Własne doświadczenia w leczeniu estracytem estrogeno-opornych nowotworów gruczołu krokowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1982/35/3-4.

Raki gruczołu krokowego stanowią od 2 do 5% wszystkich nowo­tworów złośliwych u mężczyzn (11) a częstość występowania tej groź­nej choroby wzrasta wraz z wiekiem. Faul (3) podaje, że w wieku od 40 do 50 lat choruje na raka gruczołu krokowego 1,4% mężczyzn, od 50 do 60 lat ? 12,7%, od 60 do 70 lat ? 38,1%, od 70 do 80 lat ? 38,3%, ale w wieku powyżej 80 lat tylko 9,1%. Postać utajoną nowotworu roz­poznajemy jednak znacznie częściej. Badania sekcyjne określają czę­stość rozpoznawania tego raka u mężczyzn powyżej 80 roku życia na około 53?66% (9). Wobec zauważalnego wydłużania się życia człowieka, problem nowotworów gruczołu krokowego zaczyna nabierać coraz więk­szego znaczenia.

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami estrogenów powoduje wystą­pienie niewrażliwości na hormony żeńskie a nawet wyraźne pogorsze­nie się stanu ogólnego chorych. Zwiększenie stężenia prolaktyny w su­rowicy krwi doprowadza do wzrostu stężenia testosteronu i rozrostu guza z wystąpieniem przerzutów do kości (7). Podawanie bromokrypty-ny, antagonisty prolaktyny i optymalizacja dawki estrogenu przedłuża znacznie okres wrażliwości na hormony żeńskie (6). Jednakże w miarę upływu czasu estrogeny przestają działać i należy zmienić sposób lecze­nia wobec pogorszenia się stanu ogólnego chorego.

Jednym z leków z wyboru, stosowanym z powodzeniem u chorych na raka gruczołu krokowego, opornego na estrogeny, jest Estracyt -estramustine phosphate ? estriol 3-N-bis (beta chloroetyl) carbonate (?-17-phosphate), który jest sterydem o swoistym działaniu cytostatycz­nym (2, 5). Estracyt utrzymuje się w komórce stercza około kilku go­dzin, co tłumaczone jest łączeniem się leku z receptorem białkowym komórki (1). Lek pozostaje niezhydrolizowany i penetruje do jądra ko­mórkowego. Estracyt hamuje wydzielanie gonadotropin FSH i LH i działając jako słaby estrogen hamuje 5-?-reduktozę, zapobiegając po­wstawaniu 5-?-dihydrotestosteronu w komórce gruczołu krokowego. Do najczęstszych powikłań po stosowaniu estracytu należą: zakrzepowe za­palenie żył, leukopenia i trotnbocytopenia (10). W czasie leczenia może wywoływać nudności, wymioty, zaburzenia czynności wątroby. Estracyt produkowany jest przez szwedzką firmę LEO we fiolkach po 300 mg. Lek rozpuszcza się w 8 ml wody do injekcji, podaje sdę powoli dożylnie, codziennie przez okres 20 dni, kontrolując obraz krwi i próby wątro­bowe. Kurację podtrzymującą stosuje się podając tabletki po 140 mg w dawce od 280 do 560 mg na dobę, lub injekcje dożylne 1?2 razy w tygodniu po 300 mg.

W Klinice Urologii AM w Łodzi obserwowaliśmy w ciągu ostatnich dwóch lat 16 chorych na raka gruczołu krokowego, którzy byli uprzed­nio długotrwale leczeni fostroliną lub diethylstilboestrolem i mieli wy­konane wycięcie jąder. Ze względu na pogorszenie się stanu ogólnego tych chorych, stwierdzenie w scyntygrafii przerzutów do kości, wystą­pienie silnych bólów kostnych zmuszających do stosowania leków prze­ciwbólowych a nawet narkotyków, rozrost guza, niejednokrotnie z za­trzymaniem moczu ? rozpoznano niewrażliwość na estrogeny i rozpo­częto leczenie estracytem. Wszyscy chorzy otrzymali codzienne dożylne wstrzyknięcia estracytu po 300 mg przez 20 dni a następnie w dawkach podtrzymujących 300 mg dożylnie jeden raz w tygodniu przez 20 tygod­ni.

Chorzy byli klasyfikowani na podstawie podziału Flocks'a (4) roz­ległości procesu nowotworowego A, B, C, D z uwzględnieniem stopnia złośliwości komórek w guzie wg Mostofi'ego (8) I, II, III i modyfikacji własnej uwzględniającej zatrzymanie moczu, lub nie (RU+, Ru?) (6). Od roku 1968 w Klinice Urologicznej AM w Łodzi pobiera sdę wycinki z guza gruczołu krokowego w celu ustalenia rozpoznania. W ostatnich latach każdorazowo określano stopień złośliwości komórek w nowotwo­rze. Bardzo pomocną informacją w pracy klinicznej jest to, czy chory oddaje mocz sam. W żadnej z dostępnych nam w piśmiennictwie klasy­fikacji nie uwzględniono tego bardzo istotnego faktu. Ostatecznie pełne rozpoznanie: Ca prostatae D, II°, Ru( + ), daje pełniejsze wyobrażenie o faktycznym stanie klinicznym chorego na nowotwór stercza. Przed roz­poczęciem leczenia wykonywano oprócz badań rutynowych, urografię, scyntygrafię całego kośćca, kwaśną i zasadową fosfatazę, GOT, GPT, GGTP, bilirubinę w surowicy krwi, ekg.

Jak wynika z naszych obserwacji przed leczeniem, 15 chorych mia­ło przerzuty do kości i silne lub bardzo silne dolegliwości bólowe, a tylko jeden chory bez przerzutów do kości został przyjęty do Kliniki ze znacznym rozrostem guza, pomimo trzykrotnego wykonywania elekt­roresekcji z powodu kolejnych zatrzymań moczu. Trzech spośród 16 pac­jentów było w stanie ciężkim i nie opuszczało łóżka. Dwóch nie odda­wało moczu i miało założony cewnik Foley'a do pęcherza.

W czasie i po leczeniu estracytem nie stwierdzono uszkodzeń wąt­roby ani zmian we krwi obwodowej. Lek był dobrze tolerowany przez wszystkich chorych. Nie obserwowano istotnych różnic w poziomach kwaśnej i zasadowej fosfatazy przed i po leczeniu.

Po 3 tygodniach od rozpoczęcia leczenia estracytem zaobserwowano wyraźną poprawę stanu ogólnego u 13 chorych. Dwóch chorych leżą cych opuściło łóżko i poruszało się samodzielnie. Brak poprawy obser­wowano u 3 pacjentów, z których 2 zmarło w trakcie leczenia w Kli­nice. Siedmiu pacjentów po okresie poprawy zmarło w 2?8 miesięcy od chwili wypisania z Kliniki. Pozostali chorzy żyją do chwili obecnej i czują się dobrze. Nie obserwowaliśmy zmniejszenia się guza w badaniu per rectum, jak również nie można było usunąć cewnika u 2 chorych z zatrzymaniem moczu. U tych pacjentów wykonano przezcewkową elektroresekcję guza, po której oddawali mocz normalnie.

Nie zauważano wpływu estracytu na powiększenie się i bolesność sutków. Wszyscy chorzy byli uprzednio leczeni estrogenami bez bromo-kryptyny i mieli wyraźnie zaznaczoną ginekomastię.

Na podstawie dotychczasowych własnych spostrzeżeń wydaje się, że estracyt jest dobrym lekiem z wyboru u chorych opornych na estroge­ny. Poprawia się stan ogólny pacjentów i ustępują dokuczliwe bóle. kostne u większości leczonych mężczyzn. Jednakże poprawa jest krótko­trwała i w niedługim stosunkowo czasie, kilku miesięcy, dochodzi do pogorszenia się stanu ogólnego a niejednokrotnie zejścia śmiertelnego. Ponowne stosowanie estracytu nie przynosi ulgi chorym. Wydaje się, że estracyt należy stosować u chorych, u których zauważono występowanie przerzutów w scyntygrafii kośćca, którą należy wykonywać rutynowo co 6 miesięcy u wszystkich pacjentów chorych na raka gruczołu kro­kowego. Monitorowanie chorych jest w stanie poprawić nieco wyniki leczenia i przedłużyć życie. Być może, że złe wyniki leczenia były spo­wodowane bardzo daleko zaawansowaną sprawą nowotworową i że zbyt późno rozpoczęto terapię estrogeno-opornych raków gruczołu krokowego.

Stosunkowo krótki okres poprawy po leczeniu estracytem i ustąpie­nie dokuczliwych bólów kostnych są zwykle ostatnim okresem dobrego samopoczucia w życiu chorych na raka gruczołu krokowego.

1. Catana R., Kaufman J., Madejowicz S., Mittelman A., Murphy G. P.: Predni-mustine therapy for advanced prostate cancer. Brit. .J. Urol., 1978, 50, 29.
2. Chrisholm G. D., O'donoghue E. P. N., Kennedy G. L.: The treatment ofestro-gen-escaped carcinoma of the prostate with extramustine phosphate. Brit. J. Urol., 1977, 49, 717.
3. Faul P., Smiedt E., Kem R.: Die prognostische Bedeutung des zytologischen Differenzierungsgradesbeim oestrogenbenhandelten Prostata-Carcino-ma. Urologe 1978, A 17, 377.
4. Flocks R. H.: The treatment of stage C prostatic cancer with special reference to combined surgical and radiation therapy. J. Urol., 1973, 109, 461.
5. Fossa S. D., Fossa J., Aakrasg A.: Hormone changes in pa­tients with prostatic carcinoma during treatment with estramustine phosphate. .1. Urol., 1977, 118, 1913
6. Jeromin L.: Leczenie chorych na raka stercza fostroliną i bromokryptyna przy kontroli stężeń testosteronu i prolaktyny w surowicy krwi. Pol. Tyg. Lek., 1980, 35, 359.
7. Jeromin L.: Znaczenie prolaktyny we wzroście nowotworów stercza. Pol. Tyg. Lek., 1980, 35, 453.
8. Mostofi F. K.: Grading of prostatic carcinoma. Cancer Chemother. Rep., 1975, 59, 111.
9. Rullis I., Sfiaeffer J. A., Lilien O. M.: Incidence of prostatic carcinoma in the elderly. Urology 1975, 6, 295.
10. Wesołowski St. Czaplicki M., Cieślak A.: Obserwacje kliniczne stoso­wania estracytu w przypadkach raka gruczołu krokowego. Pol. Przeg. Chir., 1976, 48, 69, 783.
11. Zieliński J.: Onkologia urologiczna. PZWL, Warszawa 1977.