autorzy
-
Roman Sosnowski1, Rafał Zdun2, Tomasz Demkow1
- 1Klinika Nowotworów Układu Moczowego, Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie
2Zakład Anatomii Prawidłowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
słowa kluczowe
-
układ chłonny węzły chłonne przestrzeń zaotrzewnowa
streszczenie
- Układ chłonny narządów moczowo-płciowych odgrywa istotną rolę w diagnostyce i leczeniu schorzeń dróg moczowych. Posługiwanie
- się prawidłowym mianownictwem anatomicznym oraz znajomość zakresu spływu chłonki z poszczególnych narządów umożliwia właściwe
- określenie patologii i zakresu procesu leczniczego. Celem pracy jest omówienie anatomii klinicznej spływu chłonki z narządów
- układu moczowo-płciowego. Na podstawie dostępnej literatury autorzy przedstawili prawidłową budowę układu chłonnego, związanego
- z narządami dróg moczowych, stosując obowiązujące mianownictwo anatomiczne z Terminologia Anatomica (1998 r.)
Anatomia kliniczna spływu chłonki z narządu układu
moczowo-płciowego ma istotne znaczenie w procesie diagnostycznym
i terapeutycznym. Patologie dotyczące węzłów chłonnych
przestrzeni zaotrzewnowej są obszarem zainteresowania
zarówno urologów, jak i chirurgów, ginekologów, internistów,
pediatrów, radiologów, onkologów czy patologów.
Przegląd piśmiennictwa polskiego wskazuje, iż istnieje
niewiele prac poruszających tematykę węzłów chłonnych.
Koncentrują się one często na opisie limfadenektomii poszczególnych
grup węzłów chłonnych w nowotworach wybranych
narządów. W leczeniu chirurgicznym chorób nowotworowych
coraz większe znaczenia ma nie proces samego usunięcia ogniska
pierwotnego, ale prawidłowe wykonanie limfadenektomii.
Brak jednolitej nomenklatury opisującej węzły chłonne przestrzeni
zaotrzewnowej i miednicy utrudnia porozumiewanie się,
co w istotny sposób może wpływać na wyniki leczenia chirurgicznego.
Obecnie obowiązujące mianownictwo anatomiczne
oparte jest na Terminologia Anatomica, które zostało opublikowane
w 1998 roku (tab. I) [1]
Węzły chłonne a nowotwory
Rozwijające się komórki nowotworowe w pierwotnym guzie
częściowo tracą zdolności adhezyjne. Skutkiem tego jest rozluźnienie
macierzy pozakomórkowej i zmniejszenie oddziaływań
międzykomórkowych. Niektóre komórki nabywają zdolność degradacji
błony komórkowej i przedostają się do naczyń krwionośnych
i chłonnych. Tą drogą komórki pierwotnego nowotworu
mogą osiedlać się w nowej lokalizacji, a przy sprzyjających warunkach
rozwoju dochodzi do rozwinięcia się nowotworu wtórnego
– przerzutu. Nieliczne komórki nowotworowe mają zdolność
tworzenia przerzutu, ponieważ tylko pojedyncze komórki
przedostające się do naczyń są w stanie przeżyć i zasiedlić nowe
środowisko (stosunek ten ocenia się na 1/1 000 000) [2].
Powiększone węzły chłonne mogą być wynikiem odpowiedzi
immunologicznej na obce antygeny, jak również wynikiem
proliferacji komórek nowotworowych. Limfa spływająca z nowotworu
do węzła chłonnego jest filtrowana i zatrzymane tam
komórki nowotworowe są niszczone przez naturalne komórki
cytotoksyczne, pobudzone makrofagi, limfocyty T cytotoksyczne
i swoiste przeciwciała. W ten sposób węzeł chłonny staje
się barierą dla dalszego rozprzestrzeniania się nowotworu. Bariera
ta jednak najczęściej okazuje się nieskuteczna i dochodzi
do przerzutów do innych narządów. Dlatego tak ważne jest, aby
wraz z usunięciem ogniska pierwotnego nowotworu w trakcie
radykalnej operacji chirurgicznej usuwać również regionalne
węzły chłonne [3]. Wszystkie usunięte węzły chłonne powinny
być policzone, zmierzone oraz należy określić, skąd zostały pobrane.
W przypadku stwierdzenia przerzutów nowotworowych
w węzłach chłonnych trzeba podać wymiary węzła i liczbę zajętych
nowotworowo węzłów w stosunku do wszystkich usuniętych
[4].
Węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej są stacją przerzutową
nowotworów wychodzących z narządów miednicy mniejszej,
między innymi raka szyjki macicy, trzonu macicy, sromu,
jajnika, gruczołu krokowego, pęcherza moczowego i odbytnicy.
Omawiając kierunki odpływu chłonki z narządów miednicy
i jamy brzusznej, trudno jest mówić o regionalnych węzłach
chłonnych, ponieważ każdy narząd zespolony jest swoimi
naczyniami chłonnymi z wieloma grupami węzłów chłonnych,
a te z kolei bogato zespalają się między sobą.
Mianownictwo węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej
Spływ chłonki z kończyn dolnych, krocza, narządów płciowych
zewnętrznych oraz organów położonych w miednicy mniejszej
odbywa się poprzez układ chłonny przestrzeni zaotrzewnowej.
Naczynia chłonne pochodzące z wyżej wymienionych narządów
(nie włączając jąder, gdyż w embriogenezie jądra należą do narządów
wewnątrzbrzusznych) łączą się, tworząc dwa duże pnie
chłonne – pnie lędźwiowe (trunci lumbales). Naczynia chłonne
towarzyszą odpowiadającym im naczyniom krwionośnym – chłonka
z kończyn dolnych prowadzona jest za pośrednictwem naczyń
chłonnych sąsiadujących z tętnicami biodrowymi zewnętrznymi,
z miednicy z tętnicami biodrowymi wewnętrznymi i tętnicą krzy
krzyżową
pośrodkową. Pnie lędźwiowe położone są wzdłuż dużych
naczyń brzusznych, wytwarzając liczne krzyżowe połączenia.
Ponadto przyjmują częściowo chłonkę z trzew jamy brzusznej
(pnie jelitowe), prowadzoną wzdłuż tętnicy krezkowej dolnej
i górnej, oraz pnia trzewnego. Łącznie pnie lędźwiowe i jelitowe
zlewają się i tworzą zbiornik mleczu (cisterna chyli), który stanowi
bańkowate rozszerzenie zlewających się ze sobą naczyń chłonnych.
Jest zmienny co do kształtu i położenia (od Th12 do L2/L3),
zlokalizowany między aortą brzuszną a kręgosłupem i stanowi
początek przewodu piersiowego (ductus thoracicus).
Węzły chłonne położone w przestrzeni zaotrzewnowej
można podzielić na sześć głównych grup: węzły chłonne
trzewne (nodi lymphatici celiaci), węzły chłonne lędźwiowe
(nodi lymphatici lumbales), węzły chłonne biodrowe wspólne
(nodi lymphatici iliaci communes), węzły chłonne biodrowe
zewnętrzne (nodi lymphatici iliaci externi), węzły chłonne biodrowe
wewnętrzne (nodi lymphatici iliaci interni), węzły chłonne
krzyżowe (nodi lymphatici sacrales). Ponadto należy wyróżnić
węzły chłonne trzewne związane z pęcherzem moczowym, czyli
węzły chłonne przypęcherzowe (nodi paravesicales) oraz węzły
chłonne pachwinowe (nodi lymphatici inguinales) [1,5,6,7,8].
Węzły chłonne zaotrzewnowe
1. Węzły chłonne trzewne (nodi lymphatici celiaci) leżą na aorcie
kowej górnej. Uchodzą do nich naczynia chłonne całego przewodu
żołądkowo-jelitowego, wątroby, trzustki oraz śledziony. Stąd
pochodzi ich nazwa, choć ze względu na swe położenie są węzłami
ściennymi. Z węzłów trzewnych wychodzą pnie jelitowe (trunciintestinales), razem z pniami lędźwiowymi (trunci lumbales) tworzą
one korzenie przewodu piersiowego (ductus thoracicus).
2. Węzły chłonne lędźwiowe (nodi lymphatici lumbales)
leżą wokół aorty i żyły głównej dolnej (ryc. 1). Są one ostatnią
stacją dla chłonki kończyn dolnych, jak również parzystych
narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Ich naczynia
doprowadzające wiodą z węzłów biodrowych i krzyżowych.
Oprócz tego przyjmują one naczynia z tylnej ściany brzucha.
Naczynia limfatyczne i węzły lędźwiowe wytwarzają wzdłuż
aorty brzusznej i żyły głównej dolnej sploty lędźwiowe (plexus
lymph. lumbales). Naczynia odprowadzające węzłów lędźwiowych
wytwarzają pnie lędźwiowe (trunci lumbales) [9,10,11]
(ryc. 2). Węzły te dzielimy na:
- a. Węzły chłonne lędźwiowe lewe (nodi lymphatici lumbales
sinistri) położone do przodu, bocznie i ku tyłowi od aorty
(pomiędzy linią pośrodkową aorty a lewym moczowodem).
Węzłów chłonnych lewych jest od 5 do 10. Dzielimy je dalej na:
- Aortalne boczne (nodi lymph. aortici laterales), położone
wzdłuż lewego brzegu aorty, występujące zwykle w liczbie od 7
do 8, często łącząc się ze sobą i tworząc pakiety.
- Przedaortalne (nodi lymph. preaortici), położone przed
aortą, pomiędzy odejściem tętnic nerkowych a podziałem aorty
na tętnice biodrowe wspólne. Liczba węzłów chłonnych wynosi
od 4 do 10.
- Zaaortalne (nodi lymph postaortici), położone pomiędzy
aortą a kręgosłupem. Grupa ta nie jest stała, zwykle liczy od 2
do 3 węzłów [11].
-
b. Węzły chłonne lędźwiowe pośrednie (nodi lymph. lumbales
intermedii), zlokalizowane między aorta a żyłą główną
dolną (pomiędzy linią pośrodkową aorty a linią pośrodkową
żyły głównej dolnej). Liczba węzłów waha się od 5 do 15, grupa
ta nie zawsze występuje [12].
-
c. Węzły chłonne lędźwiowe prawe (nodi lymph. lumbales
dextri) są klasyfikowane w stosunku do żyły głównej dolnej
(między linią pośrodkową żyły głównej dolnej a prawym moczowodem).
W tej grupie węzłów chłonnych występuje od 6 do 7
węzłów. Węzły chłonne lędźwiowe prawe dzielimy na:
- Żyły głównej dolnej boczne (nodi lymph. cavales laterales),
położone między brzegiem bocznym żyły, a mięśniem lędźwiowym
większym prawym. Średnio jest od 1 do 2 węzłów chłonnych [11].
- Żyły głównej dolnej przednie (nodi lymph. precavales),
położone przed żyłą główną dolną w liczbie od 1 do 2
węzłów.
- Żyły głównej dolnej tylne (nodi lymph. postcavales), położone
pomiędzy żyłą główną dolną a kręgosłupem, występują
w liczbie od 3 do 8 węzłów chłonnych. Jest to najliczniejsza
grupa węzłów lędźwiowych prawych.
3. Węzły chłonne biodrowe wspólne (nodi lymphatici iliaci
communes) układają się wzdłuż naczyń biodrowych wspólnych
(ryc. 3). Przyjmują one chłonkę z niektórych głębokich naczyń
chłonnych ściany brzucha oraz miednicy mniejszej. Ich naczynia
odprowadzające uchodzą do dolnej grupy węzłów lędźwiowych.
Średnio występują w liczbie od 7 do 8 węzłów chłonnych.
Wśród nich wyróżniamy:
- Biodrowe wspólne przyśrodkowe (iliaci communes mediales),
położone przyśrodkowo od tętnicy biodrowej wspólnej,
w liczbie od 1 do 4 węzłów chłonnych [14].
- Biodrowe wspólne pośrednie (iliaci communes intermedii),
wśród których niektórzy anatomowie wyróżniają węzły
chłonne przednaczyniowe (prevasculares) i pozanaczyniowe
(retrovasculares) leżące do tyłu od naczyń biodrowych wspólnych,
w liczbie od 1 do 4 węzłów chłonnych (ryc. 4).
- Biodrowe wspólne boczne (iliaci communes laterales),
zwykle od 2 do 3 węzłów chłonnych, leżących na bocznej
ścianie tętnicy biodrowej wspólnej po stronie lewej, natomiast
po stronie prawej do przodu i bocznie w stosunku do żyły biodrowej
wspólnej.
- Biodrowe wspólne wzgórka (iliaci communes promontorii),
zlokalizowane do przodu od wzgórka, w liczbie od 1 do 3
węzłów [15].
4. Węzły chłonne biodrowe zewnętrzne (nodi lymph. iliaci
externi) zlokalizowane wzdłuż jednoimiennych naczyń. Głównie
przyjmują one chłonkę z głębokich węzłów chłonnych pachwinowych
(z kończyny dolnej). Można je podzielić na:
- Biodrowe zewnętrzne przyśrodkowe (iliaci externi mediales),
leżące przyśrodkowo od tętnicy i żyły biodrowej zewnętrznej.
Są to węzły chłonne duże, połączone ściśle ze sobą, najczęściej
znajdują się w dystalnym odcinku tętnicy biodrowej zewnętrznej.
-
Biodrowe zewnętrzne pośrednie (iliaci externi intermedii),
leżące przyśrodkowo od tętnicy, a do przodu od żyły biodrowej
zewnętrznej.
-
Biodrowe zewnętrzne boczne (iliaci externi laterales),
położone bocznie od tętnicy biodrowej zewnętrznej.
-
Międzybiodrowe (interiliaci), położone tuż poniżej rozwidlenia
naczyń biodrowych wspólnych.
-
Zasłonowe (obturatorii), widoczne w górnej części otworu
zasłonowego. Opisywane są one w grupie węzłów biodrowych
zewnętrznych ze względu na swoje bliskie sąsiedztwo z grupą
węzłów biodrowych zewnętrznych przyśrodkowych. Najniżej
położone węzły chłonne biodrowe zewnętrzne, leżące przy
wejściu do rozstępu naczyń, tworzą tzw. węzły chłonne rozstępowe
(nodi limphatici lacunares) oraz węzeł chłonny pierścienia
udowego, zwany węzłem Cloqueta lub Rosenmuellera (nodus
limphaticus anuli femoralis).
5. Węzły chłonne biodrowe wewnętrzne (nodi lymph. iliaci
interni) leżą w otoczeniu naczyń biodrowych wewnętrznych,
przeciętnie w liczbie od 10 do 12 węzłów. Do nich uchodzą
głębokie naczynia chłonne ściany miednicy mniejszej,
które z okolicy pośladkowej wstępują do miednicy. Wśród nich
wyróżniamy:
- Węzły chłonne biodrowo-lędźwiowe (nodi lymphatici iliolumbales),
położone wokół tętnicy biodrowo-lędźwiowej.
- Węzły chłonne pośladkowe górne (nodi lymphatici glutei
superiores) położone w miejscu odejścia tętnicy pośladkowej
górnej.
-
Węzły chłonne pośladkowe dolne (nodi lymphatici
glutei inferiores) położone w miejscu odejścia tętnicy
pośladkowej dolnej. Ich naczynia odprowadzające wpadają
do węzłów chłonnych biodrowych wspólnych. Jeden
z węzłów chłonnych tej grupy, leżący w miejscu skrzyżowania
tętnicy macicznej z moczowodem, nosi nazwę węzła
chłonnego Poiriera.
6. Węzły chłonne krzyżowe (nodi lymphatici sacrales) leżą
na powierzchni miednicznej kości krzyżowej, układając się
wzdłuż tętnicy krzyżowej pośrodkowej. Ich naczynia doprowadzające
pobierają chłonkę głównie z tylnej ściany miednicy
i odbytnicy. Naczynia odprowadzające wiodą do węzłów
biodrowych wewnętrznych, a często również do biodrowych
zewnętrznych oraz dolnej grupy węzłów lędźwiowych.
Węzły chłonne trzewne związane z pęcherzem moczowym
1. Węzły przypęcherzowe (nodi paravesicales) leżą w tkance
łącznej przypęcherzowej, układają się na obwodzie pęcherza
moczowego. Wśród nich wyróżniamy:
- Węzły przedpęcherzowe (nodi prevesicales), towarzyszą
tętnicy pępkowej i jej gałęzi pęcherzowych górnych.
-
Węzły zapęcherzowe (nodi retrovesicales. Nodi postvesicales),
drenujące chłonkę z tylnej części pęcherza moczowego.
-
Węzły pęcherzowe boczne (nodi vesicales laterales) zlokalizowane
przy więzadle pępkowym bocznym [7].
Węzły chłonne pachwinowe
1. Węzły chłonne pachwinowe powierzchowne (nodi lymphatici
inguinales superficiales) położone są w trójkącie udowym
na powięzi szerokiej, a w szczególności na jej części
zwanej powięzią sitową (facia fibrosa) – cienką blaszką łącznotkankową
zawierającą liczne otworki dla naczyń i nerwów.
Żyła odpiszczelowa wstępująca do rozworu uchodzi do przebiegającej
w nim żyły udowej. Ograniczone są od strony bocznej
mięśniem krawieckim, od strony przyśrodkowej mięśniem
przywodzicielem długim, od góry więzadłem pachwinowym.
Występują przeciętnie w liczbie od 10 do 15. Zbierają one
chłonkę ze skóry brzucha poniżej pępka, zewnętrznych narządów
płciowych, odbytu i cewki moczowej. Wyróżnia się dwie
główne grupy tych węzłów, tzw. pasmo pionowe, położone
wzdłuż końcowego odcinka żyły odpiszczelowej oraz pasmo
poziome układające się wzdłuż żyły powierzchownej okalającej
biodro, które otrzymuje dopływ z narządów płciowych
zewnętrznych i krocza. Z węzłów powierzchownych chłonka
odprowadzana jest w większości do węzłów chłonnych pachwinowych
głębokich, przenikając przez powięź sitową, a w części
do węzłów chłonnych biodrowych.
2. Węzły chłonne pachwinowe głębokie (nodi lymphatici
inguinales profundi) należą do węzłów podpowięziowych uda
i położone są pod powięzią sitową, w górnej części kanału
przywodzicieli, przyśrodkowo od żyły udowej i spoczywają
na mięśniu łonowym bądź powięzi biodrowo-łonowej. Są mniej
liczne niż węzły chłonne powierzchowne i występują w liczbie
od 1 do 7. Zbierają one chłonkę z kończyny dolnej i z węzłów
chłonnych pachwinowych powierzchownych, a odprowadzają
ją poprzez pierścień udowy (anulus femoralis), będący przyśrodkową
częścią rozstępu naczyń, przez który przebiegają naczynia
udowe i gałąź udowa nerwu płciowo-udowego, do węzłów
chłonnych biodrowych zewnętrznych. Przyśrodkowo od żyły
udowej i zewnętrznie od pierścienia udowego często występuje
węzeł chłonny pierścienia udowego, zwany węzłem Cloqueta
lub Rosenmuellera (nodus limphaticus anuli femoralis).
Węzeł wartowniczy
Jedynie pewnym rozpoznaniem, umożliwiającym ocenę
stanu morfologicznego węzłów chłonnych, jest badanie histologiczne.
Istnieje wiele metod obrazowania układu chłonnego,
takich jak ultrasonografia, limfografia, tomografia komputerowa,
rezonans magnetyczny czy tomografia emisji pozytronowej.
Żadna z tych metod w pewny sposób nie odpowiada
na pytanie, czy mamy do czynienia z przerzutami do węzłów
chłonnych. Poza tym obecność komórek nowotworowych
w węźle chłonnym nie zawsze wiąże się z jego powiększeniem.
Rozległa limfadenektomia może być przyczyną poważnych
około- i pooperacyjnych powikłań: krwotoki, uszkodzenia
dużych naczyń tętniczych i żylnych, nerwów, powstanie
pseudotorbieli limfatycznych, obrzęki kończyn dolnych, i inne.
Dlatego poszukuje się rozwiązań mniej radykalnych a dających
informację o stopniu zaawansowania nowotworu. Morton
i współpracownicy podali definicję węzła wartowniczego (ang.
sentinel node), nazywając go węzłem, do którego spływa
chłonka bezpośrednio z guza nowotworowego [16]. Węzeł ten
ma pokazywać stan histologiczny pozostałych węzłów chłonnych,
będących drogą spływu chłonki z danej okolicy. W 1977
roku Cabanas wykonał limfografię u chorego na raka prącia
i opisał kolejne poziomy pojawiania się kontrastu w węzłach
chłonnych [17].
Węzeł wartowniczy wykrywany jest za pomocą barwnika
(np. Patent Blau) lub znaczników radioaktywnych (np. Nanocoll
znakowany Technetem 99) bądź obu metodami jednocześnie.
Wykorzystując obie powyższe metody, uzyskuje się wyższy stopień
wykrywalności [18].
Wykrywanie węzła wartowniczego w urologii jest stosowane
przy diagnozowaniu i leczeniu raka prącia ze względu
na stosunkowo dobry dostęp do regionalnych węzłów
chłonnych tego narządu. W ostatnim czasie podjęto próby
poszukiwania węzła wartowniczego z innych narządów, w tym
z gruczołu krokowego [19]. Głównym ograniczeniem wydaje
się złożony odpływ chłonki z tych narządów i trudności z podaniem
znacznika.
Spływ chłonki z poszczególnych narządów układu moczowo-płciowego
Spływ chłonki z nerki
Spływ chłonki z nerki jest obfity i towarzyszy odpowiadającym
naczyniom przechodzącym przez kolumny nerkowe
do miąższu. Następnie naczynia chłonne łączą się w kilka
dużych pni chłonnych uchodzących do zatoki nerkowej. Pod
torebką włóknistą nerki położona jest sieć naczyń chłonnych,
łącząca się z siecią torebki tłuszczowej, która także uchodzi
do pni chłonnych, do których ponadto może uchodzić drenaż
chłonki z miedniczki nerkowej i brzusznej części moczowodu.
Często we wnęce nerki występują dwa lub więcej węzły chłonne,
położone w sąsiedztwie żyły nerkowej. Stają się one pierwszym
miejscem przerzutu nowotworu nerki drogą chłonną [5].
Z nerki lewej naczynia chłonne biegną do węzłów chłonnych
lędźwiowych lewych. Niektóre naczynia chłonne mogą uchodzić
bezpośrednio do przewodu piersiowego lub węzłów chłonnych
zlokalizowanych w okolicy odnóg przepony. Tylko w wyjątkowych
sytuacjach, gdy występuje duży guz nerki, drenaż
chłonki z lewej nerki może odbywać się do węzłów chłonnych
pośrednich. Chłonka z prawej nerki spływa do węzłów chłonnych
lędźwiowych prawych i węzłów chłonnych pośrednich,
włączając węzły zlokalizowane na przedniej i tylnej powierzchni
żyły głównej dolnej. Węzły te rozmieszczone są od poziomu
przepony do naczyń biodrowych wspólnych. Podobnie jak
z nerki lewej, w niektórych sytuacjach drenaż może odbywać
się bezpośrednio do przewodu piersiowego i/lub okolicy odnóg
przepony. Ponadto, w rzadkich sytuacjach, chłonka z prawej
nerki może spływać na stronę lewą do węzłów lędźwiowych
lewych, zlokalizowanych w okolicy wnęki [9].
Spływ chłonki z moczowodu
Spływ chłonki z moczowodu odpowiada jednoimiennym
naczyniom krwionośnym. Na uwagę zwraca fakt segmentowego
spływu chłonki podobnie do segmentowego unaczynienia
moczowodu. Należy wyróżnić spływ chłonki z odcinka brzusznego
i miedniczego moczowodu. Zjawisko to jest niezmiernie
ważne w ocenie miejsca poszukiwania przerzutów do węzłów
w zależności od lokalizacji guza moczowodu. Z części miednicznej
moczowodu spływ chłonki następuje do węzłów chłonnych
biodrowych wspólnych, wewnętrznych i zewnętrznych. Spływ
chłonki z części brzusznej moczowodu i miedniczki nerkowej
towarzyszy naczyniom chłonnym nerki, kierując się do odpowiednich
węzłów po tej samej stronie ciała [7].
Spływ chłonki z pęcherza moczowego i cewki moczowej
Spływ chłonki z pęcherza moczowego odbywa się przez
zbiór naczyń chłonnych (limphatic channels) i węzłów chłonnych
połączonych w kilka grup. Naczynia chłonne tworzą w ścianie
pęcherza moczowego sploty wewnątrz- i zewnątrzmięśniowe.
Ze splotów tych chłonka odpływa do trzech grup drobnych
węzłów chłonnych, zwanych węzłami chłonnymi przypęcherzowymi
(nodi paravesicales), położonych w tkance tłuszczowej
okołopęcherzowej – grupa boczna prawa i lewa oraz przednia.
Z tylnej ściany pęcherza spływ chłonki odbywa się do węzłów
chłonnych biodrowych zewnętrznych; chłonka z przedniej
i bocznych ścian pęcherza spływa ponadto do węzłów chłonnych
biodrowych wewnętrznych, a z dna pęcherza i trójkąta
do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych i biodrowych
wspólnych [20]. Te ostatnie uważane są za drugą stację
przerzutów drogą chłonną między węzłami chłonnymi biodrowymi
a węzłami lędźwiowymi pośrednimi. Bezpośredni
odpływ chłonki do węzłów chłonnych biodrowych wspólnych
jest niestały [5]. Naczynia chłonne pęcherza moczowego łączą
się z naczyniami cewki moczowej, moczowodów i gruczołu
krokowego. Naczynia chłonne z dolnej części cewki moczowej
żeńskiej prowadzą limfę do węzłów chłonnych pachwinowych
powierzchownych i głębokich, z górnej części cewki moczowej
do węzłów chłonnych krzyżowych, biodrowych zewnętrznych
i wewnętrznych [21]. Spływ chłonki z cewki gąbczastej towarzyszy
spływowi chłonki z ciała gąbczastego prącia. Chłonka
z części błoniastej kieruje się do węzłów chłonnych pośladkowych
dolnych, węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych.
Z cewki sterczowej odpływ chłonki współtowarzyszy spływowi
chłonki ze stercza [7,21].
Spływ chłonki z gruczołu krokowego
Chłonka z gruczołu krokowego spływa do sieci drobnych
naczyń limfatycznych, zlokalizowanych pod torebką stercza,
skąd odpływa przez trzy główne grupy przewodów limfatycznych.
Główny spływ chłonki poprzez przewody tylne kieruje się
do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych. Przewody
wstępujące drenujące chłonkę z proksymalnej części stercza,
spływające do przyśrodkowych i pośrednich węzłów chłonnych
biodrowych zewnętrznych; możliwy jest także spływ chłonki
do węzłów chłonnych pośladkowych górnych. Przewody zbierające
chłonkę z bocznej części gruczołu biegną do węzłów
chłonnych krzyżowych [24,25,26]. Naczynia odprowadzające
chłonkę z gruczołu krokowego łączą się z naczyniami chłonnymi
odbytu, pęcherza moczowego, nasieniowodu i pęcherzyków
nasiennych [26]. Bardzo rzadko droga odpływu może prowadzić
do węzłów pachwinowych [27]. Spływ chłonki z pęcherzyków
nasiennych odbywa się do przyśrodkowych i pośrednich
węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych, a także węzłów
chłonnych wewnętrznych [22].
Spływ chłonki z jądra
Jądro rozwija się w czasie embriogenezy w jamie brzusznej
w okolicy lędźwiowej, zewnątrz jamy otrzewnowej. Kolejno
postępujący proces zstępowania jąder do moszny powoduje, iż
główne unaczynienie jąder pochodzi bezpośrednio od dużych
naczyń brzusznych. Podobnie przedstawia się spływ chłonki.
Układ chłonny jądra towarzyszy naczyniom żylnym i jest inny
dla jądra prawego i lewego. Składa się z od 4 do 8 pni limfatycznych,
przebiegających w powrózku nasiennym, a później
towarzyszących naczyniom jądrowym. Z lewego jądra chłonka
spływa do węzłów chłonnych lędźwiowych lewych (węzły
aortalne boczne, węzły przedaortalne, węzły zaaortalne) oraz
do węzłów pośrednich. Rzadko występuje spływ chłonki z lewego
jądra do węzłów lędźwiowych prawych. Chłonka z prawego
jądra głównie spływa do węzłów pośrednich oraz do węzłów
lędźwiowych prawych położonych poniżej zatoki nerkowej –
węzły żyły głównej dolnej bocznej, węzły żyły głównej dolnej
przednie, węzły żyły głównej dolnej tylne. Niewielka część spływu
chłonki z prawego jądra kieruje się do węzłów lędźwiowych
lewych. Naczynia chłonne mogą być odgałęzione do węzłów
chłonnych biodrowych wspólnych i zewnętrznych. Powyżej rozwidlenia
aorty istnieje możliwość połączenia układu chłonnego
strony lewej i prawej. W przypadku zaawansowanych guzów
jąder, kiedy występuje obfity drenaż chłonny, poza typowym
spływem z prawej strony na lewą, może mieć miejsce spływ
z lewej na prawą stronę ciała oraz drenaż wsteczny, a także
niewielki spływ chłonki do węzłów chłonnych biodrowych
wspólnych i zewnętrznych [7,28]. W związku z tym zmiany
przerzutowe w układzie limfatycznym mogą być zlokalizowane
w każdej lokalizacji węzłów chłonnych lędźwiowych, a także
w węzłach chłonnych biodrowych.
Spływ chłonki z prącia
Chłonka ze skóry prącia, moszny i krocza spływa do węzłów
chłonnych pachwinowych powierzchownych, a następnie głębokich
położonych przyśrodkowo od żyły udowej. Węzły chłonne
pachwinowe powierzchowne położone są w trójkącie udowym
na powięzi szerokiej, w szczególności na jej części zwanej
powięzią sitową (facia fibrosa). Z węzłów powierzchownych
chłonka odprowadzana jest w większości do węzłów chłonnych
pachwinowych głębokich, przenikając przez powięź sitową,
a w części do węzłów chłonnych biodrowych. Węzły chłonne
pachwinowe głębokie należą do węzłów podpowięziowych
uda i położone są w górnej części kanału przywodzicieli, przyśrodkowo
od żyły udowej. Są mniej liczne niż węzły chłonne
powierzchowne i występują w liczbie od 1 do 7. Mieszczą się
między powięzią sitową, która je przykrywa od przodu, a mięśniem
łonowym od tyłu, na którym spoczywają. Chłonka z trzonu
prącia spływa po stronie grzbietowej, a następnie kieruje się
do obu pachwin (spływ krzyżowy). Z żołędzi naczynia chłonne
biegną w kierunku wędzidełka, gdzie łączą się z układem chłonnym
cewki moczowej, a następnie w postaci kilku pni limfatycznych
przebiegają grzbietowo pod powięzią głęboką prącia,
towarzysząc żyłom głębokim prącia, i kierują się do węzłów
chłonnych pachwinowych powierzchownych i głębokich [5,22].
Naczynia chłonne moszny nie krzyżują szwu moszny i spływają
do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych
po tej samej stronie. Drenaż chłonki ze skóry krocza przebiega
do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych.
Niektórzy anatomowie twierdzą, że istnieje bezpośredni spływ
chłonki z żołędzi do węzłów miedniczych (np. biodrowych
wewnętrznych), jednak teoria ta nie potwierdza się w badaniach
klinicznych. Inni badacze twierdzą, iż cały spływ chłonki
z prącia kieruje się do tzw. węzła wartowniczego, który położony
jest przyśrodkowo od żyły nabrzusznej powierzchownej.
Jednak te obserwacje także nie potwierdziły się w badaniach
klinicznych [29].
piśmiennictwo
- Terminologia Anatomica, International Anatomical Terminology, FCAT, Thieme Stuttgart, New York, 1998, 121-126.
- Kupryjańczyk J, Siedlecki JA: Molekularna patogeneza nowotworów złośliwych narządu rodnego w: Markowska J, Onkologia ginekologiczna, Urban & Partner, Wrocław, 2002, 48-66.
- Jakóbisiak M: Immunologia. PWN, Warszawa, 1998, 88-97.
- Horn LC, Fischer U, Bilek K: Pathologic-anatomic description and basic morphological information for management of dysplasias and carcinomas of the cervix uteri. Zentralbl Gynakol 2001, 123 (5), 255-265.
- Gołąb B: Anatomia układu chłonnego w zarysie, część szczegółowa. PZWL, Warszawa, 1972, 61-76.
- Sylwanowicz W: Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa 1970, 125-136.
- Bochenek A., Reicher M: Anatomia człowieka, PZWL, Warszawa, 1993, 472-485.
- Woźniak W: Anatomia człowieka, Urban & Partner, Wrocław, 2001, 145-170.
- Zdun R: Anatomia kliniczna węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej, rozprawa na stopień doktora medycyny, AM Warszawa, 2004, 140-157.
- Fuchs WA, Pfammatter T: Die topographische Rontgenanatomie der lymphknoten. Der Radiologe 1970, 10 (7), 262-280.
- Borziak EI, Shvetsov EV, Makarova GV, Akopian IM: Roentgeno-anatomical study of inguinal, pelvic and lumbar lymph nodes. Voprosy Onkologii, 1988, 34 (10), 1205-1219.
- Kucharczyk K: Układ limfatyczny kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej w świetle badań limfograficznych. Rozprawa na stopień
- doktora medycyny, AM Warszawa, 1967, 80-101.
- Cuneo B, Marcille M: Topographies des ganglions ilio-pelviens. Bull Soc Anat, Paris 1901, 649-653.
- Rouviere H: Anatomie des lymphatiques de l’homme. Paris, Masson and Cie, 1932, 77-90.
- Bartels P. Das lymphgefazssystem. Hendb. d. Anat. d. Menschen pod red. Bardeleben. Jena, 1909, 44-50.
- Morton D: Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992, 127, 392-399.
- Cabanas R.M: An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977, 39 (2), 456-466.
- Pityński P, Basta A, Opławski M i in: Znakowanie węzłów limfatycznych poszukiwanie węzła wartowniczego w raku szyjki macicy, raku endometrium i raku sromu. Gin Pol 2003, 74 (9), 830-835.
- Rudoni M, Sacchetti GM, Leva L et al: Recent applications of the sentinel lymph node concept: preliminary experience in prostate cancer. Tumori 2002, (88) 3, 16-17.
- Matz M, Wehnert J, Justus J: Lymphogenous metastasis of urinary bladder cancer. Z Urol Nephrol 1988, 8 (14), 213-217.
- Reiffenstuhl G, Platzer W, Knapstein PG: Operacje ginekologiczne metodą przezpochwową, Urban & Partner, Wrocław, 1996, 88-93.
- Richter E, Feyerabend T. Normal lymph node topography. CT-Atlas. Springer-Verlag, 1990, 113-127.
- Gil-Vernet J.M: Prostate cancer: anatomical and surgical considerations. Brit J Urol 1996, 76, 161-168.
- Weingartner A, Ramaswamy A, Bittinger A et al: Anatomical basis for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer results of an autopsy study and implications for the clinic. J Urol 1996, 156, 1969-1971.
- Sokołowska-Pituchowa J: Anatomia człowieka. PZWL, 1992, 385-389. 26. Cellini N, Luzy S, Mantini G et al: Lymphatic drainage and CTV in carcinoma of the prostate. Rays 2003, 28 (3), 337-341.
- Huang E, Teh BS, Mody DR et al: Prostate adenocarcinoma presenting with inguinal lymphadenopathy. Urology 2003, 61 (2), 463.
- Karparv M, Pacedziev L: Iliac lymph nodes as a primary lymph center draining the testicles. Neoplasma 1975, 22 (1), 99-103.
- Catalona WJ: Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of the saphenous veins: Technique and preliminary results. J Urol 1988, 140, 306-310.
adres autorów
Roman Sosnowski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
ul. Roentgena 5
02-928 Warszawa
tel. (22) 546 22 27
roman@is.com.pl
|