Wprowadzenie
Ocena przeszkody podpęcherzowej jest jednym z ważnych elementów w diagnostyce łagodnego rozrostu stercza, pozwalającym na właściwą kwalifikację do leczenia zabiegowego. Ciągle aktualny pozostaje problem nieinwazyjnej diagnostyki BOO.
Vesely i współautorzy wykazali słabą korelację między wartościami kwestionariusza IPSS a występowaniem BOO u mężczyzn [1].
Ograniczoną przydatność kwestionariuszy objawów wykazał również Kuo [2], traktując je jako wskaźnik kwalifikujący do dalszej diagnostyki.
W wieloośrodkowym badaniu de la Rosette i współautorzy nie znaleźli znaczącej korelacji pomiędzy nasileniem LUTS, wartościami przepływu cewkowego a oceną BOO w teście przepływowo-cewkowym [3].
Ze względu na dużą dostępność i nieinwazyjność uroflowmetrii wielu badaczy poszukuje korelacji parametrów krzywej mikcyjnej, głównie Qmax z występowaniem przeszkody podpęcherzowej. W różnych pracach korelacja ta, gdy chodzi o czułość, wynosi od 26 do 75% przy swoistości od 63 do 100% [1,4]. Poniższa praca jest próbą oceny przydatności Qmax do oceny przeszkody podpęcherzowej w materiale własnym.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena korelacji Qmax z występowaniem przeszkody podpęcherzowej w teście przepływowo-ciśnieniowym oraz ocena przydatności tego parametru w praktyce klinicznej.
Materiał i metody
W okresie od 18.11.2002 do 21.01.2004 na oddziale urologii W.S.S. w Białej Podlaskiej hospitalizowano 100 pacjentów w wieku od 43 do 79 lat (średni wiek 67,2 roku), u których wykonano badanie urodynamiczne. Wskazaniami do badania było w 83 przypadkach BPH, w 12 przypadkach LUTS po zabiegach TURP, a w pozostałych przypadkach LUTS o niewyjaśnionej etiologii.
Wszyscy pacjenci przed badaniem wypełnili kwestionariusz IPSS. Wykluczono u nich zakażenie układu moczowego.
Badanie wykonano aparatem Dantec Logic. U każdego z pacjentów wykonano uroflowmetrię, która była pierwszym testem, a następnie cystometrię mikcyjną. Do testu przepływowo-ciśnieniowego używano cewników średnicy 5 Ch.
Analiza statystyczna
Pacjentów podzielono na trzy grupy: I - pacjenci z Qmax poniżej 10 ml/s (n=31); II - pacjenci z Qmax od 11 ml/s do 15 ml/s (n=30); III - pacjenci z Qmax powyżej 15 ml/s (n=39).
Do wykrycia istnienia różnic między analizowanymi grupami zastosowano test jednorodności c2 dla cech mierzonych w skali nominalnej i Kruskala Wallisa dla cech mierzonych w skali ciągłej.
Obliczono podstawowe miary przydatności testu: czułość, swoistość i dokładność.
W przeprowadzonych obliczeniach zmiany czułości i swoistości Qmax przy przesuwaniu wartości granicznej przedstawiono w formie krzywej ROC (Receiver-Operating Curve Characteristics). Przyjęto 5% błąd wnioskowania i związany z nim poziom istotności p<0,05, wskazujący na istnienie istotnych statystycznie różnic bądź zależności.
Krzywe ROC skonstruowano za pomocą programu GraphROC for Windows (GraphROC Software, Turku, Finlandia). Analizy statystyczne przeprowadzono wykorzystując oprogramowanie Statistica for Windows v. 6.1 (StatSoft, Polska) (ryc. 1).
Wyniki
W grupie pierwszej (Qmax <10 ml/s) stwierdzono występowanie przeszkody podpęcherzowej u 21 pacjentów (58,33%), przeszkodę podpęcherzową w strefie pośredniej u ośmiu (27,59%), a brak przeszkody u dwóch pacjentów (5,71%).
W grupie drugiej (Qmax 10-15 ml/s) przeszkodę podpęcherzową stwierdzono u dziewięciu pacjentów (25%), przeszkodę podpęcherzową w strefie pośredniej u 10 (34,48%), a brak przeszkody u 11 pacjentów (31,43%).
W grupie trzeciej (Qmax >15 ml/s) przeszkodę podpęcherzową stwierdzono u sześciu pacjentów (16,67%), przeszkodę podpęcherzową w strefie pośredniej u 11 (37,93%), a brak przeszkody u 22 pacjentów (62,86%).
Optymalna wartość graniczna, różnicująca występowanie przeszkody lub jej brak w badanej grupie, wynosi 18,3, czułość 92,3%, swoistość 48,6%, dokładność 77%.
Dla wartości granicznych Qmax 10: czułość 48,1%, swoistość 91,4%, dokładność 60%, natomiast dla wartości równej 15: czułość 72,3%, swoistość 60%, dokładność 68%.
Istnieje istotna statystycznie zależność (c2=26,24; p=0,00003) między Qmax a występowaniem przeszkody podpęcherzowej (BOO) w teście ciśnieniowo-przepływowym Pqplot ICS. Potwierdza to również test Kruskala Wallisa (H=31,48; p<0,0001).
Dyskusja
Obecność przeszkody podpęcherzowej jest jednym z czynników determinujących sposób leczenia pacjentów z BPH. Najpewniejszym sposobem wykrycia BOO jest badanie urodynamiczne [5].
Badania holenderskie wskazują, że jednorazowe oznaczenie przeszkody w teście przepływowo-ciśnieniowym bywa mylące, bowiem badanie powtórzone w krótkim czasie u 3% pacjentów dawało przeciwstawne wyniki [6].
Istnieje wiele parametrów w diagnostyce nieinwazyjnej, na podstawie których można wstępnie wnioskować o przeszkodzie podpęcherzowej u mężczyzn. Vesely i współautorzy uznali za wartościowe takie parametry, jak IPSS, Qmax, zaleganie po mikcji, objętość gruczołu krokowego [1]. Biorąc pod uwagę maksymalny przepływ cewkowy, objętość gruczołu krokowego i kwestionariusz objawów Steele i wsp. znaleźli korelacje z BOO przy czułości 26% i swoistości 100% [4].
Ding i wsp. wykazali przydatność kolorowego Dopplera w diagnostyce BOO [7]. Grubość ściany pęcherza moczowego koreluje również w pewnym stopniu z występowaniem BOO. Za punkt odcięcia przyjęto grubość ściany 5 mm. Stwierdzono, że poniżej tej wartości w 63% przypadkach występuje przeszkoda podpęcherzowa, natomiast jeśli grubość ściany wynosi 5 mm lub więcej, to w 87 % stwierdzano przeszkodę [8]. Większość badaczy podkreśla wyższość połączonej oceny kilku parametrów.
W związku z małą dostępnością do pełnych badań urodynamicznych w Polsce, a stosunkowo dużą możliwością wykonania uroflowmetrii, celowa wydaje się próba ustalenia zależności między Qmax a BOO w teście przepływowo-ciśnieniowym.
Ding wykazał, że uroflowmetria wykonywana jako jedyny test ma bardzo ograniczoną przydatność w diagnostyce BOO u mężczyzn powyżej 65. roku życia, niemniej jednak może być przydatna w przypadkach, w których Qmax jest powyżej 50 percentyla w Liverpool normogram [9]. Podobne wnioski przedstawił w swojej pracy Du Beau, wykazując wyższość skojarzonego algorytmu parametrów, takich jak wiek, przepływ cewkowy i test ciśnieniowo-przepływowy nad samym Qmax [10]. W kwalifikacji do leczenia zabiegowego nieodzowne wydaje się wykonanie pełnego badania urodynamicznego [11]. W toku pracy autorzy doszli do podobnych wniosków.
Wnioski
Maksymalny przepływ cewkowy jako pojedynczy parametr ma niewielką wartość w przewidywaniu przeszkody podpęcherzowej u mężczyzn.
W kwalifikacji do leczenia zabiegowego BPH należy rozważyć wykonanie pełnego badania urodynamicznego.