english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp

Pierwotna niepłodność małżeńska jest aktualnie jednym z istotnych problemów współczesnej medycyny [1,2]. Jedną z częstych przyczyn niepłodności męskiej są żylaki powrózka nasiennego (ż.p.n.) prowadzące do zaburzeń spermatogenezy oraz rozwoju zmian wstecznych i zanikowych w kanalikach krętych jądra [1,3,4,5,6,7,8].

W ciągu ostatnich dziesięcioleci opracowano wiele sposobów chirurgicznego leczenia żylaków powrózka nasiennego. W latach dziewięćdziesiątych naszego stulecia rosnący postęp w technice medycznej umożliwił wprowadzenie nowej, laparoskopowej metody chirurgicznego leczenia ż.p.n., która pozwala na bardzo dobrą identyfikację i delikatne, oszczędne preparowanie przy jednoczesnej minimalnej traumatyzacji tkanek. Wzrastająca w wyniku dokładnej diagnostyki liczba subklinicznych, a w konsekwencji obustronnych ż.p.n. wśród niepłodnych mężczyzn, podaje pod dyskusję zasadność stosowania klasycznej, otwartej operacji, przyznając pierwszeństwo chirurgii laparoskopowej pozwalającej z jednego dostępu wykonać obustronną korektę chirurgiczną ż.p.n. [3,4,9,10,11,12].

Materiał i metody

Od grudnia 1995 do czerwca 2004 operowano 564 mężczyzn z żylakami powrózka nasiennego, w tym 367 (65,1%) z jednostronnymi i 197 (34,9%) z obustronnymi ż.p.n. Do operacji kwalifikowano chorych z ż.p.n. bez uchwytnej innej przyczyny męskiej niepłodności, z towarzyszącymi zmianami stanu nasienia typu oligoasthenoteratozoospermia.

Diagnostykę kliniczną przeprowadzono na podstawie ogólnych badań przedmiotowych i badań andrologicznych. Stopień zaawansowania klinicznego ż.p.n. oceniano według zmodyfikowanej czterostopniowej skali Dubina i Amelara [2]. Badanie kliniczne ż.p.n. uzupełniono diagnostyką sonograficzną z wykorzystaniem techniki kolorowego Dopplera, która pozwoliła na rozpoznanie klinicznie niebadalnych ż.p.n. określonych jako stopień 0 ? utajony lub postać subkliniczna ż.p.n. Badanie seminologiczne przeprowadzono zgodnie z zaleceniami i ustaleniami prawidłowych norm spermiogramu według WHO, dwukrotnie przed leczeniem chirurgicznym oraz w 3., 6. i 9. miesiącu po operacji [13].

Korekty chirurgicznej ż.p.n. dokonano metodą laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego. Zastosowano dwie techniki, w pierwszej podwiązano żyłę i tętnicę jądrową (ż. i t. j.), a w drugiej jedynie żyłę jądrową (ż. j.).

W zależności od rodzaju stosowanej techniki korekty chirurgicznej chorych analizowano w czterech grupach. W grupie mężczyzn z jednostronnymi ż.p.n. u 253 (44,9%) podwiązano ż. i t. j. (grupa I), a u 114 (20,2%) podwiązano jedynie ż. j. (grupa II). W grupie III u 118 (20,9%) podwiązano ż. i t. j. obustronnie, a w IV grupie u 79 (14,0%) mężczyzn podwiązano jedynie ż. j. obustronnie. Wiek chorych wahał się od 19 do 40 lat, średnio 26,4 roku.

Wyłączono z badanej grupy pary niepłodne, u których dodatkowo stwierdzono czynnik żeński niepłodności małżeńskiej. Wiek partnerek mężczyzn kwalifikowanych do operacji wynosił od 18 do 36 lat, średnio 27,6 roku. Okres niepłodności małżeńskiej wynosił od 1 do 9 lat, średnio 3,4 roku.

Dla określenia statystycznego wyników zastosowano analizę wariancji z klasyfikacją dwukrotną dla powtarzalnych pomiarów uzupełnioną testem Manna-Whitneya. Pozostałe hipotezy badawcze poddano ocenie statystycznej testem t-Studenta (Statistica 5.0). Przyjęto za poziom istotności p<0,05.

Wyniki

Przed operacją w czterech grupach operowanych mężczyzn, u których zastosowano odmienne techniki korekty chirurgicznej, stwierdzono porównywalny stopień zaawansowania klinicznego ż.p.n. (p>0,45). Podobnie porównywalny stopień zaawansowania ż.p.n. był w trzech grupach wiekowych (p>0,05). Nie stwierdzono znamiennej różnicy w czterech grupach, w których zastosowano odmienne techniki chirurgiczne w poprawie trzech parametrów nasienia w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego ż.p.n. we wszystkich okresach badań kontrolnych (p<0,05).

Stwierdzono przed operacją porównywalną średnią liczbę plemników w grupie mężczyzn z jednostronnymi ż.p.n. oraz w grupie pacjentów z obustronnymi ż.p.n. (p>0,52). W grupie mężczyzn z jednostronnymi ż.p.n. średnia liczba plemników wzrosła z wartości 19,24 ?9,87 x 106 / ml do 33,42 ?12,16 x 106 / ml w 9. miesiącu po operacji. Wśród mężczyzn, którzy poddani zostali obustronnej korekcie chirurgicznej ż.p.n. liczba plemników wzrosła z średniej wartości 17,22 ?8,82 x 106 / ml do 56,13 ?19,82 x 106 / ml w końcowym okresie obserwacji. Stwierdzono istotną poprawę gęstości nasienia w obu grupach. Poprawa liczby plemników w grupie mężczyzn z obustronnymi ż.p.n. w 3. miesiącu (p<0,007), w 6. miesiącu (p<0,001) oraz w 9. miesiącu od operacji (p<0,001) była znamiennie większa w porównaniu do poprawy tego parametru u mężczyzn z jednostronnymi ż.p.n.

Odsetek plemników prawidłowo ruchomych był porównywalny przed operacją w grupie mężczyzn z jednostronnymi i obustronnymi ż.p.n. (p>0,82). W grupie mężczyzn z jednostronnymi i obustronnymi ż.p.n. średni odsetek plemników prawidłowo ruchomych wzrósł odpowiednio z wartości 19,20 ?9,62% do 33,26 ?14,27% oraz z 19,22 ?9,42% do 55,18 ?22,12% w 9. miesiącu po leczeniu chirurgicznym. Poprawa odsetka plemników prawidłowo ruchomych była znamiennie większa w grupie mężczyzn z obustronnymi ż.p.n. w 3. (p<0,004), w 6. (p<0,001) i w 9. miesiącu (p<0,007) po operacji.

W obu grupach mężczyzn z jednostronnymi i obustronnymi ż.p.n. stwierdzono po operacji poprawę odsetka plemników o budowie prawidłowej. Średnia wartość tego parametru przed dokonaniem korekty chirurgicznej była porównywalna w obu grupach mężczyzn (p>0,32). W grupie mężczyzn z jednostronnymi i obustronnymi ż.p.n. wynosiła odpowiednio 22,16 ?10,12% oraz 20,81 ?9,11%. Po operacji w 9. miesiącu uległa poprawie odpowiednio w grupach do średniej wartości 49,22 ?12,62% i 68,12 ?20,32%. Poprawa tego parametru była znamiennie większa wśród mężczyzn, którzy zostali poddani obustronnej korekcie chirurgicznej ż.p.n. (p<0,001).

Wśród pacjentów z jednostronnymi ż.p.n. niezależnie od podwiązania ż. t. j. lub jedynie ż. j. stwierdzono przed operacją porównywalną średnią liczbę plemników w gr. I i II (p>0,93). Po operacji poprawa gęstości była porównywalna w 3 .miesiącu (p>0,12), natomiast w kolejnym miesiącu obserwacji, w 6. (p<0,005) i w 9. miesiącu (p<0,001) była znamiennie większa w grupie I. Wzrost liczby plemników w grupie mężczyzn, u których podwiązano ż. i t. j. był tym większy, im dłuższy był okres obserwacji od zabiegu laparoskopowego (ryc. 1).

Przed operacją w grupie I i II był porównywalny średni odsetek plemników w ruchu postępowym (p>0,45) oraz średni odsetek plemników o budowie prawidłowej (p>0,98). Po operacji stwierdzono brak znamiennej różnicy poprawy odsetka plemników w ruchu postępowym w 3. miesiącu (p>0,97). W kolejnych okresach obserwacji w 6. (p<0,007) i w 9 (p<0,001) miesiącu poprawa tego parametru była znamiennie większa w grupie I. Poprawa odsetka plemników o budowie prawidłowej była porównywalna w 3. (p>0,8) i w 6. (p>0,09) miesiącu, dopiero w 9. miesiącu (p<0,001) była znamiennie większa w grupie I ? ryc. 2 i ryc. 3.

Przed operacją wśród 197 pacjentów z obustronnymi ż.p.n. (gr. III i gr. IV) były porównywalne: liczba plemników (p>0,90), odsetek plemników w ruchu postępowym (p>0,93) oraz odsetek plemników o prawidłowej budowie (p>0,84). Analizując poprawę liczby plemników stwierdzono w 3. (p>0,67), w 6. (p>0,27) i w 9. (p>0,30) miesiącu badań kontrolnych nie różniący się statystycznie wzrost w obu grupach mężczyzn (ryc. 4). W obu grupach, niezależnie od zastosowanej techniki korekty chirurgicznej ż.p.n. uzyskano w 3. (p>0,86), w 6. (p>0,29) i w 9. (p>0,32) miesiącu nie różniącą się statystycznie poprawę odsetka plemników prawidłowo ruchomych. Poprawa odsetka prawidłowo zbudowanych plemników w 3. (p>0,72), w 6. (p>0,46) i w 9. (p>0,29) miesiącu również nie wykazywała znamienności statystycznej (ryc. 5, ryc. 6).

Dokonano oceny skuteczności operacyjnego leczenia ż.p.n. u mężczyzn w zależności od liczby uzyskanych ciąż wśród leczonych niepłodnych małżeństw. W grupie 367 małżeństw, z których operowano mężczyzn po lewej stronie, uzyskano 22,1% ciąż u 81 par. W grupie 197 małżeństw, z których mężczyźni poddani zostali obustronnej korekcie chirurgicznej ż.p.n. stwierdzono 42,6% ciąż u 84 małżeństw. Liczba uzyskanych ciąż była znamiennie większa w grupie małżeństw, w których mężczyźni byli operowani obustronnie (p=0,007).

Oceniono wpływ skuteczności dwóch korekt chirurgicznych podwiązania ż. i t. j. lub jedynie ż. j. w odniesieniu do liczby uzyskanych ciąż. W grupie 253 małżeństw, w których mężczyźni z jednostronnymi ż.p.n. byli operowani techniką podwiązania ż. i t. j. (gr. I) uzyskano nieznamiennie większy odsetek ciąż 24,5% (62 par) w porównaniu do 16,7% ciąż (19 par), z których partnerzy poddani zostali technice podwiązania jedynie ż. j. ? gr. II (p=0,55). W obu grupach mężczyzn z obustronnymi ż.p.n. uzyskano porównywalny odsetek ciąż, który wynosił w grupie III ? 43,2% (51 par), a w grupie IV ? 41,8% (33 pary) (p=0,085).

Spośród wszystkich 564 leczonych par małżeńskich, uzyskano u 165 par (29,3%) ciążę zakończoną porodem o czasie.

W kontrolnych badaniach po operacji w grupie 564 mężczyzn rozpoznano wznowę ż.p.n. u 10 (1,8%) pacjentów operowanych jednostronnie techniką podwiązania ż. j. Pacjenci byli ponownie poddani operacji laparoskopowej techniką podwiązania ż. i t. j. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 13 (2,3%), a jedynie u 7 (1,2%) wymagały one interwencji chirurgicznej. U dziesięciu stwierdzono wodniak jądra po stronie operowanej metodą podwiązania ż. i t. j. U trzech mężczyzn rozpoznano zapalenie najądrza, a u kolejnych trzech zapalenie jądra po stronie operowanej, które wymagały leczenia zachowawczego. U jednego mężczyzny był krwiak powłok powstały w wyniku uszkodzenia żyły nabrzusznej dolnej, wymagający reoperacji. Średni czas hospitalizacji wynosił 2,4 dnia, a rekonwalescencji 7 dni.

Dyskusja

Etiologia żylaków powrózka nasiennego istniejących równocześnie po prawej stronie, a zatem obustronnie, nie jest całkowicie zrozumiała i udowodniona. W latach sześćdziesiątych minionego wieku Ahlberg, Bartley w oparciu o badanie flebograficzne moszny udowodnili niewydolność zastawek żylnych oraz istnienie powierzchownych, dodatkowych obocznic między żyłami jądrowymi po obu stronach, a naczyniami miednicy małej i moszny [14]. Matsuda wykazał u niektórych pacjentów z obustronnymi ż.p.n. nietypowe połączenia pomiędzy splotami wiciowatymi lewego i prawego jądra [15].

Według wielu autorów częstość występowania obustronnych ż.p.n. stwierdzonych na podstawie badania sonograficznego, pozwalającego na rozpoznanie subklinicznych postaci ż.p.n., jest większa niż sądzono dotąd i wynosi 40-50% wszystkich rozpoznawanych ż.p.n. u niepłodnych mężczyzn [16,17,18,19].

Stopień zaawansowania klinicznego ż.p.n. nie miał wpływu na poprawę parametrów nasienia po operacji zarówno w grupie mężczyzn z jednostronnymi, jak i z obustronnymi ż.p.n. Uważamy, podobnie jak Kondoh oraz McClure, że nawet postacie subkliniczne ż.p.n., nierzadko występujące również po prawej stronie, a zatem obustronnie, mogą mieć duży potencjał patologiczny odpowiedzialny za obniżoną płodność męską [18,20].

Grasso i Lania oceniali skuteczność operacyjnej korekty ż.p.n. u 37 niepłodnych mężczyzn z obustronnymi oraz u 37 z jednostronnymi ż.p.n. Stwierdzili porównywalną poprawę liczby plemników w obu grupach oraz nieznamiennie wyższą poprawę odsetka plemników w ruchu postępowym oraz o prawidłowej budowie w grupie pacjentów z obustronnymi ż.p.n. [17].

Stosowane powszechnie od wielu lat dwie klasyczne metody operacyjne: Bernardi i Palomo stały się inspiracją tworzenia nowych, laparoskopowych technik korekty chirurgicznej ż.p.n. [2,21,22]. Yamamoto i Tsuji w grupie 66 niepłodnych mężczyzn z ż.p.n. poddanych korekcie chirurgicznej podwiązania ż. i t. j. lub ż. j. stwierdzili porównywalną poprawę liczby plemników. Wzrost odsetka plemników w ruchu postępowym był znamiennie większy w grupie mężczyzn, u których podwiązano ż. i t. j. Uważamy, podobnie jak Matsuda i Horii, że metoda podwiązania ż. i t. j. jest technicznie łatwiejsza. Pozostawienie t. j. niesie ze sobą niebezpieczeństwo przeoczenia drobnych obocznic żylnych oplatających tętnicę jądrową odpowiedzialnych za ponowne pojawienie się ż.p.n. [22]. Wydaje się, że technika korekty ż.p.n. oszczędzająca t. j. jest bardziej uzasadniona u pacjentów z jednym jądrem oraz u młodzieńców i dzieci.

Billups, polemizując z doniesieniami Matsudy i Horii, uważa, że otwarty jest problem wyższej skuteczności jednej z tych dwóch technik chirurgicznych. Donovan i Winfield podkreślają, iż podwiązanie jednoczesne ż. i t. j. nie jest konieczne a nawet szkodliwe dla jądra. Uważają jednak, podobnie jak Billups, że ocena skuteczności obu technik oparta o większą grupę niepłodnych mężczyzn z ż.p.n. powinna dać w przyszłości odpowiedź dotyczącą zasadności wyboru danej techniki [11,15,22].

Obiektywnym wykładnikiem skuteczności laparoskopowej korekty ż.p.n. jest nie tylko poprawa wartości nasienia, lecz przede wszystkim poprawa płodności u leczonych bezdzietnych małżeństw. Spośród 564 niepłodnych małżeństw, z których mężczyźni byli poddani korekcie chirurgicznej ż.p.n., uzyskano u 165 kobiet po pierwszym roku od operacji 29,3% ciąż zakończonych urodzeniem zdrowego dziecka. Nieco wyższy odsetek ciąż uzyskali inni autorzy, Czaplicki ? 48,1%, [3]. Iselin i Almagbaly uzyskali 47% ciąż, a Cockett i Takihara podobnie 46% ciąż [16, 23]. Steckel i Dicker uzyskali po pierwszym roku 49%, po drugim 46% ciąż [24]. Ross i Ruppman stwierdzili po roku od operacji ż.p.n. ciąże u 52% spośród 560 leczonych par [25].

W grupie małżeństw, w których mężczyźni byli operowani z powodu obustronnych ż.p.n. uzyskano blisko dwukrotnie większą liczbę ciąż zakończonych porodem. Cockett i Takihara uzyskali w ciągu roku po leczeniu 46% ciąż wśród leczonych 130 małżeństw, w których było 81 mężczyzn z obustronnymi i 49 z jednostronnymi ż.p.n. [16]. Donovan i Winfield uzyskali 42% ciąż [11].

Uzyskano znamiennie większy odsetek ciąż w grupie małżeństw, w których mężczyźni z jednostronnymi ż.p.n. byli operowani techniką podwiązania ż. i t. j. Podobne spostrzeżenia podają Yamamoto i Tsuji, którzy stwierdzili 23,3% ciąż po podwiązaniu u mężczyzn ż. i t. j. oraz 13,9% ciąż po podwiązaniu samej ż. j. [26].

Jednym z istotnych kryteriów skuteczności korekty chirurgicznej ż.p.n. są liczba wznów ż.p.n. oraz częstość i rodzaj powikłań pooperacyjnych. Ralph i Timoney w grupie 49 mężczyzn stwierdzili u siedmiu (14,2%) mężczyzn wznowę ż.p.n. po podwiązaniu jedynie ż. j. [27]. Kass i Marcol nie obserwowali wznów ż.p.n. po podwiązaniu ż. i t. j. w przeciwieństwie do 11,5% nawrotów ż.p.n. po leczeniu operacyjnym oszczędzającym tętnicę jądrową. Uważamy, podobnie jak Kass i Parrot, że przeoczenie i nie podwiązanie drobnych naczyń żylnych, często oplatających t. j. jest odpowiedzialne za wznowy ż.p.n., których nie obserwuje się u pacjentów operowanych techniką podwiązania ż. i t. j. [5,21]. Spośród 564 pacjentów rozpoznano wznowę u 10 (1,8%) mężczyzn.

Najczęstszym powikłaniem leczenia chirurgicznego ż.p.n. jest wodniak jądra po stronie operowanej. Ross i Ruppman stwierdzili w grupie 565 operowanych mężczyzn z ż.p.n. u 7,3% obecność wodniaka po stronie operowanej metodą podwiązania ż. i t. j. [25]. Donovan i Winfield podają 1,6% tych powikłań [11]. Uważamy, podobnie jak Goldstein i Kass, że technika podwiązania ż. i t. j. niesie ze sobą nieuchronne ryzyko jednoczesnego podwiązania naczyń limfatycznych towarzyszących ż. i t. j., a w konsekwencji powikłanie pooperacyjne w postaci wodniaka jądra [4,21]. W badanej przez nas grupie nie było atrofii jądra po podwiązaniu ż. i t. j. Podobnie jak Kass i Marcol również Yamamoto i Tsuji nie obserwowali atrofii jądra, pomimo podwiązania ż. i t. j. [21,26]. Uważamy, podobnie jak oni, że wodniak jądra jest mniejszym złem niż wznowy ż.p.n. przy zastosowaniu techniki podwiązania ż. j. z oszczędzeniem t. j. Z wyjątkiem jednego chorego nie obserwowano ciężkich powikłań śródoperacyjnych wymagających natychmiastowej interwencji chirurgicznej lub konwersji zabiegu laparoskopowego.

Wnioski

1. Obustronna laparoskopowa korekta chirurgiczna ż.p.n. pozwala uzyskać znamiennie większą poprawę gęstości nasienia, odsetek plemników w ruchu postępowym i o budowie prawidłowej oraz dwukrotnie większy odsetek ciąż wśród niepłodnych małżeństw w porównaniu do operacji jednostronnych ż.p.n.

2. Laparoskopowa technika podwiązania żyły i tętnicy jądrowej u mężczyzn z jednostronnymi ż.p.n. pozwala uzyskać znamiennie większą poprawę wartości nasienia oraz nieznamiennie większy odsetek ciąż wśród małżeństw w porównaniu do małżeństw, wśród których mężczyźni poddani zostali technice podwiązania jedynie żyły jądrowej.

3. W grupie mężczyzn z obustronnymi ż.p.n. uzyskano niezależnie od zastosowanej techniki korekty chirurgicznej porównywalną poprawę liczby plemników oraz odsetka plemników w ruchu postępowym i o budowie prawidłowej oraz porównywalny odsetek ciąż.

1. Bablok L, Czaplicki M, Frącki S et al: Relationship between Semen Quality Improvement after Varicocelectomy and Preoperative Levels of Hypophyseal and Gonadal Hormones. Int Urol and Nephrol 1997; 29 (3); 345-9.
2. Dubin L, Amelar RD: Varicocelectomy: Twenty-five years of experience. Int J Fertil 1988; 33; 226-230.
3. Czaplicki M: Wpływ leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego na stan nasienia ? porównanie dwóch metod operacyjnych. Praca habilitacyjna, Warszawska Akademia Medyczna, 1994.
4. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP et al: Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: An artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992; 148; 1808-1811.
5. Parrott TS, Hewatt L: Ligation of the testicular artery and vein in adolescent varicocele. J Urol 1994; 152; 791-793.
6. Marmar J, Benoff S: New scientific information related to varicoceles. J Urol 2003; 170; 2371-2373.
7. Forti G, Krausz C, Cilotti A, Maggi M: Varicocele and infertility. J Endocrinol Invest 2003; 26; 564-569.
8. Templeton A: Varicocele and infertility. Lancet 2003; 361; 1838-1839.
9. Dhabuwala CB, Hamid S, Moghissi KS: Clinical versus subclinical varicocele: improvement in fertility after varicocelectomy. Fertil Steril 1992; 57 (4); 854-857.
10. Tuloch WS: Varicocele in subfertility, Results of treatment. J Urol 2002; 167; 1184-1185.
11. Donovan JF, Winfield HW: Laparoscopic varix ligation. J Urol 1992; 147; 77-81.
12. Cozzolino DJ, Lipshultz L: Varicocele as a progressive lesion: positive effect of varicocele repair. Human Reprod Update 2001; 7; 55-58.
13. World Health Organization: The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 1992; 57 (6); 1289-93.
14. Ahlberg NE, Bartley O, Chidekel N: Right and left gonodal veins: An anatomical and statistical study. Acta Radiol Stockh 1966; 4; 593-9.
15. Matsuda T, Horii Y, Higashi S et al: Laparoscopic varicocelectomy: A simple technique for clip ligation of the spermatic vessels. J Urol 1992; 147; 636-638.
16. Cockett ATK, Takihara H, Cosentino MJ: The varicocele. Fertil Steril 1984; 41 (1); 5-11.
17. Grasso M, Lania C, Castelli M et al: Bilateral varicocele: impact of right spermatic vein ligation on fertility. J Urol 1995; 153; 1847-1848.
18. McClure RD, Hricak H: Scrotal ultrasound in the infertile man: Detection of subclinical unilateral and bilateral varicoceles. J Urol 1986; 135; 711-715.
19. Chiou RK, Anderson JC, Wobig RK et al: Color Doppler Ultrasound Criteria to Diagnose Varicoceles: Correlation of a New Scoring System with Physical Examination. Urology 1997; 50 (6); 953-956.
20. Kondoh N, Meguro N, Matsumiya K et al: Significance of subclinical varicocele detected by scrotal sonography in male infertility: A preliminary report. J Urol 1993; 150; 1158-11560.
21. Kass EJ, Marcol B: Results of varicocele surgery in adolescents: A comparison of techniques. J Urol 1992; 148; 694-696.
22. Matsuda T, Horii Y, Yoshida O: Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy? J Urol 1993; 149; 1357-1360.
23. Iselin CE, Almagbaly U, Borst F et al: Safety and efficiency of laparoscopic varicocelectomy in one hundred consecutive cases. Urol Int 1997; 58; 213-217.
24. Steckel J, Dicker AP, Goldstein M: Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy. J Urol 1993; 149; 769-771.
25. Ross LS, Ruppman N: Varicocele vein ligation in 565 patients under local anesthesia: a long-term review of technique, results and complications in light of proposed management by laparoscopy. J Urol 1993; 149; 1361-1363.
26. Yamamoto M, Tsuji Y, Ohmura M et al: Comparison of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy: effect on post-operative spermatogenesis. Andrologia 1995; 27; 37-40.
27. Ralph DJ, Timoney AG, Parker C, Pryor JP: Laparoscopic Varicocele Ligation. Br J Urol 1993; 72; 230-233.

Jacek Huk
Katedra i Klinika Urologii ŚAM
ul. 3 Maja 13/15
41-800 Zabrze
tel./fax (032) 271 65 11
drjacekhuk@poczta.onet.pl