Martwica kroczowego odcinka cewki moczowej (cm.) i błony śluzowej szyi pęcherza moczowego (p.m.) jako powikłanie urazu zadanego cewnikiem foley'a i wtórnego zakażenia, w przebiegu leczenia ciężkiego urazu mózgowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/1.

C.m, może ulec uszkodzeniu wskutek urazu: a) pośredniego jak ude­rzenie kroczem o twardy przedmiot, przy upadku lub kopnięciu, wskutek zmiażdżenia podstawką miednicową stołu ortopedycznego, podczas na­stawiania złamanych kończyn dolnych oraz, b) urazu bezpośredniego podczas cewnikowania, zabiegów poszerzających cewkę, zabiegów endo-skopowych lub przez wprowadzone do c.m. ciała obce (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8). W przedstawionym przypadku doszło do uszkodzenia c.m. balonem cewnika Foleya.

Opis przypadku: Mężczyzna lat 60 (nr hist. chor. 1074/76, 4100/76, 370/77, 3061/77, 5953/77, 7986/77, 8217/77). Przyjęty do Oddziału Chirurgicznego 25.02.1976. z po­wodu stłuczenia pnia i półkul mózgu oraz krwawienia do przestrzeni podpaję­czynówkowej. Umieszczony w Oddziale Intensywnej Terapii z powodu pobudze­nia patologicznego oraz objawów rozlanego obrzęku mózgu. Zastosowano oddech kontrolny i wspomagany, hipotermię umiarkowaną, leczenie przeciwobrzękowe, antybiotyki. Po uzyskaniu przytomności w ósmej dobie w czasie pobudzenia ru­chowego, wyszarpnął cewnik Foleya wypełniony 10 ml. płynu, doznając uszko­dzenia c.m. manifestującego się wyciekiem krwi, a potem krwistego moc/u. Ure-trografia wykazała niewielki przeciek kontrastu w okolicy cewki opuszkowej (co.). Chory na leczenie operacyjne nie wyraził zgody, zwiększono więc ilość antybio­tyków: Peniciil. cryst do 20 ml j./dobę, 1.0 Streptomycyny, 2X1,0 Chlorocidu oraz Furagin. W ciągu kilku dni mocz „oczyścił" się i chory oddawał go bez większych przesakód. W kilka dni później wystąpił wstrząs septyczny, wobec którego chory zgodził się na zabieg operacyjny, 11.03.76 r.

Cięciem łukowatym nacięto krocze, tkanki nacieczone zapalnie. Mięśnie opusz­kowo-jamiste i kroczowy odcinek cm. były zmienione martwiczo. Ciało jamiste c.m. nie krwawiło; było koloru czarno-brunatnego, sączące wydzielinę ropną, od­dziela się łatwo od podłoża. Wycięto je na prawie całym odcinku kroczowym. (Wynik badania Histopat, nr I 191850/15473 S z Zakładu Anat. Pat. AM w War­szawie. „W obrazie mikroskopowym wycinków stwierdza się rozlegle zmiany martwicze z obfitymi naciekami ropnymi. Jeden z wycinków wykazuje zarys struktur odpowiadających ciałom jamistym prącia". Doc. dr med. S. Starzyński).

Cewka przy przeponie moczopłciowej (p.m.p.) również zmieniona martwiczo. W p.m. stwierdzono rozległe zmiany martwicze błony śluzowej, która w okolicy szyi i trójkąta jest koloru czarno-zielonego o rozłażącej się spoistości. Ujścia mo­czowodów ziejące. P.m. zdrenowano cewnikiem Potzera 36 Ch oraz dodatkowo wprowadzono dren do stałego przepływu. Przestrzeń okołopęcherzową zdrenowa­no i zastosowano stałe odsysanie. Ranę krocza zbliżono kilkoma szwami i zdre­nowano sposobem Redona. Z posiewu wyhodowano E.coli wrażliwe na S.M. ++ Kexflin+. Zastosowano te antybiotyki + stałe płukanie p.m. roztworem Rywa-nolu 1 : 1000. Stan ogólny chorego szybko się poprawił. W trzy miesiące później postanowiono odtworzyć drogi moczowe. W tym celu 5.05.76 r. wykonano opera­cję sposobem Johansona II w sposób następujący: okrojono płat skóry powięziowy uszypułowany na podstawie moszny. Wpro­wadzono cewnik do c.m. stwierdzając jej niedrożność w odcinku przednim krocza. Od strony przetoki pęcherzowej wprowadzono sondę Beniąue, na której nacięto zbliznowaciałą p.m.p. i nacięto, a następnie wycięto zbliznowacisłe tkanki okręż-nie. Na cewniku rozcięto dalszy odcinek c.m. w części niezmienionej dochodząc do miejsca jej zupełnego zarośnięcia. Kikut cm. łączy się z miejscem, gdzie po­winna wnikać do p.m.p. mocną bliznowatą struną. Posłużyła ona za podłoże, do którego przyszyto skórę moszny. W części kroczowej wytworzony przez wycięcie blizny kanał, otoczono przyszytą do całego obwodu skórą w nadziei, że kanał c.t. wynskórkuje. Do c.m. i p.m. wprowadzono cewnik Couvelaire 20 Ch. Przetokę pęcherzową utrzymano. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wypisany do domu po 6 tygodniach z zagojoną przetoką nadłonową.

Cewnik w p.m. utrzymno, gdyż próba jego wyjęcia za każdym razem szybkim zarośnięciem ziarniną kanału c.t. oraz infekcją wstępu­jącą. W lipcu 1976 r. chory przebywał na Oddziale Zakaźnym z powodu nagminnego zapalenia wątroby. W sierpniu ponownie przyjęty do Od­działu bez tendencji do wynaskórowania kanału c.t. W związku z tym 27.09.76 r. wykonano plastykę c.t.

Opis operacji: w obrębie krocza w zakresie c.t. stwierdza się tkankę blizno­wata otaczającą cewnik i tkankę ziarninową. Skóra otaczająca c.t. nie ma ten­dencji do wyścielania jej naskórkiem. P.m. otworzono nadłonowo i stwierdzono regenerację błony śluzowej szyi, szeroko ziejące u ujścia moczowodów oraz brak przeszkody w odpływie moczu. Wycięto część obwodu c.t. z blizną. Na skórze moszny sprawdzonej w poprzednim akcie operacyjnym nacięto płat szerokości ok. 1 cm, rozszerzający się w kierunku ku podstawie moszny, który uszypułowane z zachowanie dobrego ukrwienia i wciągnięto go na nici nylonowej do p.m., którą wprowadzono przez szyję i umocowano na zewnątrz powłok. Obok płata pogrą­żonego wprowadzono cewnik Couvelaire 18 Ch na stałe, nadłonowo cewnik Foley'a, 24 Ch. Po miesiącu zewnętrzny odcinek C.t. był na całym swym obwodzie wy­słany naskórkiem. Kaliber c.t. 18 Ch. 8.10.76 r. odtworzono ubytek c.k. pogrążając pasek skóry szerokości ok. 8 mm. Cewnik 18 Ch utrzymano przez 30 dni. Po jego usunięciu chory zaczął oddawać mocz przez cewkę, często w małych ilościach.

W 10 tygodniu po wypisie wezwano chorego do kontroli. Podaje, że oddaje mocz często w małych ilościach, czasem wieloma strumieniami bez przeszkód. Mocz C.wł. 1012, krwinki białe pojedyncze wpw, uretrografia — 19.01.77 r. wyka­zuje zwężenie w miejscu połączenia cewki nieuszkodzonej z nowowytworzoną sp. Johansona II, pojemność p.m. znacznie zmniejszona oraz dwustronny odpływ pę-cherzowomoczowy. Rozszerzono cewkę do kal. 18 Ch i wypisano chorego do domu.

Chory 7.05.77 r. ponownie przyjęty do Oddziału. Mocz oddaje co około godzinę w nocy częściej. Morf. krwi Hb— 14.9%, Ht 47%, krwinki czerwone 4 935 000, krwinki białe 5100, mocznik — 28,8 mg%, kreatynina — 0,8 mg°/o, badania gazo-metryczne — prawidłowe. Uretrocystografia wykaznła dwa zwężenia, jedno w wy­żej wymienionym miejscu, a drugie mniejsze w miejscu p.m.o. P.m. mały wielkości niedużej mandarynki oraz obustronnie szerokie odpływy pęcherzowo-moczowodo-we. Zwężone miejsca cm. z łatwością pokonane cewnikiem 14 Ch i ostatecznie wprowadzono bez większego trudu cewnik 18 Ch, który pozostawiono przez okres kilku dni. Wykonana potem uretrografia wykazuje dobrą szerokość cewki na całej długości.

23.05.77 r. wykonano operację powiększenia p.m. za pomocą wstawki z esicy i wszczepienia obustronnego moczowodów do p.m. Opis operacji: P.m. ekstrapri-tonizowano. P.m. jest nieduży o pogrubiałej ścianie, uwięziony w tkance bliznowatej. Ujście wewnętrzne c.m. z łatwością przepuszcza opuszkę palca. Ujścia mo­czowodów ziejące. Okrojono je i Wypreparowano odcinki śróaścienne. Wszczepio­no je sposobem Politano-Leedbetera uzyskując podśluzówkowe kanały dł. ok. 1,5 cm. W esicy wycięto 10 cm odcinek uszypułowany na naczyniach krezkowych i odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego sposobem koniec do końca. Roz­cięto wstawkę wzdłuż taśmy i zeszyto brzegi jelita poprzednio uzyskując pojem­nik, który naszyto na pęcherz dwupiętrowo. Przez jego szczyt wprowadzono do p.m. cewnik Foleya' 18 Ch, a przez cewkę cewnik Couvelaire 18 Ch. Drenaż prze­bieg pooperacyjny bez powikłań. 10 dnia usunięto cewnik z przetoki nadłonowej, w 7 dni później z cewki. Chory oddaje mocz bez przeszkód co 2—3 godziny.

Uretrocystografia z 17.06.77 r. wykazuje prawidłową pojemność p.m., obustron­ne odpływy oraz zwężenie w części dalszej cewki do szerokości 1/3 cewki w od­cinku prąciowym.

Urografie kontrolne z dnia 13.06. i 7.09.77 r. wykazują, że obie nerki wydzie­lają mocz kontrastowy dobrze. Zarysy kielichów wykazują zmiany o charakterze pyelonephritis chronica, miedniczki prawidłowe, poszerzony zarys lewego moczo-wouu. Cień p.m. kształtu zbliżonego do kulistego. Chory podaje, że oddaje mocz w dzień co 2—3 godziny, w nocy 2—3 razy. Jest w dobrym stanie ogólnym, przytył ok. 10 kg. W końcu grudnia 1977 r. kontrolowany. Po sforsowaniu zwę­żenia cewki z kal. 14—18 Ch — u chorego 3 dnia wystąpiła zwyżka temperatury do 39°C z dreszczami. W posiewie z moczu wyhodowano Pseudomonas aeruginosa wrażliwa na Gentamycynę. Po jej zastosowaniu mocz jałowy.

Wyniki

Opisany przypadek częściowego uszkodzenia c.m. w odcinku opusz­kowym powikłany został zapaleniem o ciężkim przebiegu, które wy­nikło wskutek niemożności drenowania otwartego krocza i z powodu tego, że chory przed uszkodzeniem cewki był intensywnie leczony ste­rydami. Doszło również do zmian martwiczych błony śluzowej p.m. oraz w późniejszym okresie do marskości p.m. wskutek przebytych zmian zapalnych jak i operacji oraz długotrwałej przetoki nadłonowej. Dodatkowo obustronne odpływy pęcherzowo-moczowodowe podtrzymy­wały stan zapalny dróg moczowych. W pierwszym okresie przyjęliśmy postawę wyczekującą, rozpoznając częściowe uszkodzenie c.m. wobec kategorycznej odmowy na leczenie operacyjne. Cewnika do p.m. nie wprowadzaliśmy licząc, że zakażona treść cewki będzie mogła łatwiej odpłynąć na zewnątrz przez cewkę, która nie będzie wypełniona cew­nikiem.

Duże ilości antybiotyków miały zapewnić osłonę przeciwbakteryjną. Postępowanie takie było zgodne z tym co podają autorzy (5, 6). Z chwilą wystąpienia posocznicy stanęliśmy przed problemem całkowi­tego wycięcia znacznego odcinka martwiczo zmienionej c.k. W dostęp­nym nam piśmiennictwie nie napotkaliśmy opisów takiego postępowa­nia. Wydaje się jednak, że w podobnych sytuacjach jest ono jedyne. Z góry zrezygnowaliśmy z drenowania p.m. przez krocze mając na uwadze zmiany martwicze cewki tylnej i błony śluzowej, czyli p.m. Ograniczono się do dobrego drenażu i płukania p.m. W kolejnych etapach odtwór­czych stanęliśmy przed problemem odtworzenia c.t., którą udało się z łatwością wykonać z płata skórnego, który stał się podstawą do wy-naskórkowania kanału c.t. Uzyskany wynik odtworzenia tej części cewki okazał się w obserwacji półrocznej trwałym w przeciwieństwie do od­tworzenia c.p. sposobem Johansona II, po którym istnieje stale utrzy­mujące się zwężenie kal. 14 Ch, dające się łatwo poszerzyć do 18 Ch. Poprawiła się znacznie podstawowa funkcja p.m. w przetrzymywaniu moczu ,pełne trzymanie moczu, a obrazy urograficzne nie wskazują na destrukcję nerek mimo utrzymujących się odpływów, które są jednak mniejsze niż przed operacją.

Jednorazowy ropomocz ze zwyżką temperatury, związany był naszym zdaniem z urazem w czasie kontroli instrumentalnej szerokości cewki i został z łatwością opanowany antybiotykami.

Biorąc pod uwagę złożone uszkodzenie i wieloetapowość w opera­cyjnym odtwarzaniu ciągłości dolnych dróg moczowych i powiększe­nia pojemności p.m. oceniamy nasze wyniki jako zadawalające. Zdaje­my sobie sprawę, że wyniki te mogą być czasowe i że chory wymaga dalszej obserwacji.

1. Abeulker P., Benossayag F., Steg A.: Les traumatismes du perinaee par traction sur table orthopedique avec pelvi-support. Rev. de Chir, Orth., 1974—60, 156.
2. Fryczkowski M., Rawski W.: Wyniki operacji sposobem Johansona w nawrotowym zwężeniu tylnej cewki moczowej. Pol. Przeg. Chir., 1973, lOa, 1207.
3. Jackson D., Williams I.: Urethral injury: A retrospective study. Brit. J. Urol., 1974, 46, 665.
4. Janknegt R.: Managment of complete disruption of the posterior urethra. Brit. J. Urol., 1975, 43, 305.
5. Mason R., Leberne C: An unusual i jury of the urethra. Ilustration principles of managment. Med. J. Aust.
6. Miechalowski E.: Urologia operacyjna, PZWL Warszawa, 1975.
7. TJmi stowska Z., Wargecki J.: Pasynczuk-Boczeń A., Chojnacki W.: Zamknięte obrażenie cewki moczowej u chłopców w oparciu o materiał własny. Pol. Przed. Chir., 1972, lOa, 1627.
8. Wąsik J.: Pośrednie urazy cewki moczowej męskiej. Pol. Przeg. Chir., 1976, 48a, 1331.