english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Celem naszego doniesienia jest zwrócenie uwagi na specjalny typ wodonercza, zwanego wodonerczem nawracającym, na możliwe pomył­ki diagnostyczne, oraz na trudności we właściwej interpretacji zmien­nych obrazów urograficznych. W bieżącym roku mieliśmy możliwość obserwowania i leczenia takiego przypadku.

Chłopiec 12 letni przekazany został do tut. kliniki przez poradnię urologiczną terenową z rozpoznaniem lewostronnego wodonercza. Uro­grafię wykonano w poradni tuż po ataku bólowym. Znaleziono wyraźnie opóźnione wydzielanie kontrastu oraz znacznego stopnia wodonercze po stronie lewej (ryc. 1). Moczowód nie uwidocznił się. Chłopiec od kilku lat miewał okresowe bóle zlokalizowane w lewym nadbrzuszu ustępu­jące samoistnie po kilku godzinach. Dolegliwości bólowe powstawały zwykle po wyczynach sportowych i po wypiciu większej ilości płynu. Podwyższonej ciepłoty ani wymiotów nie było. W moczu nie stwier­dzano zmian patologicznych. W klinice dolegliwości nie zgłaszał, a kon­trolne badania moczu zmian patologicznych nie wykazały. W 11 dni do poprzedniej urografii wykonano następną, która wykazała zupełnie inny obraz (ryc. 2). Stwierdzono niewielkie poszerzenie miedniczki, mierny zanik miąższu z wygładzeniem części przybrodawkowej kieli­chów oraz spłaszczenie ich sklepień. Na wysokości połączenia 'miednicz­kowo-moczowodowego na wszystkich zdjęciach obserwowano nawis miedniczki przemawiający za obecnością pasmowate] przeszkody ze­wnętrznej. Dla wyjaśnienia zmienności obrazu wodonercza wykonano urografię z wymuszoną diurezą. Chłopiec w czasie 90 minut wypił 1500 ml płynów a następnie otrzymał dożylnie 30 ml 60% uropoliny, oraz 20 mg furosemidu (ryc. 3). Badanie wykonano w pozycji leżącej. Na ekranie obserwowano balonowate znaczne poszerzenie miedniczki i w mniejszym nieco stopniu poszerzenie kielichów nie zmieniających swe­go obrazu w ciągu 20 min. Wystąpiło także poprzednio opisane zwisanie miedniczki. Poniżej nawisu miedniczki widoczny był moczowód prawidłowej szerokości. Badanie to sugerowało obecność przeszkody ze­wnętrznej powodującej ograniczenie odpływu moczu i występowanie wodonercza, przy dużej diurezie. Wobec konieczności interwencji ope­racyjnej, odstąpiono od planowanego badania naczyniowego.

Zabieg operacyjny nr 125/78.

Cięciem Israela-Bergmana :po str. lewej dotarto do dużej nerki o pra­widłowej konsystencji i zabarwieniu. Na przedniej ścianie znacznie po­większonej miedniczki stwierdzono grubą żyłę i cienką tętnicę biegnące skośnie do dolnego bieguna nerki. Naczynia wyraźnie uciskały ścianę miedniczki. Z powodu napięcia naczyń nie można ich było przemieścić ku górze, więc po ich podwiązaniu wykonano odjęcie dolnego bieguna nerki wraz z dolnym kielichem. Na przekroju stwierdzono poszerzenie dolnego kielicha, miąższ makroskopowo bez zmian. Moczowód w miejscu połączenia miedniczkowo moczowodowego i poniżej był niezmienio­ny. Przebieg pooperacyjny bez powikłań, rana zagoiła się przez rychłozrost. Wykonane po operacji badanie urograficzne po diurezie wymu­szonej furosemidem wykazało prawidłowe wydzielanie kontrastu i tylko mierne powiększenie miedniczki (ryc. 4).

Opisane zmiany występującego i ustępującego wodonercza w piś­miennictwie zachodnim noszą nazwę Hydronephrosis intermittejis (1, 2).

W Polsce określane są jako wodonercze przemijające (4). Lepszym okre­śleniem naszym zdaniem jest wodonercze nawracające. Najczęstszą przyczyną wodonercza nawracającego są naczynia biegunowe, czasem znajdowano pasma łącznotkankowe okołomiedniczkowe (1, 2). Część autorów podaje przeszkody wewnętrzne: zwężenie lub obrzęk zapalny połączenia m-m (2). Przeszkody te tylko wobec dużej diurezy dają okresowe ograniczenie odpływu i wodonercze, szczególnie w pozycji pionowej ciała. Dokładny mechanizm ostrego ograniczenia odpływu i sa­moistnego jego ustąpienia nie jest dotychczas wyjaśniony. Właściwym postępowaniem jest zabieg operacyjny — przesunięcie naczyń bieguno­wych ku górze, ich przecięcie bez, lub z usunięciem dolnego bieguna.

Wnioski

1.Dolegliwości bólowe jako objaw wodonercza nawracającego występują czasowo tylko podczas zwiększonej diurezy i w pionowej pozycji ciała. Najczęstszą przyczyną nawracającego wodonercza są naczynia biegunowe.

2.W okresach pomiędzy dolegliwościami obrazy urograficzne mogą być prawidłowe lub nieznacznie tylko zmienione.

3.Istotną dla potwierdzenia nawracającego charakteru zmian jest urografia po przewodniemu chorego z jednoczesnym podaniem furosemidu.

1. Nesbit R. M.: Diagnosis of intermittent hydronephrosis Importance of pyelography during episodes of pain. J. Urol., 1956, 75, 767.
2. Falk David: Intermittent obstruction at the ureteropelvic juncture. J. Urol., 1958, 79, 16.
3. Segura J.: Fluorescopie evaluation of intermittent ureteropelyic junction obstruction after furosemide stimulation. J. Urol., 1974, 112, 449.
4. Mazurek L.: Radiologia urologiczna 1977 str. 54.

Klinika Chirurgii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AM
ul. Świerczewskiego 1/6
80-303 Gdańsk