Przezodbytnicza biopsja w rozpoznawaniu raka stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/2.

autorzy

Janusz Dembowski, Jarowit Stolarczyk, Jerzy Lorenz, Lucjan Otręba: Klinika Urologicznej AM we Wrocławiu
Kierownik: doc. dr hab. med. J. Stolarczyk

streszczenie

Wykonano 42 przezodbytnicze nakłucia stercza igłą Vim-Silverma-na-Franklina celem potwierdzenia rozpoznania raka tego narządu. TJ 90,5% chorych uzyskano dostateczną do oceny ilość materiału, a u 57,8% potwierdzenie podejrzenia klinicznego. Przedstawiono przygotowanie do badania, powikłania oraz ocenę tego sposobu postępowania.

Rak stercza występuje często u starszych mężczyzn i jako przyczyna śmierci stoi na drugim miejscu po raku oskrzela (12). Z tych powodów od dawna trwają badania w celu znalezienia sposobu możliwie najwcześniejszego wykrycia tego schorzenia. Rutynowe badania palcem przez odbytnicę nie uniemożliwiają ustalenia pewnego rozpoznania i mogą jedynie wzbudzać podejrzenie w tym kierunku (9, 10, 12, 13). Jedynym pewnym potwierdzeniem podejrzeń klinicznych jest wynik badania histopatologicznego. Istnieje wiele metod stosowanych celem pozyskania materiału do tego badania takich, jak biopsja igłowa przezodbytnicza i kroczowa, biopsja aspiracyjna przezodbytnicza i kroczowa, operacyjna biopsja z dostępu pozałonowego, kroczowego i przezodbytniczego oraz resekcja przezcewkowa stercza (2, 4, 6, 9, 10, 12). .

Spośród tych metod najbardziej przydatny jest sposób możliwie najprostszy oraz obarczony najmniejszą liczbą powikłań. Powyższe warunki spełniają badania, w których materiał uzyskuje się drogą nakłucia stercza. Używa się w tym celu różnych narzędzi takich, jak np. igły Vim--Silvermana, Fransena, Tru-Cut, Turkela, Veenemy, Moonana, szczyp-czyków Oldberga i Gusberga (7, 14). Do przezodbytniczej biopsji stercza używa się najczęściej igły Vim-Silvermana oraz Tru-Cut. Uważa się, że ta ostatnia umożliwia uzyskanie dostatecznie reprezentatywnego materiału (7). W naszej Klinice stosujemy przezodbytnicza biopsję stercza igłą Vim-Silvermana-FrankUna.

Technika badania. W celu zmniejszenia możliwości zakażenia chorzy otrzymywali w dniu poprzedzającym badanie neomycynę doustnie w ilości 8,0 g w dawkach podzielonych: w godzinach rannych 4X po 1,0 g w odstępach jednogodzinnych, a następnie 1,0 g co 4 godziny do chwili zabiegu. Wieczorem wykonywano choremu lewatywę i golono okolicę odbytu. Większości chorych podawaliśmy przed i po biopsji biseptol 480, a tylko niektórym wyłącznie nitrofurantoinę lub amidoksal. Przed wykonaniem biopsji odkażano okolicę odbytu. Jako środek znieczulający stosowano dolargan domięśniowo lub dożylnie. Igłę, opartą na opuszce palca wskazującego osłoniętego jałową rękawiczką, wprowadzano do odbytnicy i ustalano jej położenie w okolicy podejrzanego ogniska. Po przekłuciu ściany odbytnicy pobierano w sposób typowy wycinek ze stercza. Zależnie od sytuacji pobierano wycinki z jednego lub kilku miejsc podejrzanych o zmianę chorobową.

WYNIKI

Wykonano ogółem 42 biopsje stercza u 42 chorych. U 38 z nich (90,5%) ilość i jakość uzyskanego materiału była wystarczająca dla ustalenia rozpoznania histopatologicznego. Wyniki negatywne, wykluczające obecność zmian nowotworowych w wycinku, stwierdzono u 9 chorych (23,6%). U 4 chorych (9,5%) uznano wycinki ze stercza za niedostateczne dla ustalenia rozpoznania. Inni autorzy ilość wycinków niewystarczających do oceny histopatologicznej określają na 6,7?8,8% (5). U 16 chorych rozpoznano adenocarcinoma, u 3 carcinoma solidum, u 1 carcinoma scirrhosum, u 1 carcinoma urotheliale i u 1 adenoma in carcinoma ver-tens. U 7 chorych histopatolog ustalił rozpoznanie jako ?podejrzenie o raka". Tak więc w 57,8% biopsji przezodbytniczych ustalono rozpoznanie potwierdzające podejrzenie kliniczne. Wynik ten jest zgodny z wynikami innych autorów (13).

Powikłania. Wśród 42 chorych poddanych badaniu 10 (23,8%) miało dolegliwości będące jego następstwem. Po wykonaniu biopsji obserwowaliśmy u 3 chorych krótkotrwały krwiomocz, a u 1 rozpoznano już w trakcie badania przebicie pęcherza moczowego i pozostawiono cewnik Foleya na 4 dni. Po wyjęciu cewnika chory nie miał żadnych dolegliwości. U 2 chorych stwierdzono krótkotrwałą gorączkę, a u 2 kontrolny posiew moczu wykazał bakteriomocz. U 2 chorych obserwowaliśmy po biopsji ropomocz. Tych 6 chorych należy zaliczyć do jednej grupy po-wikłań, powstających wskutek zakażenia układu narządów moczowych, jako następstwo przezodbytniczej biopsji stercza.

OMÓWIENIE

Przezodbytniczą biopsję stercza opisał po raz pierwszy Astraldi w 1937 r. (4, 9). Stosuje się ją szeroko z powodu łatwości wykonania, znacznej dokładności, którą zapewnia wprowadzenie igły do stercza pod bezpośrednią kontrolą palca w odbytnicy oraz stosunkowo małej liczby powikłań. Najważniejszym problemem jest uzyskanie przy pomocy biopsji wycinka wystarczającego do ustalenia rozpoznania. Stosując opisaną technikę uzyskaliśmy wystarczającą do badania ilość materiału w 90,5% przypadków. Podobne wyniki uzyskuje się na drodze kroczowej biopsji igłowej (5, 6, 9). Najlepsze rezultaty daje technika operacyjna.

Przy pomocy otwartej biopsji kroczowej uzyskiwano 96,0% pozytywnych wyników (9). Są to jednak metody obciążające chorego i nie nadają się do stosowania na szeroką skalę. Celowość wykonywania biopsji drogą przezodbytniczą jest zgodna z poglądami wielu badaczy, którzy stwierdzili, że rak stercza rozwija się najczęściej z jego zewnętrznej warstwy (5, 9, 10). Liczba powikłań biopsji igłowej według badań przeprowadzonych na dużej liczbie chorych jest niewielka. Wendel i Evans w 1967 r. na podstawie analizy 4300 biopsji igłowych przezodbytniczych i kroczowych, zebranych z piśmiennictwa, stwierdzili powikłania w 3,7%, natomiast we własnej grupie liczącej 250 chorych mieli 7,2% powikłań (14). Najczęściej spotykane powikłania to (kolejność wg częstości występowania) przebicie pęcherza moczowego, gorączka, krwiak krocza, zatrzymanie moczu, zapalenie najądrza, przebicie cewki, zapalenie stercza, krwawienie z odbytnicy, przetoka kroczowa, przetoka odbytniczo-cewko-wa, ropień krocza, implantacja komórek nowotworowych do kanału wkłucia (9, 14). Wprawdzie w naszym materiale liczba powikłań była większa, ale poza jednym nakłuciem pęcherza moczowego oraz dwukrotnym, krótkotrwałym podwyższeniem ciepłoty ciała do 38°C nie spostrzegliśmy żadnego z wyżej wymienionych poważniejszych powikłań. Są doniesienia o pojawieniu się bakteriurii i bakteriemii po przezodbyt-niczej biopsji stercza.

Davison i Malament (1971 r.) stwierdzili bakteriurię po przezodbytni-czej biopsji stercza u 17,7% badanych (4), a Fawcett (1975 r.) wykazał bakteriurię po biopsji aż u 38,5% chorych (8). W naszej serii bakteriurię, będącą następstwem biopsji, stwierdziliśmy u dwóch chorych (4,3%). Większość autorów uważa, że biopsja przezodbytnicza zwiększa możliwość zakażenia układu narządów moczowych. Dochodzi do tego wskutek przebicia pęcherza moczowego lub implantacji bakterii kałowych do przewodów sterczowych (4, 8).

Powikłaniom tym można zapobiegać przez stosowanie odpowiedniej techniki. Staramy się pobierać wycinki z jednego wkłucia przez torebkę stercza i unikamy zbyt głębokiego wprowadzania igły. Dodatkowym czynnikiem zapobiegawczym jest podawanie środków przeciwbakteryj-nych (1, 4, 8, 9, 11). Ostatnio pojawiły się odosobnione doniesienia o niezwykle ciężkim i niebezpiecznym dla życia chorego przebiegu posocznicy po przezodbytniczej biopsji stercza, wywołanej przez beztlenowe bakterie kałowe. Breslin i współpracownicy opisali dwie takie obserwacje (3).

Jeden z tych chorych, leczony gentamycyną, zmarł na skutek zakażenia Clostridium perfringens. Ashby i współpracownicy na podstawie próbek krwi pobieranych przed i po zabiegu określa częstość występowania bakteriemii beztlenowej po biopsji stercza na 76,0°/o (1). Za skuteczne środki zapobiegające rozwojowi posocznicy wywołanej bakteriami kałowymi uważa się metronidazol (flagyl) i niektóre antybiotyki. Stosowanie metronidazolu wydaje się być nieodzowne, ponieważ klasyczne wyjaławianie przewodu pokarmowego neomycyną jest mało skuteczne wobec flory beztlenowej (4). W razie wystąpienia posocznicy w przebiegu zakażenia tymi bakteriami oprócz metronidazolu lub flagylu skuteczne mogą być takie antybiotyki, jak klindamycyna, karbenicylina, penicylina G w dużych dawkach oraz chloramphenicol (1, 4).

W związku z doniesieniami o niebezpieczeństwie posocznicy wywołanej florą beztlenową stosujemy ostatnio zapobiegawczo zamiast neomycyny ampicylinę i metronidazol przed i po przezodbytniczej biopsji stercza. W świetle własnych spostrzeżeń oraz zgodnie z pracami innych autorów przezodbytnicza biopsja stercza ze względu na łatwość wykonania, znaczną dokładność ustalenia rozpoznania i stosunkowo małą liczbę powikłań wydaje się być dobrą metodą rozpoznawania raka stercza.

piśmiennictwo