O współistnieniu nowotworów pęcherza moczowego z nowotworami innych narządów
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/2.

W 1879 roku Bilroth jako pierwszy opisał kilka dobrze udokumento­wanych przypadków rozwoju w organizmie człowieka więcej niż jedne­go nowotworu (cyt. wg 18). Do 1932 roku Warren i Gates (cyt. wg 1) zebrali z literatury 1259 takich doniesień, a Moertel (12) w 1956 roku ocenia liczbę opisanych chorych z pierwotnie mnogimi nowotworami złośliwymi na 20000.

Terminologia dotycząca nowotworów mnogich jest niejednolita. Naj­częściej wyraźnie odróżnia się tzw. nowotwory pierwotne wielokrotne (nowotwory mnogie wywodzące się z odrębnych tkanek), od nowotwo­rów pierwotnie wieloogniskowych (nowotwory mnogie wywodzące się z tej samej tkanki i z tego samego narządu, lub też z narządów parzy­stych) (5, 6, 12, 17). Niejednolite są też kryteria zaliczania zmian nowo­tworowych do grupy nowotworów mnogich. Większość z autorów opiera się na zasadach zaproponowanych przez Warrena i Gatesa (cyt. wg 5, 15), zgodnie z którymi o współistnieniu dwóch pierwotnych nowotwo­rów można mówić jeśli: 1. Utkanie każdego z nowotworów wykazuje zdecydowane różnice histologiczne, 2. Każdy z nowotworów jest odręb­ny od drugiego, 3. Wyklucza ewentualność, że jeden z nowotworów jest przerzutem drugiego. Na ogół pisze się o pierwotnie mnogich no­wotworach złośliwych, chociaż wielu autorów włącza się do swych sta­tystyk także nowotwory łagodne.

Nowotwory mnogie występować mogą równocześnie (jednoczasowo) i wtedy nazywamy je nowotworami synchronicznymi (symultanicznymi), względnie też między ich pojawieniem się występuje pewien odstęp cza­su i wówczas noszą nazwę nowotworów metachronicznych. Z reguły przyjmuje się okres 6 miesięcy, jako okres czasu wystarczająco długi, by drugi nowotwór móc określić mianem guza metachronicznego (5, 12, 16, 17).

Częstość występowania pierwotnie mnogich nowotworów jest różnie oceniana w seriach poszczególnych autorów i waha się w szerokich gra­nicach od 0,04 do 7% (5, 6, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Różnice pochodzą prawdopodobnie z różnego charakteru materiału, na którym obliczenia zostały dokonane (17). Moertel (12) np. w oparciu o 10-letni materiał z Mayo Clinic, spośród 37580 chorych z rakiem u 1909 pacjentów (5,l°/o) stwierdził obecność drugiego guza o ile brał pod uwagę także zmiany pierwotnie wielogniskowe, natomiast pierwotnie mnogie nowotwory 2 różnych narządów znalazł u 921 chorych, tj. w 2,8%.

W przeglądzie literatury znaleźć można wiele doniesień dotyczących współistnienia guzów pęcherza moczowego ze złośliwymi nowotworami innych narządów. W dużym materiale Moertla (12) spośród 921 chorych z nowotworami dwóch różnych narządów, w 120 przypadkach (13%) jed­nym z nowotworów był guz wywodzący się z nabłonka przejściowego pęcherza moczowego. W doniesieniach pochodzących z ośrodków urolo­gicznych częstość występowania nowotworów innych narządów towarzy­szących nowotworom pęcherza moczowego oceniana jest różnie. Część autorów pisze w swych pracach o raku pęcherza moczowego, inni o bro-dawczakach, a jeszcze inni używają terminu guzy pęcherza moczowego, nie precyzując charakteru histologicznego nowotworu. Niektóre donie­sienia dotyczą serii autopsyjnych, inne klinicznych, stąd często dane te są nieporównywalne. Pugh np. znalazł 5 nowotworów innych narządów w autopsyjnej serii 138 chorych zmarłych z powodu raka pęcherza (cyt. wg 18). Cooling w czasie autopsji 150 chorych na raka pęcherza, stwier­dził 4 inne nowotwory poza pęcherzem (cyt. wg 18). W materiale An­dersona (cyt. wg 18) mnogie nowotwory występowały u 12,2% chorych z guzami pęcherza moczowego. Wallace (cyt. wg 18) w 1959 roku poda­je częstość występowania drugiego nowotworu w swej serii 1480 pa­cjentów z rakiem pęcherza na 3,6%. W 1962 roku ten sam autor podaje odsetek 6,7% mnogich nowotworów u 400 chorych z guzami pęcherza moczowego. Deming (2) na 109 chorych z brodawczakiem pęcherza u 9 stwierdził obecność drugiego guza poza pęcherzem (8,3%).

Odsetek ten w materiale 100 chorych Kretschmera i Stiki wynosi 3 2,6% (7). Lerman natomiast, analizując swój materiał 125 chorych z brodawczakiem pęcherza moczowego, stwierdził rozwój 50 nowotworów innych narządów u 42 pacjentów (33,6%) (9, 10). Ward-McQuaid (18) ocenia, że do 1963 roku przedstawiono w literaturze 340 przypadków współistnienia złośliwych nowotworów innych narządów, towarzyszą­cych serii 6236 chorych z guzami pęcherza moczowego. Średnia częstość występowania drugiego nowotworu u chorych z guzami pęcherza mo­czowego wynosiłaby więc w tym materiale 5,4%. W jego własnej serii 107 chorych z rakiem pęcherza moczowego, u 15 pacjentów (14%) stwierdzono obecność nowotworu złośliwego w innym narządzie. W no­wszych doniesieniach Grakow i Niecziporenko (4) podają, że na 375 przy­padków raka pęcherza moczowego, drugi złośliwy nowotwór stwierdzili u 13 chorych, a więc u 3,6% pacjentów.

Interesująco przedstawia się zagadnienie występowania najczęstszych skojarzeń pomiędzy nowotworami pęcherza moczowego a złośliwymi no­wotworami innych narządów. Lerman (9, 10) opisujący 50 przypadków nowotworów innych narządów towarzyszących guzom pęcherza moczo­wego, nie stwierdził aby drugi nowotwór miał szczególne -powiązanie z określonym narządem. Innego zdania jest Ward-McQuaid (18), który analizując dane z piśmiennictwa oraz własne przypadki, doliczył się 522 nowotworów różnych narządów towarzyszących guzom pęcherza moczo­wego. Więcej, niż 1/4 tych nowotworów stanowiły guzy zlokalizowane w obrębie układu moczowo-płciowego, a w 116 przypadkach (22,1%) drugim nowotworem towarzyszącym guzowi pęcherza, był rak stercza. Po­dobnie często współistnienie nowotworów pęcherza moczowego z rakiem stercza podaje Moertel (12). Spośród 120 pacjentów, u których jednym z mnogich nowotworów był guz pęcherza moczowego, u 40 chorych drugim nowotworem był rak stercza. Innymi słowy, co trzeci chory z guzem pęcherza moczowego, któremu towarzyszył drugi nowotwór ? miał stawiane rozpoznanie raka gruczołu krokowego.

Według danych Warda-McQuaid (18) 1/3 mnogich nowotworów wy­stąpiła synchronicznie z nowotworami pęcherza moczowego, a 2/3 meta-chronicznie. W większości przypadków pierwszym nowotworem był no­wotwór innego narządu, a przeciętny okres czasu pomiędzy jego roz­wojem a powstaniem raka pęcherza wynosił 7,7 lat. Jeśli nowotwór pę­cherza pojawiał się wcześniej, drugi guz obserwowano przeciętnie po 4,2 lat. Lerman (9, 10) natomiast ocenia, że w 21% przypadków drugi nowotwór rozwija się równocześnie, lub po rozpoznaniu brodawczaka pęcherza moczowego.

Interesująco przedstawia się także zależność występowania drugiego nowotworu od płci pacjenta. Według danych Sheffield Regional Cancer Registration (cyt. wg 18) na 1622 przypadki nowotworów pęcherza mo­czowego, drugi niezależny nowotwór w innym narządzie stwierdzono u 3,4% mężczyzn i 5% kobiet. Podobne wyniki przedstawia Lermann (9, 10). W jego serii 82 mężczyzn i 43 kobiet u około 1/3 kobiet i 1/7 mężczyzn, którzy mieli w przeszłości brodawczaka, rozwinął się następ­nie złośliwy nowotwór poza pęcherzem moczowym. Jest to szczególnie interesujące zważywszy na fakt, że brodawczak występuje 2 razy czę­ściej u mężczyzn niż u kobiet, a rak pęcherza 5 razy częściej.

W polskim piśmiennictwie urologicznym znaleziono tylko 2 prace o charakterze kazuistycznym, omawiające współistnienie nowotworów pę­cherza moczowego z nowotworami innych narządów (3, 8).

Duża liczba chorych z nowotworami pęcherza moczowego leczonych w naszym Oddziale, skłoniła nas do przeanalizowania tego zagadnienia w naszym materiale. W Oddziale Urologii Szpitala Kolejowego we Wrocła­wiu leczono w latach 1970?1978 ? 271 chorych z nowotworami pęche­rza moczowego, w tym 241 mężczyzn i 30 kobiet. U 6 pacjentów (5 męż­czyzn i 1 kobieta) oprócz nowotworu pęcherza moczowego stwierdzono obecność drugiego złośliwego nowotworu innych narządów (2,5%).

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1. Z. J. (3883/73) ? Przed 17 laty orchiectomia i lymphadene- ctamia z powodu nasieniaka jądra, z następowym napromienianiem. Po 11 la­tach rozwój w obrębie pęcherza moczowego 2 guzów brodawczakowatych (pa­pilloma urotheliale), skutecznie leczonych na drodze przezcewkowej. Żyje 17 lat po rozpoznaniu pierwszego nowotworu i 6 lat po leczeniu drugiego guza.

Przypadek 2. M. S. (893/70) ? Przed 9 laty częściowo wycięcie ściany pę­cherza wraz z guzem (hist. pat., papilloma urotheliale). W 7 lat później usunięcie guza grzbietu dłoni prawej (basalioma). Liczne nawrotowe zmiany brodawczako­wate pęcherza moczowego leczone drogą przezcewkowej eletotrokoagulacji.

Przypadek 3. G. M. (322/75) ? Cystectomia totalis z powodu brodawczako­watości pęcherza moczowego (hist. pat. ? papilloma urotheliale). W usuniętym gruczole krokowym stwierdzono histopatologicznie ogniska adenocarcinoma. Zgon w przebiegu pooperacyjnym

Przypadek 4. S. L. (3021/72) ? Częściowe wycięcie ściany pęcherza z powo­du guza (papilloma urotheliule). W rok po operacji ? stopniowo powiększające się węzły chłonne szyi oraz twardy guz okolicy kąta żuchwy. W wyniku z powiększonych węzłów ? hydradenocarcinoma. Zgon w przebiegu rozsianych zmian nowotworowych.

Przypadek 5. T. G. (2626/75) ? przed 8 laty hemicoleotomia z powodu guza wstępnicy (adenocarcinoma). W 4 lata po operacji rozwój zmian brodawczakowa­tych pęcherza moczowego (papilloma urotheliale). Leczona na drodze przezcewko-wej elektroresekcji i elektrokoagulacji brodawczaków. Liczne wznowy.

Przypadek 6. L. B. (1867/78) ? Częściowe wycięcie ściany pęcherza wraz z gu­zem naciekającym lewe ujście moczowodowe (carcinoma urotheliale) oraz urete-rooutaneostotmia po tej stronie. W drugim etapie nephroureterectomia. W usunię-tyim preparacie stwierdzono wytapetowany masami brodawczakowatymi moczo­wód, a w małej, marskiej nerce - ognisko carcinoma clarocellulare. Zgon po kilku miesiącach w wyniku uogólnionych zmian przerzutowych.

Przegląd przedstawionych przypadków streścić można następująco:

U 5 chorych rozpoznano brodawczaka pęcherza moczowego, a u 1 ra­ka z komórek przejściowych nabłonka dróg moczowych. Nowotworami towarzyszącymi były: seminoma testis, basalioma cutis, carcinoma prostatae, adenocarcinoma colonis, carcinoma clarocellulare renis, hy­dradenocarcinoma glandulae submandibularis. Spośród 6 chorych z mno­gimi pierwotnymi nowotworami w 2 przypadkach wystąpiły one syn­chronicznie (ca prostatae i ca clarocellulare renis), a u 4 pacjentów me-tachronicznie. W 2 przypadkach nowotwór pęcherza poprzedzał rozwój nowotworu w innych narządach o 2 i 7 lat. U 2 następnych chorych pierwszy nowotwór stwierdzono poza pęcherzem, a rozwój guza pęche­rza obserwowano po 4 i 11 latach. Spośród 6 chorych z mnogimi nowo­tworami złośliwymi, 3 chorych żyje, odpowiednio 8, 9 i 17 lat od chwili stwierdzenia drugiego guza.

Zagadnienie mnogich nowotworów nie należy w medycynie do zagad­nień nowych, niemniej jednak problem ten z uwagi na swój charakter jest nadal bardzo interesujący. Mimo wielu prac na ten temat nie udało się dotąd wyjaśnić przyczyny pojawiania się w ustroju człowieka wię­cej niż jednego guza nowotworowego. Według jednych, w grę wcho­dziłyby czynniki konstytucjonalne, według innych ? bliżej nieokreślo­na predyspozycja całego ustroju. Nie bez znaczenia pozostaje także wpływ negatywnego działania wspólnego czynnika hormonalnego w nie­których typach guzów (nowotwory gruczołu piersiowego i narządu rod­nego), a także indukujący wpływ stosowanego leczenia na rozwój dru­giego guza. Znane są przypadki rozwoju raka sutka u mężczyzn po estrogenoterapii z powodu raka stercza, rozwój białaczki i nowotworów kości po leczeniu zmian nowotworowych energią promienistą, a także rozwój nowotworów pod wpływem kancerogennego działania Cytosta­tyków używanych w chemioterapii (16, 17). Atrakcyjną hipotezą dla wyjaśnienia rozwoju mnogich nowotworów jest osłabienie odporności immunologicznej chorego, zwłaszcza odporności typu komórkowego. Minkarious np. opisuje obniżenie poziomu immunoglobulin oraz osłabio­ną funkcję limfocytów T u chorego z 3 pierwotnymi nowotworami róż­nych narządów (11). Dellon i wsp. (1) badali odporność typu komórko­wego u 43 chorych z pierwotnie mnogimi nowotworami złośliwymi. Osła­bienie tego typu odporności stwierdzili tylko u tych pacjentów, którzy byli uprzednio leczeni napromienianiem, lub mieli w momencie wyko­nywania badania obecny, niewyleczony nowotwór. Rola czynników im­munologicznych w omawianym zagadnieniu pozostaje więc w świetle po­wyższych doniesień sprawą otwartą.

Szansa wystąpienia drugiego nowotworu u chorego z rakiem ocenia­na jest różnie. Stwierdzenie jakoby skutecznie wyleczony nowotwór stwarzał zabezpieczenie organizmu przed rozwojem drugiego guza, ma już raczej tylko historyczne znaczenie (12). Nie ma natomiast zgodności poglądów co do tego, czy w przypadku rozwoju jednego guza istnieje większa szansa rozwoju drugiego nowotworu, czy też nie. Wielu auto­rów uważa, że pierwszy, nawet skutecznie wyleczony nowotwór, zwięk­sza ryzyko zapadnięcia na inny. Klasycznym w tym względzie jest prze­gląd Warrena i Gatesa z 1932 roku, którzy uważają, że u chorego na raka istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju drugiego nowotworu, niżby to wynikało z rachunku prawdopodobieństwa (cyt. wg 12). W więk­szości jednak prac omawiających powyższe zagadnienie przeważa pogląd, że ryzyko wystąpienia nowego nowotworu u pacjenta wyleczonego z no­wotworu pierwotnego, lub chorującego na nowotwór z długim okresem przeżycia jest takie samo, jak dla całej populacji (12, 16, 17).

Z klinicznego punktu widzenia należy pamiętać, że chory który ma obecnie, lub miał w przeszłości nowotwór, może mieć i drugie, nieza­leżne ognisko nowotworowe. Wykrycie nowego guza u takich chorych, nie zawsze oznacza przerzut lub wznowę. Mylne uznanie nowo wykry­tego ogniska nowotworowego za zmianę przerzutową, może prowadzić do odstąpienia od leczenia radykalnego ze szkodą dla chorego. Świado­mość możliwości występowania pierwotnie mnogich nowotworów u ba­danego pacjenta powinna skłaniać w każdym przypadku do niezwykle starannego postępowania diagnostycznego. Wykrycie i wyleczenie jed­nego ogniska nowotworowego nie może usprawiedliwiać zaniechania poszukiwań innych ognisk u tego samego chorego. Lapidarnie ujął to Ward-McQuaid (18), który w swej pracy, dotyczącej mnogich nowotwo­rów u chorych z rakiem pęcherza moczowego, pisze o konieczności bada­nia całego chorego, a nie tylko tej jego części, którą widać przez cysto­skop. Rokowanie w pierwotnie mnogich nowotworach nie zawsze jest złe. Współczesne, skojarzone metody leczenia raka stwarzają zwiększo­ne szanse przeżycia dla tych chorych, u których proces nowotworowy rozpoznany został wystarczająco wcześnie. W wielu przypadkach stwier­dzenie to odnosi się także do chorych z pierwotnie mnogimi zmianami nowotworowymi.

1. Delloii A. L. i wsp.: MuMple primary malignanit neoplasms. A search for
2. an imrnuinogeneitic basis. Arch. Surg., 1975, 110, 156.
3. Deming C. L.: Biological behawor of tranisiitloinal cell papilloma of the bladder. J. Urol., 1950, 63, 815.
4. Fryczkowski M., Panicz W.: Współistnienie nowotworu uchyłka pęcherza moczowego i nerki. Pol. Przeg. Chir., 1971, 43, 1047.
5. Grakow D. C, Nieeziporenko H. A.: O pierwiczino-iminożestwieininycih opucholjac z porażeniem mocziewowo puzyrja. Urol. Nefroł., 1975, 5, 43.
6. Kabza R. i wsp.: Nowotwory
7. wielokrotne u chorych leczonych w Zespole Onkologicznym Szpitala im. M. Kopernika w Łodzi. Pol. Tyg. Lek., 1976, 31, 1161.
8. Kawecki K.: Mnogie pierwotne nowotwory złośliwe. Pat. Pol., 1961, 12.
9. Kretschmer H. L., Stika E. A.: Papilloma of the bladder. JAMA, 1949, 141, 1039.
10. Lejawka W.: Współistnienie dwu pierwotnych różnego pochodzenia nowotiwoirów pęcherza moczowego
11. i nerki. Urol. Pol. 1979, 32, 101.
12. Lerman R. 1. i wsp.: Papilloma of the uri­
13. nary bladder. Cancer, 1970, 25, 333.
14. Lerman R. 1. i wsp.: The asisociatiion
15. of beoogn bladder papilloma with cancers of sitas otiher than bladder and ureter.
16. J. Urol., 1970, 104, 418.
17. Minkarious H. S.: Immunologie abhonmalitias in a patient wiith multiple
18. neoplasms. Canad. Med. Asis. J., 1976, 114, 917.
19. Moertel Ch. G.: Mulitiple
20. primary malignant neoplasms. Recent results in cancer research. Spninger-Verlag
21. ? Berlin-Heidelberg-New York, 1966.
22. Montowska L., Romański B.: Pierwotnie mnogie nowotwory złośliwe. Pol. Tyg. Lek., 1973, 28, 1245.
23. Pawlicki M.: Pierwotnie mnogie nowotwory złośliwe. Nowotwory, 1975, 25, 179.
24. Skowrońska J.: Mnogie pierwotne nowotwory złośliwe. Pol. Tyg. Lek., 1966, 21, 174.
25. Slomska J.: Przypadek mnogich owotworów złośliwych. Nowotwory, 1967, 17, 59.
26. Sośnik H.: Wielokrotność i wieloogndskowość nowotworów złośliwych. Wiad. Lek., 1970, 23, 1295.
27. Ward-McQuaid J. N.: Carcinoma of
28. the bladder and multiple unxelated rnalignancy. Brit. J. Urol, 1963, 35, 169.