W praktyce urologicznej rzadko spotykamy się z przetokami nerkowo--płucnymi. Caberwal i wsp. zebrali z piśmiennictwa światowego 64 przypadki przetok łączących układ moczowy z oddechowym (2).
Powikłania w postaci przetok nerkowo-oskrzelowych najczęściej występują w przebiegu ropni okołonerkowych, kamiczego roponercza i gruźlicy nerek (1, 2, 3).
W obrazie klinicznym przetok nerkowo-oskrzelowych dominują objawy ze strony płuc, w postaci nawracającego odoskrzelowego zapalenia płuc, lub ropnia płuca. Często chorzy odkrztuszają ropną wydzielinę. Cuchnącemu zapachowi z ust może towarzyszyć woń moczu bez istniejącej mocznicy. Decydujące znaczenia dla rozpoznania mają badania radiologiczne takie jak urografia, Pyelografia, fistulografia z dodatkiem błękitu metylowego i badania radiologiczne płuc. Odkrztuszenie przez chorego plwociny zabarwionej błękitem metylowym po wykonanej fi-stulografii jest niezbitym dowodem istnienia łączności między układem mczowym a płucami (1, 2).
Biorąc pod uwagę rzadkość występowania przetok nerkowo-oskrzelowych przedstawiamy chorą z przetoką skórno-okołonerkowo-oskrzelową leczoną w Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgii AMG.
Opis przypadku
Chora E.K. 1.63 (nr hist. chor. 1701/271) została przyjęta do Kliniki w kwietniu 1977 r. z powodu utrzymującej się od kilku miesięcy przetoki moczowej w bliźnie po nacięciu prawostronnego nawrotowego ropnia okolonerkowego. W 1971 r. była leczona z powodu lewostronnego ropnia okołonerkowego. Po nacięciu ropnia powstała trudno gojąca się przetoka, którą wyleczono na drodze operacyjnej resekując jednocześnie górny biegun lewej nerki. W badaniu histopatologicznym wyciętej części nerki stwierdzono zmiany gruźlicze. Po opuszczeniu szpitala chora była leczona przez okres dwóch lat Hydrazydem i Streptomycyną.
Z innych dolegliwości chora skarżyła się na wysiłkowe nietrzymanie moczu. W 1960 r. przebyła amputację macicy z powodu mięśniaków.
Badaniem przedmiotowym w prawej okolicy lędźwiowej stwierdzono bliznę dł. ok. (1 cm. W środkowej części blizny znajdował się otwór o śr. 4 mm prowadzący do kanału przetoki.
Poza tym, badaniem przedmiotowym nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy.
Badania laboratoryjne takie jak: morfologia krwi, OB, badanie ogólne moczu, jonogram mieściły się w granicach norm. Również rtg płuc i EKG nie wykazywały zmian chorobowych. Z posiewu moczu wyhodowano Enterokoki 106/ml. Prątków gruźlicy z moczu nie wyhodowano.
Na zdjęciu przeglądowym narządów układu moczowego stwierdzono w rzucie górnego bieguna prawej nerki owalny cień o wym. 15X7 mm (ryc. 1). W badaniu urograficznym obydwie nerki wydzielały dobrze zagęszczony mocz cieniujący w prawidłowym czasie. Układy miedniczkowo-kielichowe obydwu nerek, moczowody i pęcherz nie wykazywały wyraźnych odchyleń od normy. Cień złogu zwapnionego rzutował się na zewnętrzną granicę miąższu górnego bieguna prawej nerki (ryc. 2).
Fistulografia z dodatkiem błękitu metylowego wykazała kilka nieregularnych kanałów i zbiorników w okolicy nerki nie komunikujących się z układem kielicho-wo-miedniczkowym (ryc. 3). Kilka minut po badaniu chora odkrztusiła plwocinę zabarwioną błękitem metylowym.
Biorąc pod uwagę całokształt przeprowadzonych u chorej badań rozpoznano prawostronną przetokę skórno-okołonerkowo-oskrzelową, kamień w jamie górnego bieguna prawej nerki komunikującej z kanałem przetoki, oraz podejrzewano gruźlicę prawej nerki.
Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W dniu 28.04.1977 r. po znieczuleniu ogólnym dotchawiczym cięciem eliptycznym okrojono i wycięto bliznę w okolicy lędźwiowej po stronie prawej wraz z otworem przetoki. Wypreparowano kanał przetoki ciągnący się między XI i XII żebrem docierając do górnego bieguna nerki. Stwierdzono w nim ziarninujące zagłębienie z kamieniem wielkości fasoli. Kamień usunięto. Wycięto część przyległego miąższu do badania histopatologicznego. Jamę po usuniętym kamieniu wypełniono streptomycyną. Ranę zdrenowano i zszyto warstwowo powłoki. W przebiegu pooperacyjnym wystąpiło zropienie częściowe powłok i gojenie przez ziarninowanie. Badanie histopatologiczne pobranego wycinka wykazało skrawki utkania nerki wraz z pojedynczym fragmentem rdzenia oraz fragmenty szkliwiejącej miedniczki nerkowej z obfitymi naciekami jednojądrowymi.
Po czterech tygodniach po operacji wypisano chorą z kliniki z wygojoną raną.
Badanie kontrolne przeprowadzone po upływie sześciu miesięcy wykazało pełne wyleczenie chorej, wyrażające się brakiem dolegliwości, całkowitym wygojeniem rany bez cech przetoki i\ brakiem zmian w moczu, morfologii krwi i OB.
Omówienie
W przedstawionym przez nas przypadku na uwagę zasługuje fakt braku jakichkolwiek objawów klinicznych ze strony układu oddechowego, sugerujących kontakt przetoki okołonerkowej-skórnej z oskrzelem. Również badanie fistulograficzne nie uwidoczniło przetoki łączącej się z oskrzelem prawego płuca. Dopiero podanie błękitu metylowego do kanału przetoki spowodowało odkrztuszenie przez chorą niebiesko zabarwionej plwociny, co pozwoliło ustalić właściwe rozpoznanie.
Uważamy, że w opisywanym przez nas przypadku przyczyną przetoki skórno-okołonerkowo-oskrzelowej był kamień górnego bieguna nerki, który spowodował powstanie ropnia nerki, a następnie ropnia około-nerkowego.
Połączenie jamy ropnia okołonerkowego z oskrzelem mogło powstać przed nacięciem ropnia cięciem lędźwiowym, lub później w wyniku długotrwałego utrzymującego się procesu ropnego, podtrzymującego przez ciało obce jakim był kamień tkwiący w jamce górnego bieguna nerki. Usunięcie kamienia, oraz wycięcie kanału przetoki z dostępu lędźwiowego doprowadziło do wyleczenia chorej.