozytywny uzyskano u 48 chorych, co stanowi 84,2%.
U 29 chorych wykonano przezcewkową elektroresekcję stercza (TUR). W grupie B było 12 chorych, w grupie C 11 i w grupie D 6 chorych. Wynik pozytywny uzyskano u 8 chorych grupy B (66,7%), u 9 grupy C (81,8%) i u 6 grupy D (100,0%). Dla całości grupy resekowanych pozytywny wynik uzyskano u 23 chorych (79,3%). Wyniki zestawiono w tabeli II.
OMÓWIENIE
Wdrożenie postępowania leczniczego, a szczególnie radioterapii wymaga zawsze potwierdzenia rozpoznania klinicznego badaniem mikroskopowym. Wraz z badaniem urologicznym, radiologicznym i badaniami chemicznymi stanowi podstawę zakwalifikowania chorego do metody leczenia zgodnej z grupą klinicznego zaawansowania (telegammaterapia radykalna lub paliatywna, mono- lub polichemioterapia, leczenie hormonalne, leczenie operacyjne lub tzw. terapia skojarzona). Niektórzy chorzy wymagają wstępnie usunięcia przeszkody w odpływie moczu (TUR). U osób tych bada się również mikroskopowo wycięte skrawki. Z obserwacji klinicznej wynika, że nie zawsze uzyskuje się pozytywny wynik, ponieważ resekowana tkanka może ulec uszkodzeniu termicznemu lub pobrano ją z miejsc, w których nie było komórek rakowych. Dlatego też zawsze rozpoczynamy identyfikację nowotworu od PCI, wykonując ją zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. Przy braku pozytywnej odpowiedzi wykonujemy TUR nawet wtedy, kiedy nie ma zatrzymania lub znacznego zalegania moczu oraz dysurii i całodobowego, męczącego częstomoczu. Obie techniki pobierania skrawków nie są więc dla siebie konkurencyjne, a uzupełniające.
Ujemny wynik badania mikroskopowego materiału pobranego przy pomocy PCI przy pierwszym badaniu, a następnie TUR, szczególnie u chorych w stadium B przy klinicznym podejrzeniu raka stercza, nie może być ani świadectwem błędu rozpoznania klinicznego, ani podstawą do zaniechania wysiłków zmierzających do weryfikacji i rozpoczęcia prawidłowego leczenia. Powtórzenie badania, czasem dwu-, a nawet trzykrotnie pozwala zazwyczaj uzyskać odpowiedni materiał i potwierdzić wstępne rozpoznanie kliniczne.
Podając określenie ?badania chemicznie" pragniemy wyjaśnić, że obejmują one skład morfologiczny krwi krążącej, OB, aktywność fosfatazy kwaśnej i zasadowej w surowicy krwi, a od dwóch lat również poziom PAP-RIA, stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, klirens kreatyniny endogennej, poziomy elektrolitów w surowicy krwi, poziom białka i skład elektroforetyczny białek oraz ogólne i bakteriologiczne badanie moczu.
Porównując trzy metody pobierania materiału ze stercza do badania mikroskopowego (badanie histopatologiczne lub cytologiczne) można stwierdzić, że najniższy odsetek pozytywnych wyników dało przy pierwszym badaniu nakłucie stercza przez krocze (Tru-Cut). Niezależnie od grupy klinicznego zaawansowania nowotworu wyniki pozytywne wahają się w granicach 47,0?56,0%. Odsetek ten wyniósł dla całości naszej grupy badanych 53,l°/o. Natomiast pobranie materiału metodą PCI i TUR daje znacznie wyższy odsetek wyników pozytywnych, zależnych w sposób widoczny od grupy klinicznego zaawansowania nowotworu (3, 4, 5). W naszym materiale uzyskaliśmy przy pomocy PCI średnio 84,2%, a przy pomocy TUR średnio 79,3% dodatnich rozpoznań. Ale w grupie klinicznej D obie metody dały przy pierwszym pobraniu materiału 100,0% dodatnich wyników. Przy porównaniu obu tych grup więcej wyników dodatnich w każdej grupie klinicznego zaawansowania daje PCI w stosunku do TUR (7, 9, 11).
Wiarygodność obu tych metod jest bardzo wysoka. Jeszcze raz podkreślamy, że z reguły rozpoczynamy identyfikację nowotworu od PCI, a TUR stosujemy u tych chorych, u których stwierdzamy całkowite lub znacznego stopnia częściowe zatrzymanie moczu, nasiloną dysurię i uporczywy, całodobowy częstomocz albo PCI nie dała podstaw do mikroskopowej identyfikacji nowotworu.
Nie wykonujemy PCI w warunkach ambulatoryjnych, jakkolwiek takie tendencje w piśmiennictwie istnieją (8). Badanie to jest proste, nie wymaga przygotowania chorego, zastosowania uśpienia i podawania leków (9, 10, 12, 13, 15). Wśród naszych chorych mieliśmy jedno powikłanie po PCI ? kilkudniową zwyżkę ciepłoty ciała, prawdopodobnie wskutek wejścia igłą do pęcherza, na co wskazywał dwudniowy krwiomocz.
WNIOSKI
1.Rozpoznanie kliniczne raka stercza należy zawsze potwierdzić ba
daniem cytologicznym (PCI) lub histopatologicznym (TUR) zachowując ogólnie przyjęte do tych badań wskazania.
2.TUR należy wykonać, bez względu na uzyskany wynik PCI, u cho
rego z całkowitym lub znacznym, częściowym zatrzymaniem moczu, z, nasiloną dysurią i nękającym częstomoczem całodobowym. Obok uwol nienia chorego od konieczności noszenia cewnika i przykrych dolegli wości, wynik badania skrawków stercza pozwala często na identyfikację nowotworu, co jest szczególnie cenne, jeżeli badanie cytologiczne wypa dło negatywnie.
3.PCI jest badaniem prostym, nie obciąża chorego, nie wymaga jego
przygotowania i daje najwyższy odsetek dodatnich wyników.