PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przetoka pęcherzowo-esicza jako powikłanie uchyłkowatosci jelita grubego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/4.

autorzy

Zbigniew Wołnik, Zygmunt Lorencewicz, Andrzej Borówka
Klinika Urologiczna Szpitala im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr med. T. Krzeski
Zakład Radiologii Szpitala im. prof. W. Orłowskiego
Kierownik Zakładu: doc. dr med. Z. Malska-Waniewska

Przetoki pęcherzowo-jelitowe zwykle dotyczą jelita grubego, wyjątko­wo zaś jelita cienkiego. Kelbog następująco określa częstość występowa­nia przetok w obrębie poszczególnych odcinków jelita: esica — 63%, prostnica — 16%, jelito biodrowe — 4%, wyrostek robaczkowy — 4%, jelito cienkie — 13'% (2). Samoistne przetoki pęcherzowo-okrężnicze są zwykle następstwem chorób zapalnych jelit i otrzewnej, rzadszą ich przyczyną są nowotwory złośliwe jelita, pęcherza moczowego, lub na­rządu rodnego u kobiet, a niekiedy są następstwem urazu (3, 4, 5, 6). Są one zwykle pojedyncze, rzadko bywają mnogie. Przetoki pęcherzowo--okrężnicze spotyka się częściej u mężczyzn niż u kobiet (3, 4, 8). Nie rzadko występują w przebiegu uchyłkowatości jelita grubego (4, 5, 7). Rozpoznanie przetoki pęcherzowo-jelitowej nie zawsze jest łatwe z uwa­gi na to, że objawy często bywają niecharakterystyczne. W obrazie kli­nicznym początkowo zwykle dominują objawy ze strony przewodu po­karmowego, w okresie późniejszym występują objawy spowodowane za­każeniem układu moczowego. Objawami świadczącymi o istnieniu prze­toki są pneumaturia i fecaluria (1, 3).

Rzadkość występowania przetok pęcherzowo-jelitowych i spotykane zwykle trudności diagnostyczne skłoniły nas do przedstawienia przypad­ku przetoki pęcherzowo-esiczej leczonego operacyjnie w Klinice Urolo­gicznej CMKP.

Opis przypadku. Chory E. W. lat 71 {nr hist. chor. 6756) został przyjęty do Kli­niki w dniu 20.09.1976 r. z powodu trwającego od czterech miesięcy częstomoczu oraz trudności w oddawaniu moczu i bólów w czasie mikcji. Od wielu lat chory miewał okresowo bóle brzucha i zaparcia. Przed 20 laty rozpoznano u niego uchyłkowatość jelita grubego. Badaniem fizykalnym — poza miernym powiększeniem gruczołu krokowego, mającym charakter gruczolaka—nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Wyniki badań laboratoryjnych krwi były prawidłowe. W badaniu osadu moczu stwierdzono ropomocz, posiew z moczu wykazał zakażenie pałeczką okrężnicy.

Urografia ujawniła prawidłowy obraz nerek i moczowodów, pęcherz moczowy uniesiony przez powiększony stercz z uchyłkowatym uwypukleniem ściany gór­nej.

Cystografia mikcyjna (ryc.. 1) uwidoczniła dużych rozmiarów uchyłek w okolicy górnej ściany pęcherza moczowego. Wlew doodbytniczy (ryc. 2) uwidocznił jelito grube wypełnione swobodnie zawiesiną kontrastową. Na jego zarysie wi­doczne liczne drobne uszypułowane uchyłki w obrębie których jeszcze po 24 godz. zalega podany kontrast.

Rozpoznano gruczolakowaty przerost stercza i uchyłek pęcherza moczowego. W dniu 5.10.1976 r. wykonano zabieg operacyjny. Cięciem pośrodkowym dolnym od­słonięto przestrzeń przedpęcherzową. Po otwarciu pęcherza stwierdzono powięk­szony środkowy płat gruczołu krokowego oraz rozpulchnienie i przekrwienie błony śluzowej. Nie stwierdzono uchyłka pęcherza. W okolicy pozapęcherzowej wyczuwa się obecność dość twardego, ograniczonego guza o wymiarach 4X4X3 cm rucho­mego wraz ze ścianą pęcherza. Otwarto otrzewną i stwierdzono guz zapalny znaj­dujący się między tylną ścianą pęcherza i esicą, otoczony zapalnie zmienioną siecią. Po rozpreparowaniu guza stwierdzono w jego obrębie kanał przetoki łączą­cej esicę i pęcherz moczowy. Kanał przetoki wycięto a ścianę pęcherza oraz esicy zaszyto dwuwarstwowo. Oba narządy oddzielono uszypułowanym płatem sieci. W okolicy wyciętej przetoki pozostawiono dren. Pęcherz zeszyto wytwarzając przetokę nadłonową. Przebieg pooperacyjny powikłany ropniem rany. Cewnik usunięto w 9 dobie po operacji. Chory został wypisany z Kliniki w dniu 18.02 1977 r.

Omówienie

Przedstawiony przypadek świadczy o istnieniu podkreślanych przez wielu autorów trudności w rozpoznawaniu przetok pęcherzowo-jelito-wych. Brak charakterystycznych objawów klinicznych oraz cech radio­logicznych przetoki pęcherzowo-jelitowej sprawiły, że rozpoznanie usta­lono dopiero śródoperacyjnie. Należy podkreślić, że rozpoznanie już uprzednio u chorego uchyłkowatości jelita grubego mogło nasuwać podejrzenie przetoki. W świetle przedstawionych spostrzeżeń nie bez racji wydaje się pogląd, że u chorych z uchyłkowatością jelita grubego zgła­szających dolegliwości świadczące o zakażeniu układu moczowego, nale­ży brać pod uwagę możliwość istnienia przetoki między jelitem a droga­mi moczowymi.

W przypadkach, u których przetokę pęcherzowo-jelitową stwierdza się dopiero w czasie zabiegu operacyjnego, istotnym jest wybranie właści­wej taktyki operacyjnej. Część autorów reprezentuje pogląd, że w tych przypadkach leczenie operacyjne powinno być 2 lub 3 etapowe (1, 7). U chorych w ciężkim stanie ogólnym, obciążonych znacznym ryzykiem operacyjnym polecane jest leczenie Paliatywne, polegające na wytworze­niu odbytu sztucznego ponad przetoką (1, 7). Ten sposób leczenia po­zwala na opanowanie stanu zapalnego dróg moczowych, przyczynia się do poprawy stanu ogólnego i umożliwia wycięcie przetoki oraz przywró­cenie ciągłości przewodu pokarmowego w terminie późniejszym.

Najprostszą metodą jest wycięcie przetoki oraz zeszycie pęcherza i je­lita. Ten sposób postępowania można zastosować jedynie w przypadkach, w których nie stwierdza się zbyt rozległych zmian zapalnych w otocze­niu przetoki oraz w ścianie jelita i pęcherza. W przedstawionym przez nas przypadku istniała możliwość wycięcia przetoki, oraz zeszycie ściany pęcherza i jelita. Częściowe wycięcie jelita nie wchodziło w rachubę z uwagi na to, że uchyłkowatość dotyczyła całej okrężnicy.

Pomyślny wynik leczenia przedstawionego chorego świadczy, że w wybranych przypadkach operacja ograniczająca się do wycięcia przetoki oraz zeszycia pęcherza i jelita jest postępowaniem właściwym i godnym polecenia.

piśmiennictwo

  1. Morse F. P., Dietler S. P.: Diagnosis and treatment of colovesical fistula. J. Urol., 1974, 111, 22.
  2. Goodwin W. E., Winter C. C: Fistula between bowel and urinary tract. J. Urol., 1960, 84, 95.
  3. Wesołowski S., Buliński W.: Yesico-intestinal fistulae and rectourethral fistulae. Brit. J. Urol., 1973, 45, 43.
  4. Buliński W.: Przetoki pęcherzowo-jelitowe. Urol. Pol., 1956, 10, 196.
  5. Adamkiewicz K., Tarnowiecki K., Sawicki S.: Nienowotworówe przetoki esiczo-pęcherzowe. Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 287.
  6. Sepioło J.: Szczelina pęcherzowo-jelitowa u noworodków. Ped. Pol., 1967, 42, 73.
  7. Leńko J., Cieśliński S.: Leczenie przetok pęcherzowo-odbytniczych. Lek .Wojsk., 1955, 984.
  8. Mazurek L., Stąpor K.: Popromienna przetoka pęcherzowopochwowoodbytnicza leczona operacyjnie. Gin. Pol., 1962, 33, 653.

adres autorów

Klinika Urologiczna CMKP
ul. Czerniakowska 31
00-148 Warszawa