Przetoki pęcherzowo-jelitowe zwykle dotyczą jelita grubego, wyjątkowo zaś jelita cienkiego. Kelbog następująco określa częstość występowania przetok w obrębie poszczególnych odcinków jelita: esica — 63%, prostnica — 16%, jelito biodrowe — 4%, wyrostek robaczkowy — 4%, jelito cienkie — 13'% (2). Samoistne przetoki pęcherzowo-okrężnicze są zwykle następstwem chorób zapalnych jelit i otrzewnej, rzadszą ich przyczyną są nowotwory złośliwe jelita, pęcherza moczowego, lub narządu rodnego u kobiet, a niekiedy są następstwem urazu (3, 4, 5, 6). Są one zwykle pojedyncze, rzadko bywają mnogie. Przetoki pęcherzowo--okrężnicze spotyka się częściej u mężczyzn niż u kobiet (3, 4, 8). Nie rzadko występują w przebiegu uchyłkowatości jelita grubego (4, 5, 7). Rozpoznanie przetoki pęcherzowo-jelitowej nie zawsze jest łatwe z uwagi na to, że objawy często bywają niecharakterystyczne. W obrazie klinicznym początkowo zwykle dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego, w okresie późniejszym występują objawy spowodowane zakażeniem układu moczowego. Objawami świadczącymi o istnieniu przetoki są pneumaturia i fecaluria (1, 3).
Rzadkość występowania przetok pęcherzowo-jelitowych i spotykane zwykle trudności diagnostyczne skłoniły nas do przedstawienia przypadku przetoki pęcherzowo-esiczej leczonego operacyjnie w Klinice Urologicznej CMKP.
Opis przypadku. Chory E. W. lat 71 {nr hist. chor. 6756) został przyjęty do Kliniki w dniu 20.09.1976 r. z powodu trwającego od czterech miesięcy częstomoczu oraz trudności w oddawaniu moczu i bólów w czasie mikcji. Od wielu lat chory miewał okresowo bóle brzucha i zaparcia. Przed 20 laty rozpoznano u niego uchyłkowatość jelita grubego. Badaniem fizykalnym — poza miernym powiększeniem gruczołu krokowego, mającym charakter gruczolaka—nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Wyniki badań laboratoryjnych krwi były prawidłowe. W badaniu osadu moczu stwierdzono ropomocz, posiew z moczu wykazał zakażenie pałeczką okrężnicy.
Urografia ujawniła prawidłowy obraz nerek i moczowodów, pęcherz moczowy uniesiony przez powiększony stercz z uchyłkowatym uwypukleniem ściany górnej.
Cystografia mikcyjna (ryc.. 1) uwidoczniła dużych rozmiarów uchyłek w okolicy górnej ściany pęcherza moczowego. Wlew doodbytniczy (ryc. 2) uwidocznił jelito grube wypełnione swobodnie zawiesiną kontrastową. Na jego zarysie widoczne liczne drobne uszypułowane uchyłki w obrębie których jeszcze po 24 godz. zalega podany kontrast.
Rozpoznano gruczolakowaty przerost stercza i uchyłek pęcherza moczowego. W dniu 5.10.1976 r. wykonano zabieg operacyjny. Cięciem pośrodkowym dolnym odsłonięto przestrzeń przedpęcherzową. Po otwarciu pęcherza stwierdzono powiększony środkowy płat gruczołu krokowego oraz rozpulchnienie i przekrwienie błony śluzowej. Nie stwierdzono uchyłka pęcherza. W okolicy pozapęcherzowej wyczuwa się obecność dość twardego, ograniczonego guza o wymiarach 4X4X3 cm ruchomego wraz ze ścianą pęcherza. Otwarto otrzewną i stwierdzono guz zapalny znajdujący się między tylną ścianą pęcherza i esicą, otoczony zapalnie zmienioną siecią. Po rozpreparowaniu guza stwierdzono w jego obrębie kanał przetoki łączącej esicę i pęcherz moczowy. Kanał przetoki wycięto a ścianę pęcherza oraz esicy zaszyto dwuwarstwowo. Oba narządy oddzielono uszypułowanym płatem sieci. W okolicy wyciętej przetoki pozostawiono dren. Pęcherz zeszyto wytwarzając przetokę nadłonową. Przebieg pooperacyjny powikłany ropniem rany. Cewnik usunięto w 9 dobie po operacji. Chory został wypisany z Kliniki w dniu 18.02 1977 r.
Omówienie
Przedstawiony przypadek świadczy o istnieniu podkreślanych przez wielu autorów trudności w rozpoznawaniu przetok pęcherzowo-jelito-wych. Brak charakterystycznych objawów klinicznych oraz cech radiologicznych przetoki pęcherzowo-jelitowej sprawiły, że rozpoznanie ustalono dopiero śródoperacyjnie. Należy podkreślić, że rozpoznanie już uprzednio u chorego uchyłkowatości jelita grubego mogło nasuwać podejrzenie przetoki. W świetle przedstawionych spostrzeżeń nie bez racji wydaje się pogląd, że u chorych z uchyłkowatością jelita grubego zgłaszających dolegliwości świadczące o zakażeniu układu moczowego, należy brać pod uwagę możliwość istnienia przetoki między jelitem a drogami moczowymi.
W przypadkach, u których przetokę pęcherzowo-jelitową stwierdza się dopiero w czasie zabiegu operacyjnego, istotnym jest wybranie właściwej taktyki operacyjnej. Część autorów reprezentuje pogląd, że w tych przypadkach leczenie operacyjne powinno być 2 lub 3 etapowe (1, 7). U chorych w ciężkim stanie ogólnym, obciążonych znacznym ryzykiem operacyjnym polecane jest leczenie Paliatywne, polegające na wytworzeniu odbytu sztucznego ponad przetoką (1, 7). Ten sposób leczenia pozwala na opanowanie stanu zapalnego dróg moczowych, przyczynia się do poprawy stanu ogólnego i umożliwia wycięcie przetoki oraz przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego w terminie późniejszym.
Najprostszą metodą jest wycięcie przetoki oraz zeszycie pęcherza i jelita. Ten sposób postępowania można zastosować jedynie w przypadkach, w których nie stwierdza się zbyt rozległych zmian zapalnych w otoczeniu przetoki oraz w ścianie jelita i pęcherza. W przedstawionym przez nas przypadku istniała możliwość wycięcia przetoki, oraz zeszycie ściany pęcherza i jelita. Częściowe wycięcie jelita nie wchodziło w rachubę z uwagi na to, że uchyłkowatość dotyczyła całej okrężnicy.
Pomyślny wynik leczenia przedstawionego chorego świadczy, że w wybranych przypadkach operacja ograniczająca się do wycięcia przetoki oraz zeszycia pęcherza i jelita jest postępowaniem właściwym i godnym polecenia.