PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena powikłań po 736 urologicznych operacjach laparoskopowych, przeprowadzonych w jednym ośrodku. Próba obiektywizacji wyników
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/1.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Jacek Huk, Andrzej Potyka, Andrzej Paradysz
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Mieczysław Fryczkowski

słowa kluczowe

laparoskopia, powikłania, obiektywizacja wyników, punktowa skala trudności operacyjnych

streszczenie

wstęp
Dokonanie obiektywnej oceny wielu rodzajów operacji laparoskopowych (OL) o różnym poziomie trudności technicznych, przeprowadzonych w różnych ośrodkach laparoskopii urologicznej, nie jest możliwe bez znalezienia „wspólnego mianownika” dla tej techniki operacji w całości.
Celem pracy jest próba zastosowania punktowej skali trudności (PST) do oceny wszystkich elementów OL, na przykładzie OL wykonanych w Klinice Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach.
materiał i metodyka
Zgodnie z Europejską Skalą Punktową dokonano równowartościowej oceny trzech stałych elementów OL: 1. Trudności techniczne (1-7 punktów). 2. Ryzyko operacji (1-7 punktów). 3. Stopień wymaganej koncentracji (1-7 punktów). Na tej podstawie wyznaczono sześć poziomów trudności OL. Czwartym ruchomym elementem skali jest ocena krzywej nauki. Po przekroczeniu 30 OL jednego rodzaju w trzech pierwszych poziomach trudności i 20 OL w trzech dalszych dodana zostaje liczba punktów równa kolejnemu numerowi poziomu trudności. Za OL zaotrzewnowe dodany zostaje jeden punkt. W sumie za wszystkie cztery elementy skali otrzymujemy równo od 1 do 7 punktów.
wyniki
Liczba niepomyślnych zdarzeń śród- i pooperacyjnych (powikłania, konwersje i reoperacje) ma tendencję rosnącą wraz ze wzrostem poziomu trudności operacyjnych. Zaotrzewnowe OL cechowała ponad dwukrotnie wyższa liczba niepomyślnych zdarzeń, co znalazło wytłumaczenie w ich wyższym poziomie trudności w stosunku do przezotrzewnowych OL. Otrzymane wyniki porównano z wynikami trzech znanych ośrodków laparoskopii urologicznej, wykazując różnicę między tradycyjną a punktową oceną wyników OL.
wnioski
1. Proponowana PST w OL pozwala na liczbową ocenę czterech najważniejszych elementów nowoczesnej techniki laparoskopii urologicznej.
2. PST w OL pozwala zróżnicować ośrodki tak pod względem zaawansowania technicznego, jak i doświadczenia w OL.
3. Wyższy odsetek niepomyślnych zdarzeń w OL zaotrzewnowych w stosunku do przezotrzewnowych jest w naszym ośrodku wynikiem ich wyższego poziomu trudności operacyjnych.
Używany obecnie system oceny subiektywnej stopnia trudności w operacjach laparoskopowych formułowany jest na podstawie oceny: czasu trwania operacji, ilości utraconej i przetoczonej krwi, odsetka powikłań, reopera-cji lub konwersji. Elementy te można porównywać w przypadku oceny jednego rodzaju operacji. Nie pozwalają jednak na obiektywną ocenę umiejętności zespołu czy operatora, przy różnych rodzajach operacji o różnym stopniu trudności [1,2]. Przyczyną jest brak wspólnej platformy, pozwalającej na porównanie operacji laparoskopowych (OL), tzn. na dokonanie oceny poziomu trudności poszczególnych OL [3,4]. Wiedza, doświadczenie i predyspozycje psychofizyczne (talent) operatora stawiane być muszą w OL na równi z biegłością w posługiwaniu się sprzętem i nowoczesną aparaturą. Próby takiej obiektywizacji podjęto 3-4 lata temu w USA, a w 2001 roku również w Europie. Najdokładniejszą dotąd punktową skalę trudności OL (PST-OL) opublikowano w zeszłym roku w ..European Urology\\\" przez Gu-illonneau i siedmiu kierowników największych europejskich ośrodków urologii laparoskopowej [2,4]. Niniejsze opracowanie powstało na podstawie tego systemu, poszerzonego o elementy oceny doświadczenia w technice OL (krzywa nauki). Materiał i metodyka Od września 1995 do lutego 2003 roku przeprowadzono w Klinice Urologii w Zabrzu 3689 otwartych operacji, w tym 786 (21,3%) laparoskopowo, zaś 736 spośród nich były to zabiegi urologiczne OL (19,9%). W grupie tej znajdowały się 174 (23,6%) kobiety i 562 (76.4%) mężczyzn w wieku od 2.5 roku do 73 lat (średnia wieku: 40,7 roku). Czas hospitalizacji wynosił 1-17 dni (średnio: 4.15 dnia), przy śmiertelności okołoopera-cyjnej równej 0%. Na bazie europejskiego systemu punktowego przyjęto trzy stałe elementy oceny i jeden ruchomy. Były to: • trudności techniczne (skala 1-7 punktów), • ryzyko operacji (1-7 punktów). • stopień wymaganej koncentracji (1-7 punktów) Na podstawie powyższej skali punktowej wydzielono sześć poziomów trudności w OL: 1. E {easy): 3-5 punktów. 2. SD (slighty difficult): 6-8 punktów, 3. FD (fairly difficult): 9-11 punktów 4. D (difficult): 12-14 punktów, 5. VD (very difficult): 15-17 punktów, 6. ED (extremly difficult): powyżej 18 punktów. Czwartym elementem oceny jest krzywa nauki dla każdego poziomu trudności. Jest to liczba punktów dodatkowych równa numerowi poziomu trudności, tj. od 1 do 6 punktów. Przy tym w pierwszych trzech poziomach punkty dodawane są po wykonaniu co najmniej 30 OL określonego rodzaju, zaś od 4. do 6. poziomu trudności -po wykonaniu co najmniej 20 OL. Siódmy punkt przyznaje się za OL wykonane zaolrzewnowo. Każdy z czterech elementów oceny ma równą liczbę punktów, tj. od 1 do 7, a więc każdy element jest równy sobie. Jeżeli pula ilościowa nie zostanie osiągnięta w danym rodzaju operacji, nie dolicza się dodatkowych ruchomych punktów do sumy z trzech stałych elementów oceny. Zaawansowanie techniczne ośrodka ocenia się na podstawie średniej liczby punktów przypadających na jedną operację (iloraz sumy punktów i liczby ogólnej operacji). Dzieląc liczbę punktów przypadającą na konkretne niekorzystne zdarzenie po OL (iloraz sumy ogólnej punktów i liczby powikłań przez średnią wartość punktową jednej OL) w analizowanym ośrodku, otrzymaliśmy częstość występowania niekorzystnych zdarzeń po OL. Za powikłania ciężkie przyjęto uważać takie, które wymagały reoperacji, przymusowej konwersji lub pobytu na oddziale intensywnej terapii ponad 24 godziny. Powikłania średnio ciężkie to takie, które wydłużają pobyt w szpitalu na okres ponad ośmiu dni lub wymagają pobytu do 24 godzin na oddziale intensywnej opieki, i mogą wymagać reoperacji. Obydwa te rodzaje powikłań nazwano istotnymi, i tylko takie brano pod uwagę w analizie leczonych przez nas chorych. Badania statystyczne prowadzono korzystając z pro- Dobre wyniki operacji gramu Statistica v. 6 firmy StatSoft i używając testów Chi--kwadrat i Fishera. Wyniki Końcowe wyniki OL, odsetek powikłań, konwersji i reoperacji przedstawiono w tabelach I i II. Odsetek niekorzystnych zdarzeń śród- i pooperacyjnych miał tendencję rosnącą wraz ze wzrostem stopnia trudności operacyjnych. Wyjątek stanowią operacje w 2. (SD) poziomie trudności, gdzie ureterolithotomia (5) i kolposuspensja (8) miały największą liczbę powikłań oraz konwersji i najniższe odsetki dobrych wyników końcowych. Analiza III tabeli wskazuje, że zaotrzewnowe OL stwarzają ponad dwukrotnie większe zagrożenie niepomyślnymi zdarzeniami, szczególnie w zakresie konwersji i reoperacji. Statystycznie istotna różnica istnieje między stopniem trudności operacji E. a pozostałymi stopniami (p<0,001) w konwersjach dotyczących przczotrzewnowych OL. Istnieje także znamienna różnica w liczbie reoperacji w grupie przezotrzewnowych operacji między stopniem trudności E i D (p<0,05) i powikłań SD i E (p<0,05), a pozostałymi stopniami. Fakt ten tłumaczy PST-OL. \\\\\\\\\\\'ykazując różnicę poziomóx\\\\? trudności OL. Ogółem zaotrzewnowe OL są na trzecim (FD) poziomie trudności, podczas gdy śródotrzewnowc na pierwszym (E). Różnica ta wynosi ponad trzy punkty w skali PST-OL. Efektywność OL jest najniższa, sięgając do 80% do-brj\\\'ch wyników w 5., 14. i 16. rodzaju operacji, przy czym grupy te są niewielkie, gdyż liczą od 2 do 8 chorych (efekt krzywej nauki). Poniżej 90% sukcesu osiągnięto w rodzaju operacji nr: 10, 12 i 15. Również w tej grupie liczba operacji wykonana była poniżej krzywej nauki, z wj\\\'jatkiem operacji 10. W pozostałych rodzajach operacji powodzenie sięga 90-100% operowanych (tab. I i II). Jeżeli wziąć pod uwagę, że średnia punklów przypadających na jedną OL w naszym ośrodku wynosi 6,75, znaczy to, że analizowaną zbiorowość zaliczyć należy do drugicgo poziomu trudności (SD). W zasadniczy sposób obniża ten .wynik 62% udział najniżej punktowo ocenianego rodzaju OL, tzn. waricclektomii [1]. Aby zobrazować użycie PST w OL, porównano wyniki osiągnięte w trzech znanych ośrodkach światowych i w Klinice Urologii w Zabrzu. Pod uwagę wzięto: I. Ośrodek Montsouris w Paryżu (Vallancien i wsp.) II. Ośrodek w Tuluzie (Soulic i wsp.) III. Raport zbiorczy z 13 ośrodków USA, przedstawiony przez Cadeddu i wsp. IV. Klinikę Urologii w Zabrzu. Tradycyjnie przedstawione powikłania w wymienionych ośrodkach przedstawiają się następująco: I. na 1311 OL. stwierdzono: 3,6% powikłań, 1,2% konwersji, 1.8%reoperacji; II. na 350 OL stwierdzono odpowiednio: 5,4%, 1,1%, 0,6% reoperacji; III. na 738 OL stwierdzono odpowiednio: 8,3%, 3,4%, 0,8% reoperacji: IV. na 736 OL, gdzie stwierdzono odpowiednio 3,1%, 1,5%. 1.6% urologicznych powikłań. To samo zestawienie w PST w OL przyniosło następujące wyniki (por. tab. V): I. Szósty stopień trudności (ED), średnia: 21 punktów, powikłania co 5 operacji, konwersje co 77, a reoperacje co 82 operacje. II. Trzeci poziom trudności (FD), średnia 11 punktów i odpowiednio: co 8, co 25 i 92 operacje - powikłania. III. Czwarty poziom trudności (D) średnia 13 punktów i odpoiviednio co 19, co 88 i co 177 operacje - powikłania. IV Drugi poziom trudności (SD) średnia 6.7 punktu i odpowiednio co 32, co 67 i co 61 operacje - po^vikłania. Różnice te są istotne statystycznie w prawdopodobieństwie wystąpienia powikłań we wszystkich wybranych ośrodkach laparoskopii urologicznej (p<(),05). Istnieje także znamienna różnica statystyczna między ośrodkiem III a pozostałymi, dotycząca prawdopodobieństwa wystąpienia reoperacji (p<0,01), oraz II ośrodkiem a pozostałymi, dotycząca konwersji (p<0,01). Tym samym najmniej powikłań jest w IV ośrodku, podobnie jak konwersji, ale obok I ośrodka wykonano najwięcej reoperacji, mimo różnicy czterech poziomów trudności. I chociaż prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań po OL wykazuje różnice znamienne statystycznie odwrotne do stopnia trudności, to różnice stopnia trudności OL między tymi ośrodkami wyraźnie wskazują miejsce każdego z nich w tym szeregu. Dyskusja Wyraźny postęp w leczeniu wielu schorzeń urologicznych, minimalizujący urazy psychiczne i fizyczne, które związane są z OL, nie eliminuje niekorzystnych zdarzeń. Większość z nich podobna jest do obserwowanych po tradycyjnych operacjach, część jest jednak specyficzna tylko dla tej techniki operacyjnej. Powikłania mogą wystąpić na różnych etapach OL. tak przy wytwarzaniu odmy w czasie preparowania, jak i przy usuwaniu narządu [5,6,7]. Stosowane dotychczas porównania zakresu powikłań sprawdzają się w odniesieniu do oceny jednego rodzaju operacji. Te same bowiem elementy śród- i pooperacyjnej oceny mogą być porównywane statystycznie [6,7,8]. Łączna ocena wielu rodzajów OL o różnym poziomie trudności z różnych ośrodków laparoskopii urologicznej nie jest obiektywnie możliwa bez znalezienia wspólnego mianownika dla całości. Proponowana PST w OL łączy te elementy, zbliżając ich obiektywną ocenę [2,4,9]. Omawiana skala jest niedoskonała, gdyż zbudowana została na dwóch, dyskusyjnych i niezdefiniowanych do końca, elementach. Są to: odniesienie norm ilościowych rodzaju OL do ośrodka jako całości, a nie poszczególnego lekarza oraz brak jednoznacznej definicji istotnego powikłania [1,3,10]. Chociaż za obranym przez nas rozumowaniem przemawiają spostrzeżenia cytowanych autorów, to problemy te wymagają rozwiązania [11,12]. Prospektywna ocena OL w każdym ośrodku w chwili jej wykonywania pozwoliłaby na bardzo dokładną ocenę operacji laparoskopowych [13,14,15]. Przytoczone przykłady ukazują, dlaczego na podstawie tradycyjnej metodyki można było nasz ośrodek ocenić wysoko. Tymczasem PST wykazuje, że ośrodki te dzieli olbrzymia różnica techniczna, objawiająca się różnicą rodzaju najczęściej wykonywanych operacji. Na jej podstawie można stwierdzić, że podobnie jak w Klinice Urologii w Zabrzu, również w innych stopień trudności operacyjnych w dużej mierze decyduje o częstotliwości niekorzystnych zdarzeń śród- i pooperacyjnych [16,17]. Z tych samych powodów w naszej Klinice w OL zaotrzewnowych. najczęściej przyjmowanych przez różnych autorów za bezpieczniejsze, odsetek powikłań jest większy [10,11,12]. Czy istnieje konieczność tak dokładnej analizy niekorzystnych zdarzeń? Wydaje się, że jest to najlepsza droga do eliminacji wielu niegodnych uwagi szczegółów w codziennej pracy, które ujawniają się w czasie globalnej analizy statystycznej, pozwalając w dalszej pracy na ich eliminację. Wnioski 1. Proponowana punktowa skala trudności PST OL pozwala na liczbową wycenę czterech najważniejszych elementów nowoczesnej techniki laparoskopii urologicznej. 2. PST pozwala zróżnicować ośrodki tak pod względem zaawansowania technicznego, jak i doświadczenia w zakresie technik laparoskopowych. 3. W OL zaotrzewnowych stwierdzono wyższy odsetek niepożądanych zdarzeń zarówno w ocenie tradycyjnej, jak i punktowej, co wynika z ich wyższego poziomu trudności operacyjnej.

piśmiennictwo

  1. 1. Cadeddu JA. Wolf J S. Nahoda S: Complications of laparoscopic procedures after concentrated training in urological laparoscopy. J Urol 2001: 166:2104-2111.
  2. 2. Higashikara HJ. Baba S, Nagawa K: Learning curve and conversion to open surgery in case of laparoscopic adrenalectomy and nephrectomy.] Urol 1998; 159: 650-653.
  3. 3. Fahlenkamp DZ. Rassweiler J. Fornara J, Frede J, Loening S: Coni-plicationes of laparoscopic procedure in urology. Experience with 2407 procedure in urology at 4 German center, J Urol 1999; 162: 765-770.
  4. 4. Guillonneau B. Abbou CC, Dublet JD et al: Proposal for European Scoring System for laparoscopic operations in urology. Eur Urol 2001: 40: 2-7.
  5. 5. Chondler IG, Corson SI, Way LW: Tliree spectra of laparoscopic entry access injures. J Ara Coli Sury 2001; 192: 478-491.
  6. 6. Lang GS, Rucie HC, Hadley HR: One hundred conservative laparoscopic pelvis lymphe node dissection. Comparing complications of the first 50 cases to the second 50 cases. Urology 1994; 7:271-273.
  7. 7. Siqueria TM, Kuo RL. Gardner TA et al: Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases. The Indianapolis experiences. J Urol 2002; 168: 1361-1365.
  8. 8. Gill I, Kavaussi L. dayman et al: Complications of laparoscopic nephrectomy in 185patients, a multiinstitutionul review. J Urol 1995: 154:479-481.
  9. 9. Janetschek G. Rassweiler J, Griffith D: Laparoscopic surgery in urology. 1996, New York. Thieme. ss. 78-84.
  10. 10. Fryczkowski M. Huk J, Potyka A. Kaletka Z: Wartość laparoskopowych i retroperitoneoskopowych operacji w urologii. Doświadczenia własne. Uroi Pol 1999; 52: 292-301.
  11. 11. Kumor M, Kumor H, Hemal AK, Gupta NF: Complications of retrope-riloneoscapicsurgery at onecenler. Br J Uroi Int 2001; 81: 607-612.
  12. 12. Rassweiler J. Seemann O, Frede T et al: Retroperitoneoscopy experience with 200 cases. J Urol 1998; 168: 1205-1208.
  13. 13. Miękoś E, Jabłonowski Z, Różański W: Śródoperacyjne i wczesne powikłania po 320 urologicznych zabiegach laparoskopowych. Uroi Fol 2000: 2a, abstr. 3; 71.
  14. 14. Archimowicz S, Słojewski M. Grabowski M, Sikorski A: Powikłania w czasie urologicznych operacji laparoskopowych. Uroi Pol 2000; 2a. abstr. 3: 70.
  15. 15. Saulie M, Salamon L, Sequin P et al: Multiinstitutional study of complications in 1085 laparoscopic urologie procedures. Eur Urol 2001: 58: 899-903.
  16. 16. Soulie M, Sequin P. Richcux et al: Urologie complications of laparoscopic surgery. Experrience with 350 procedures at a single center. J Urol 20oi; 165:1960-1962.

adres autorów

Mieczysław Fryczkowski
Katedra i Klinika Urologii ŚAM w Zabrzu
ul. 3 Maja l3/15
41-800 Zabrze.