Przezodbytnicza biopsja cienkoigłowa w diagnostyce raka stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/4.

Rak stercza jest najczęstszym nowotworem układu narządów moczo­wo-płciowych u mężczyzn. Coraz lepsze wyniki leczenia zależą przede wszystkim od wczesnego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego lecze­nia (1, 2, 6, 12, 14). Wyniki leczenia raka stercza w Polsce są gorsze, niż w ośrodkach zagranicznych. Ocena wyników nie jest też zawsze wiary­godna, gdyż leczenie prowadzi się często bez weryfikacji histopatologicz­nej i bez zaliczenia chorego do jednej z grup zaawansowania klinicznego. Zwraca również uwagę fakt, że w rejestrach nowotworów niski jest od­setek chorych w populacjach zmarłych z powodu raka stercza, u któ­rych rozpoznanie potwierdzono mikroskopowo. Badanie przez odbytnicę pozwala u około 90,0% chorych podjąć uzasadnione podejrzenie istnienia raka stercza. Ale dopiero ocena urogramów, zdjęć rtg kości i płuc, obra­zu cystoskopowego, wyników badań chemicznych i anatomopatologiczna identyfikacja nowotworu pozwala postawić pewne rozpoznanie i zakwa­lifikować chorego do jednej z grup klinicznego zaawansowania, co sta­nowi dopiero podstawę wdrożenia prawidłowego programu leczenia. Inte­resującą dla urologa może być informacja jaki odsetek dodatnich wyni­ków rozpoznań histopatologicznych można uzyskać przy pierwszym po­braniu materiału.

MATERIAŁ I METODYKA

Rak stercza stanowi programowe zagadnienie Kliniki od 1978 r. Ma­teriał do badania anatomopatologicznego pobierano początkowo igłą Tru--Cut przez krocze. Badanie to wykonano u 49 chorych. Po roku prze­szliśmy na badanie cytologiczne, wykonując przezodbytnicza, aspiracyjną, cienkoigłową punkcję stercza igłą Franzena (PCI). Badanie to wyko­nano jednorazowo u 57 chorych.

U 29 chorych, u których istniały wskazania do usunięcia przeszkody podpęcherzowej w odpływie moczu (całkowite zatrzymanie moczu, bar­dzo nasilona dysuria, częstomocz całodobowy), względnie PCI nie dała podstawy do identyfikacji nowotworu, wykonano przezcewkową elektro­resekcję stercza (TUR). Wszystkie badania histopatologiczne i cytologicz­ne wykonał Zakład Patomorfologii Instytutu Patologii Akademii Me­dycznej w Krakowie (Kierownik Zakładu i Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Anna Urban).

Wstępne rozpoznanie ustalono na podstawie badania chorego przez odbytnicę. W oparciu o to badanie i cały zespół badań klinicznych, rent­genowskich, urologicznych i chemicznych kwalifikowano chorego wstęp­nie do jednej z grup klinicznego zaawansowania nowotworu, stosując uproszczoną klasyfikację Whitemore'a (tabela I).

Materiał do badania cytologicznego pobierano igłą Franzena, wyko-nując przezodbytniczą, cienkoigłową biopsję stercza (PCI). Przed i po biopsji nie podawano chorym w zasadzie żadnych leków.

Przezcewkową resekcję stercza (TUR) wykonywano zawsze w dotcha­wiczym znieczuleniu ogólnym, pozostawiano po resekcji na dwie lub trzy doby cewnik na stałe i również nie podawano żadnych leków, o ile nie zachodziła uzasadniona potrzeba.

U każdego chorego przed biopsją i przed resekcją wykonywano bak­teriologiczne badanie moczu i antybiognam, co pozwala w razie potrzeby (zwyżka ciepłoty ciała, ropomocz) wkroczyć od razu z odpowiednim che-moterapeutykiem lub antybiotykiem.

U wszystkich chorych wstępne rozpoznanie raka stercza potwierdzo­no badaniem histopatologicznym lub cytologicznym.

WYNIKI

Oceniano jedynie tych chorych, u których uzyskano pozytywny wy­nik badania mikroskopowego przy pierwszym pobraniu materiału.

Wśród chorych, u których pobierano materiał do badania mikrosko­powego igłą Tru-Cut było 21 w grupie klinicznej B, 19 w grupie C i 9 w grupie D. Wynik pozytywny uzyskano u 10 chorych grupy B (47,6%), u 11 grupy C (57,9%) i u 5 grupy D (55,6%). Wynik pozytywny dla ca­łości grupy uzyskano u 26 chorych (53,06%).

Wśród chorych, u których wykonano PCI stercza, było w grupie B 28, w grupie C 16 i w grupie D 13 chorych. Wynik pozytywny uzyskano u 48 chorych, co stanowi 84,2%.

U 29 chorych wykonano przezcewkową elektroresekcję stercza (TUR). W grupie B było 12 chorych, w grupie C 11 i w grupie D 6 chorych. Wynik pozytywny uzyskano u 8 chorych grupy B (66,7%), u 9 grupy C (81,8%) i u 6 grupy D (100,0%). Dla całości grupy resekowanych pozy­tywny wynik uzyskano u 23 chorych (79,3%). Wyniki zestawiono w ta­beli II.

OMÓWIENIE

Wdrożenie postępowania leczniczego, a szczególnie radioterapii wy­maga zawsze potwierdzenia rozpoznania klinicznego badaniem mikrosko­powym. Wraz z badaniem urologicznym, radiologicznym i badaniami chemicznymi stanowi podstawę zakwalifikowania chorego do metody leczenia zgodnej z grupą klinicznego zaawansowania (telegammaterapia radykalna lub paliatywna, mono- lub polichemioterapia, leczenie hor­monalne, leczenie operacyjne lub tzw. terapia skojarzona). Niektórzy chorzy wymagają wstępnie usunięcia przeszkody w odpływie moczu (TUR). U osób tych bada się również mikroskopowo wycięte skrawki. Z obserwacji klinicznej wynika, że nie zawsze uzyskuje się pozytywny wynik, ponieważ resekowana tkanka może ulec uszkodzeniu termiczne­mu lub pobrano ją z miejsc, w których nie było komórek rakowych. Dlatego też zawsze rozpoczynamy identyfikację nowotworu od PCI, wy­konując ją zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. Przy braku pozytyw­nej odpowiedzi wykonujemy TUR nawet wtedy, kiedy nie ma zatrzy­mania lub znacznego zalegania moczu oraz dysurii i całodobowego, mę­czącego częstomoczu. Obie techniki pobierania skrawków nie są więc dla siebie konkurencyjne, a uzupełniające.

Ujemny wynik badania mikroskopowego materiału pobranego przy pomocy PCI przy pierwszym badaniu, a następnie TUR, szczególnie u chorych w stadium B przy klinicznym podejrzeniu raka stercza, nie może być ani świadectwem błędu rozpoznania klinicznego, ani podstawą do zaniechania wysiłków zmierzających do weryfikacji i rozpoczęcia pra­widłowego leczenia. Powtórzenie badania, czasem dwu-, a nawet trzykrotnie pozwala zazwyczaj uzyskać odpowiedni materiał i potwierdzić wstępne rozpoznanie kliniczne.

Podając określenie ?badania chemicznie" pragniemy wyjaśnić, że obej­mują one skład morfologiczny krwi krążącej, OB, aktywność fosfatazy kwaśnej i zasadowej w surowicy krwi, a od dwóch lat również poziom PAP-RIA, stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, klirens krea­tyniny endogennej, poziomy elektrolitów w surowicy krwi, poziom biał­ka i skład elektroforetyczny białek oraz ogólne i bakteriologiczne bada­nie moczu.

Porównując trzy metody pobierania materiału ze stercza do badania mikroskopowego (badanie histopatologiczne lub cytologiczne) można stwierdzić, że najniższy odsetek pozytywnych wyników dało przy pierw­szym badaniu nakłucie stercza przez krocze (Tru-Cut). Niezależnie od grupy klinicznego zaawansowania nowotworu wyniki pozytywne wahają się w granicach 47,0?56,0%. Odsetek ten wyniósł dla całości naszej gru­py badanych 53,l°/o. Natomiast pobranie materiału metodą PCI i TUR daje znacznie wyższy odsetek wyników pozytywnych, zależnych w spo­sób widoczny od grupy klinicznego zaawansowania nowotworu (3, 4, 5). W naszym materiale uzyskaliśmy przy pomocy PCI średnio 84,2%, a przy pomocy TUR średnio 79,3% dodatnich rozpoznań. Ale w grupie klinicz­nej D obie metody dały przy pierwszym pobraniu materiału 100,0% do­datnich wyników. Przy porównaniu obu tych grup więcej wyników do­datnich w każdej grupie klinicznego zaawansowania daje PCI w stosun­ku do TUR (7, 9, 11).

Wiarygodność obu tych metod jest bardzo wysoka. Jeszcze raz pod­kreślamy, że z reguły rozpoczynamy identyfikację nowotworu od PCI, a TUR stosujemy u tych chorych, u których stwierdzamy całkowite lub znacznego stopnia częściowe zatrzymanie moczu, nasiloną dysurię i upor­czywy, całodobowy częstomocz albo PCI nie dała podstaw do mikrosko­powej identyfikacji nowotworu.

Nie wykonujemy PCI w warunkach ambulatoryjnych, jakkolwiek takie tendencje w piśmiennictwie istnieją (8). Badanie to jest proste, nie wymaga przygotowania chorego, zastosowania uśpienia i podawania leków (9, 10, 12, 13, 15). Wśród naszych chorych mieliśmy jedno powi­kłanie po PCI ? kilkudniową zwyżkę ciepłoty ciała, prawdopodobnie wskutek wejścia igłą do pęcherza, na co wskazywał dwudniowy krwio­mocz.

WNIOSKI

1.Rozpoznanie kliniczne raka stercza należy zawsze potwierdzić ba­ daniem cytologicznym (PCI) lub histopatologicznym (TUR) zachowując ogólnie przyjęte do tych badań wskazania.

2.TUR należy wykonać, bez względu na uzyskany wynik PCI, u cho­ rego z całkowitym lub znacznym, częściowym zatrzymaniem moczu, z, nasiloną dysurią i nękającym częstomoczem całodobowym. Obok uwol­ nienia chorego od konieczności noszenia cewnika i przykrych dolegli­ wości, wynik badania skrawków stercza pozwala często na identyfikację nowotworu, co jest szczególnie cenne, jeżeli badanie cytologiczne wypa­ dło negatywnie.

3.PCI jest badaniem prostym, nie obciąża chorego, nie wymaga jego przygotowania i daje najwyższy odsetek dodatnich wyników.

1. Bialik W. W., Lewicki E. O.: Cytdlogk diagnosis of prostatic cancer. Wo-
2. prosy Onkologii, 1S78, 214, 86.
3. Catalona W. J.: Yield from routine prostatic
4. needle Mopsy in patients more .50 years ioW reffered fiar urologie evailuation: A
5. preliminary report. J. Urol,, 1980, 124, 8144
6. Chiari R., Harzmann R.: Periweale
7. und transrectale Stanzbiopsie der Prostata. Der Urologe A, 1975, 14, 296,
8. Denton S. E., Valk W. L., Jacobson J. M., Kettunen R.. C.t Ciompairison of the pe-
9. rineal needle biopsy and the transurethral prostatectomy in the diagnosis of pro­
10. static caircinioma: An anialysis of 3)00 cases. J. Urol., H967, 97, 127.
11. Engel R. M. E.:
12. Prostatic needle biopsy: Camparison of meedles. J. Urol., 1976, 115, 7)1<5. r
13. Feu-
14. stel A.: Modernę Enltwiickelungen auf dem Gefoiet der Diagnositic und Therapie
15. des Prastatakairctiniams. Z. Urol. Nephrol., (19811, 74,, 7, 549.
16. Franzen S., GiertzG.,
17. Zajicek J.: Cytological diagnosis of prostatic tumor by transrectal aspiration biop­
18. sy: A preliminiary report. Brit. J. Urol., 1960, 3i2, 193.
19. Gojchberg M. I., Kli-
20. mienko I. A.: Diesiatiletnij opyt tramerektatoaj pwikc.jaranoj biopsji preidstatielnoj
21. żelezy w lamtoulatonnych usławiijach. Umoł. Nefirol., 1-981, 2, 42.
22. Olszewski W.,
23. Woyke St., Musiatowicz B., Mazuryk R., Zajączkowski T.: Cytodiaginostyka aspira­
24. cyjna raka stercza. Urol. Pol., 1980, 33, 3, 1195.
25. Ostroff E. B., Almario J., Kra-
26. mer H.: Tiransreotal needle method for biopsy of the prostate ? review of 90 cases.
27. Am. Surg., 1975, 41, 6, 59.
28. Pósta B., Streit B., Schauzer J., Kónyves K.: Value of transurethral biopsy
29. in the diagnosis of carainoma lof the prostate. Int. Urol. Nephrol., 1978, 10, 4, 301.
30. Templin R., Friedrich A., Barten M.: Staniz- und Saugbiopsie bei der Diagnostik
31. des Prostatakarzinoms. Z. Urol. Nephrol., 1978, 71, 2, 215.
32. Vinsentini E.:
33. Cancer of the prostate. Value and indiciatians of biopsy. Minerva Uriol., 1978, 30, 3, 163
34. Williams J. P., Still B. W., Pugh R. C. B.: The 'diagnosis laf prostatic cancer: Cytological and biocihemioal studies using the Firanzen biapsy needle. Brit. J. Urol., 1967, 39, 549.
35. Zincke H., Campbell J. D., Utz C. D., Farrow G. M., Anderson M. J.: Confiidence in the neigaitive. Transrectal needle toopsy. Sung. Gnec. Obst, 1973, 136, 78.