Leczenie chorych na łagodny rozrost stercza (BPH)
fotoselektywną waporyzacją stercza PVP laserem
GreenLight KTP – doświadczenia własne Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/4.
autorzy
-
Adam Kwinta, Robert Walkiewicz
- Ośrodek Diagnostyczno-Leczniczy „Chirurgia Jednego Dnia” Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie
słowa kluczowe
-
stercz łagodny rozrost stercza leczenie operacyjne laser
streszczenie
- W Szpitalu Zakonu Bonifratrów w Krakowie od czerwca 2006 do sierpnia 2008 roku zoperowano 151 chorych na BPH z
- zastosowaniem fotoselektywnej waporyzacji stercza PVP. Analizie poddano 130 chorych z okresem obserwacji nie krótszym niż
- 6 tygodni po operacji. Ponad 29% chorych obarczonych było dużym ryzykiem operacyjnym ASA III, 25% chorych – z długotrwałym
- zatrzymaniem moczu. U 39 chorych objętość stercza przekraczała 100 cm3. Po operacji wszyscy chorzy oddają mocz
- samodzielnie, a maksymalny przepływ cewkowy Qmax z przedoperacyjnych wartości 0-4-10 ml/s uległ poprawie, osiągając
- poziom 10-22 ml/s. IPSS po operacji zmniejszył się średnio o 5 punktów. Chorzy wymagają dalszej obserwacji. Pierwsze oceny
- wskazują, że PVP może stanowić alternatywę dla chorych obarczonych znacznym ryzykiem operacyjnym, niezakwalifikowanych
- do TURP czy operacji otwartej. Po odpowiedniej kwalifikacji chorych, metodę PVP można stosować przy gruczolakach o
- objętości powyżej 100 cm3.
Wprowadzenie
Intencją wprowadzenia przezcewkowych metod operacyjnych
gruczolaka stercza było zmniejszenie urazu operacyjnego,
który niosły ze sobą operacje „otwarte” [1,2].
Następnym etapem poszukiwań minimalizacji ryzyka w stosunku
do resekcji przezcewkowej TURP jest w ostatnich latach
wprowadzenie metod laserowych [3,4,5,6]. Teoretycznie
możliwość użycia lasera w urologii dostrzeżono w Polsce już
przed laty [7]. Bariery zastosowań stanowiły dostępne technologie.
Metody laserowe pozwalają na ograniczenie ryzyka
krwawienia w trakcie i po operacji oraz wystąpienia zespołu
poresekcyjnego [8,9,10]. Pozwalają również na zastosowanie
coraz mniej obciążających znieczuleń. Z pierwszych obserwacji
retrospektywnych wynika, że dają znacznie mniejszy
odsetek zaburzeń erekcji i wytrysku wstecznego, przy uzyskaniu
znamiennie wyższych wartości przepływu maksymalnego
Qmax [11].
Celem do osiągnięcia jest uzyskanie efektu porównywalnego
z metodami tradycyjnymi przy znacznym zmniejszeniu
ryzyka operacyjnego. Pewną nadzieję przyniosło wprowadzenie
fotoselektywnej waporyzacji stercza (PVP) laserem potasowo-
-tytanowo-fosforowym (KTP). Pierwszy zabieg w Polsce laserem
KTP u chorych na łagodny rozrost stercza (BPH) przeprowadził
w 2003 roku Jeromin [12,13].
Od czerwca 2006 do sierpnia 2008 r. w Szpitalu Zakonu
Bonifratrów w Krakowie poddano leczeniu laserem zielonym
stu pięćdziesięciu jeden mężczyzn, chorych na BPH. Niniejsza
praca przedstawia analizę stu trzydziestu chorych z okresem
obserwacji nie krótszym niż sześć tygodni od operacji PVP.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena rezultatów fotoselektywnej waporyzacji
stercza PVP po dwuletnim okresie stosowania tej metody
u chorych na łagodny rozrost stercza (BPH).
Materiał i metody
Od czerwca 2006 do sierpnia 2008 roku stu pięćdziesięciu
jeden mężczyzn chorych na BPH leczono fotoselektywną
waporyzacją stercza PVP. Oceną objęto stu trzydziestu
chorych z okresem obserwacji nie krótszym niż sześć tygodni
po operacji PVP. Operacje wykonano przy użyciu lasera
GreenLight KTP firmy Laserscope o mocy 80 W, generującym
monochromatyczne światło o długości fali lambda 532 nm,
wyposażonym w chłodzenie wodne. Użyto cystoskopów laserowych
zarówno firmy Wolf oraz Storz. Kamienie pęcherzowe
kruszono punchem Hartunga. Wiek chorych wahał się od 51
do 86 lat. U wszystkich chorych przed operacją wykonano
badanie palcem przez odbytnicę (DRE), USG jamy brzusznej,
ultrasonografię przezodbytniczą (TRUS), oznaczenie specyficznego
antygenu sterczowego PSA oraz uroflowmetrię. U chorych
ze szczególnymi obciążeniami lub w przypadku wątpliwości
diagnostycznych wykonywano dodatkowo urografię.
Nie wykonywano natomiast u żadnego chorego cystoskopii
przed zabiegiem. Objętość stercza określana na podstawie
TRUS wynosiła od 40 do 150 cm3. Aż dwudziestu pięciu
chorych przez różny okres przed operacją miało założony
cewnik na stałe z powodu całkowitego zatrzymania moczu.
U pozostałych maksymalny przepływ cewkowy wahał się od 4
do 10 ml/s. PSA u stu szesnastu chorych było poniżej 4 ng/
ml (0,88-3,86), a obraz TRUS był prawidłowy. U pozostałych
czternastu wartości PSA kształtowały się od 4,04 do 9,18 przy
indeksie PSA powyżej 20%. U tych chorych wykonano od jednej
do trzech punkcji diagnostycznych TRU-CUT, a u jednego
chorego TURP diagnostyczny (anus praeternaturalis) przed
operacją PVP. Większość chorych z podwyższonymi wartościami
PSA to chorzy z cewnikiem na stałe lub gruczolakiem
powyżej 100 cm3. W wycinkach nie stwierdzono utkania
nowotworu. Skala IPSS u wszystkich chorych przekroczyła 26
punktów, a Qol – powyżej 3. Chorych leczonych doustnymi
antykoagulantami przestawiano na cztery dni przed operacją
na heparyny niskocząsteczkowe, kontynuując tę terapię
do sześciu dni po zabiegu.
Wyniki
Oceną objęto stu trzydziestu chorych. Najkrótszy okres
obserwacji po zabiegu wynosił sześć tygodni, najdłuższy – sto
cztery tygodnie. U stu piętnastu chorych wykonano operację
PVP, u siedmiu dodatkowo uretrotomię optyczną (UIO) zwężenia
cewki moczowej, u pięciu litotrypsję złogów pęcherzowych,
a u trzech UIO i litotrypsję. Objętość stercza u dziewięćdziesięciu
jeden chorych wynosiła od 40 do 100 cm3, a u trzydziestu
dziewięciu chorych – od 100 do 150 cm3 (ryc. 1). Czas zabiegu
wahał się od 25 do 155 min (średnio ok. 75 min). Praca lasera:
od 17 400 J do 352 000 J (średnio 140 200 J) (ryc. 2). Przy
gruczołach o objętości powyżej 100 cm3 (39 chorych) średni
czas operacji wyniósł 125 min, a średnia praca urządzenia –
250 000 J (tab. I).
U chorych leczonych przewlekle doustnymi antykoagulantami
na cztery dni przed PVP włączono niskocząsteczkowe
heparyny. Terapię tę kontynuowano w domu przez sześć dni
po PVP. U żadnego chorego nie przetaczano krwi. Jedną jednostkę
masy erytrocytarnej rezerwowano w przypadku bardzo
dużych gruczolaków.
Znaczny odsetek opisywanych chorych, bo aż ponad 29,2%,
był obarczony wysokim ryzykiem operacji i znieczulenia – ASA
III (skala American Society of Anesthesiologists) (ryc. 3). Na te
obciążenia składały się:
- zaawansowane schorzenia układu sercowo-naczyniowego,
takie jak wady serca i zastawek, serce płucne, tętniak
aorty (8 chorych), stabilna choroba wieńcowa serca – MIC
(12 chorych), migotanie przedsionków, stany po zawałach
mięśnia sercowego, stany po przęsłowaniu naczyń wieńcowych
(14 chorych), nadciśnienie tętnicze II st. wg WHO (18
chorych);
- choroby płuc w istotny sposób ograniczające wydolność
oddechową (np. astma oskrzelowa) i przewlekła obturacyjna
choroba płuc (8 chorych);
- zaawansowana, wieloletnia cukrzyca (14 chorych);
- przewlekła niewydolność nerek (4 chorych).
W związku ze stanem ogólnym chorych i wielkością stercza
dobór znieczulenia przedstawiał się następująco: podpajęczynówkowe
63,8%, ogólne dotchawicze 4,6%, ogólne LMA
(rurka krtaniowa) 26,2, dożylne TIVA 5,4% (tab. II). W związku
z tym operację PVP wykonywano standardowo w trybie jednodniowym,
pozostawiając cewnik do następnego dnia, z wyjątkiem
chorych po znieczuleniu dożylnym TIVA.
Dwudziestu pięciu chorych (19,2%) to chorzy z całkowitym
zatrzymaniem moczu, z długotrwale założonym cewnikiem
na stałe, u dalszych dwudziestu (15,4%) wystąpiło zaleganie
moczu powyżej 120 ml. Przed PVP maksymalny przepływ cewkowy
Qmax wahał się od 4 ml/s do 10 ml/s (ryc. 4 i 5).
Po operacji wszyscy pacjenci samodzielnie oddawali mocz.
Kontrolna uroflometria po czterech tygodniach wykazała
poprawę przepływu Qmax od 10 do 22 ml/s. Zaleganie moczu
wynosiło od 0 do 40 ml (tab. III i IV). IPSS zmniejszył się średnio
o pięć punktów.
W grupie chorych o ryzyku ASA II / ASA III operowano
chorych szczególnie obciążonych, np. chorobą nowotworową,
w trakcie chemioterapii lub leczenia immunosupresyjnego
(tab. V). Do operacji otwartej i TURP niezakwalifikowano 25%
chorych operowanych metodą PVP.
Z powikłań zabiegu PVP obserwowano: przemijającą dysurię
(14 chorych), przemijający krwiomocz (16), zaleganie
moczu wymagające cewnikowania (6), zaleganie moczu wymagające
ponownego zabiegu PVP (2) (tab. VI). Jeden chory
wymagał powtórnej procedury PVP po sześciu miesiącach.
W trakcie pierwszego zabiegu, na skutek przebytych ostrych
stanów zapalnych typu adenomitis, wystąpiły zaburzenia obrazu
na torze wizyjnym o typie „burzy śnieżnej”, co w połączeniu
z innymi trudnościami natury technicznej zmusiło operatora
do ukończenia ablacji średniego gruczolaka bez waporyzacji
szczytu stercza. W drugim etapie dokończono ablację szczytów
obu płatów, schodzących poniżej wzgórka. Po upływie szesnastu
miesięcy od drugiego zabiegu u chorego nie występuje
zaleganie moczu.
Omówienie wyników
Aż 30% naszych chorych miało objętość stercza przekraczającą
100 cm3, a u ponad 19% wystąpiło całkowite zatrzymanie
moczu. Dlatego średni czas operacji wyniósł 75 min, a średnia
praca lasera 140 200 J.
Prawie 30% stanowili chorzy z dużym ryzykiem operacji
ASA III. Właśnie stan ogólny chorych, zalecenia anestezjologa,
by wybrać najmniej obciążającą metodę operacji, i decyzja
chorego o komercyjnym świadczeniu, wpłynęły na kwalifikację
do PVP. Wczesne wyniki operacji u opisanych chorych są jednak
zadowalające. Wszyscy chorzy z całkowitym zatrzymaniem
moczu obecnie oddają mocz samodzielnie. U pozostałych
poprawie uległ maksymalny przepływ cewkowy Qmax, wyeliminowano
lub znacznie obniżono ilość zalegającego moczu.
Poprawie uległy wskaźniki komfortu życia. Czy wybór operacji
laserowej PVP, zamiast alternatywnych, lecz bardziej obciążających
metod operacji, odbije się na odległych wynikach – wykażą
dalsze obserwacje w czasie.
Podsumowanie
Zabieg PVP jest przeznaczony głównie dla dwóch grup
chorych:
- młodych, czynnych zawodowo mężczyzn, zmniejsza bowiem
ryzyko wystąpienia zaburzeń erekcji i wytrysku wstecznego;
- chorych obciążonych kardiologicznie, ze zmniejszoną
krzepliwością krwi, u których ryzyko klasycznych operacji jest
bardzo duże.
Większość pacjentów z opisywanej grupy to mężczyźni
z grupy dużego ryzyka [14]. Do zabiegu PVP kwalifikuje się chorych
z gruczolakami małymi i średnimi. U trzydziestu dziewięciu
chorych objętość stercza przekraczała 100 cm3. Pacjenci ci zgłosili
się w celu usunięcia cewnika – w większości po niezakwalifikowaniu
do alternatywnych metod leczenia operacyjnego.
Obserwacje autorów niniejszego opracowania obejmują krótki
okres, ale są obiecujące. Operacja PVP umożliwiła wszystkim
chorym samodzielne oddawanie moczu lub znaczną poprawę
przepływu cewkowego i komfortu życia. Alexis i wsp., bazując
na danych z sześciu amerykańskich ośrodków, stwierdzili znamienne
zwiększenie przepływu maksymalnego Qmax i objętości
zalegającego moczu już po miesiącu [15]. Dlatego też autorzy
przyjęli okres czterech tygodni jako termin pierwszej oceny
rezultatów operacji PVP [16]. Autorzy dysponujący dłuższymi
obserwacjami stwierdzili, iż po następnych ośmiu tygodniach
Qmax ulega dalszej poprawie [15,17].
Operacja chorych z dużymi gruczolakami o objętości powyżej
100 cm3 wymaga znacznie większej pracy lasera, wyrażonej
w tysiącach J, użycia dwóch włókien światłowodowych oraz
odpowiednio dłuższego czasu. Przy kwalifikacji należy rozważyć
ponadto możliwość rozłożenia operacji na dwa etapy. Pociąga
to za sobą zmianę również innych standardów, dotyczących
przede wszystkim rodzaju znieczulenia i utrzymania cewnika
przez jedną dobę. Po operacji z powodu największych gruczolaków
pozostawiano cewnik przez okres od dwóch do trzech
dób. Za standard przyjęliśmy jednodobowy pobyt chorego
w ośrodku. Wyjątkowo, np. ze względu na odległość od miejsca
zamieszkania i wielkość stercza, chorych hospitalizowano
od dwóch do trzech dób.
Wydaje się, że metoda PVP jest wyjątkowo korzystna
u obciążonych chorych z powodu natychmiastowego zamknięcia
naczyń (zmniejszone wchłanianie płynu płuczącego – roztworu
fizjologicznego NaCl), braku konieczności przetaczania
krwi i niewystępowania spadków ciśnienia tętniczego [18,19].
Leczenie zachowawcze, a w szczególności stosowanie alfablokerów
w tej grupie chorych, jest również albo przeciwwskazane
albo wymaga wnikliwej kontroli internistycznej.
Operację laserową u tych chorych, w przypadku wystąpienia
powikłań związanych ze znieczuleniem, można przerwać prawie
w każdym momencie, co niejednokrotnie nie jest możliwe
przy TURP [8]. Dla opisywanej grupy chorych rodzaj znieczulenia
dobierał anestezjolog indywidualnie, kierując się stanem
ogólnym i przewidywanym czasem operacji, wynikającym
z wielkości stercza i planowanych ewentualnych dodatkowych
zabiegów (najczęściej UIO lub litotrypsia przezcewkowa).
Rodzaj znieczulenia nie wpływał na przebieg samej operacji
PVP, lecz na pozostawienie lub usunięcie cewnika oraz długość
hospitalizacji. Ruszat i wsp. [20] podają u stu trzynastu
chorych niższe odsetki typowych powikłań po PVP, takich jak
przemijający krwiomocz i dyzuria, w stosunku do prezentowanego
materiału i danych Zielińskiego i wsp. [3]. Uzyskali
natomiast wyższy odsetek chorych wymagających cewnikowania
– odpowiednio 4,6% i 10,6% oraz drugiego zabiegu
– odpowiednio 1,5% i 2,7%. Zaznaczyć trzeba, iż powikłania
nie są szczególnie uciążliwe dla chorych. Leczenie nie wymaga
przetoczeń krwi, jedynie stosowania leków przeciwbólowych,
rozkurczowych i odkażających drogi moczowe.
Uwagi na temat techniki zabiegu PVP
Szczególnie istotne wydaje się delikatne wprowadzenie
instrumentu z obturatorem optycznym, by na początku zabiegu
nie spowodować krwawienia z błony śluzowej. Dlatego
konieczne jest precyzyjne wykonanie UIO przed PVP. Z tego
samego względu autorzy niniejszego opracowania przyjęli zasadę
kruszenia kamieni w pęcherzu po zabiegu PVP, a nie przed
tym zabiegiem. Przy dużych gruczolakach ważna jest waporyzacja
szczytów płatów na wysokości wzgórka nasiennego (tak
jak w przypadku TURP).
W celu zapewnienia dobrej widoczności na torze wizyjnym
u chorych po przebytych ostrych stanach zapalnych (adenomitis)
wydaje się pożądane wykonanie PVP dopiero po leczeniu
stercza antybiotykiem.
Wnioski
1. PVP może stanowić alternatywę dla chorych obarczonych
znacznym ryzykiem operacyjnym, niezakwalifikowanych przez
anestezjologa do operacji otwartej lub TURP.
2. Po odpowiedniej kwalifikacji chorych można metodę PVP
stosować do operacji przy gruczolakach powyżej 100 cm3.
3. Operację laserową PVP można również kojarzyć, tak jak
TURP, z wykonaniem uretrotomii optycznej i litotrypsji przezcewkowej.
piśmiennictwo
- Borkowski A, Borówka A: Choroby gruczołu krokowego. Warszawa, PZWL, 1997, 158-190.
- Borówka A: Zabiegowe nieoperacyjne leczenie łagodnego rozrostu stercza. Medycyna 2000 1993, 41/42, 24-31.
- Zieliński H, Piotrowicz G, Bortnowski L: Fotoselektywna waporyzacja w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Urol Pol 2007, 2, 121-125.
- Lipiński M, Jeromin M, Jeromin L: Fotoselektywna waporyzacja wysokoenergetycznym laserem potasowo-tytanowo-fosforanowym – nowa metoda leczenia łagodnego rozrostu stercza. Urol Pol 2004, 4, 62-65.
- Malek RS, Barrett DM, Kuntzmann RS: High-power Potassium-Titanyl- Phosphate KTP/532) laser vaporization prostatectomy: 24 hours later.
- Urology 1998, 51, 254-256.
- Malek RS, Kuntzmann RS: Barrett DM: Photoselective potassium-titanylphosphate laser vaporization of the benign obstructive prostatae: observations
- on long-term outcomes. J Urol 2005, 174, 1344-1348.
- Pypno W, Husiatyński W: Leczenie laserem łagodnego rozrostu stercza. Zarys klinicznych zastosowań laserów. Red. Fiedor P. Warszawa, Ankar,
- 1995, 268-276.
- Bar K, Klijer R, Szkodny A: Wczesne krwawienie po przezcewkowej elektroresekcji łagodnego rozrostu stercza – analiza przyczyn. Urol Pol 2001, 54, 3.
- Sajdak R, Pikuła E, Kwinta A: Rekombinowany czynnik VIIa w operacjach urologicznych z krwotokiem. Przegl Urol 2002, 4, 14, 58-60.
- Jeromin M, Sosnowski M: Monitorowanie absorpcji płynu irygacyjnego w czasie elektroresekcji gruczolaka stercza z zastosowaniem etanolu. Urol Pol 2004/57/2a ARI-6.
- Bouchier-Hayes DM, Anderson P, Van Appledorn S et al: KTP laser versus transurethral resection: early results of a randomized trial. J Endourol
- 2006, 20, 8, 580-585.
- Lipiński M, Jeromin L: Trzy lata doświadczeń w leczeniu chorych na łagodny rozrost stercza (BPH) fotoselektywną waporyzacją (PVP) laserem zielonym (KTP). Urol Pol 2006, 59, Suplement 1.
- Lipiński M, Jeromin L: Own experience in BPH treatment by photoselective vaporisation of the prostatae (PVP). Fifth International Galician Urological
- Meeting. Cracow 2006. Abstract 28.
- Prause G, Ratzenhofer-Comenda B, Pierer G et al: Can ASA grade or Goldman’s cardiac risk index predict peri-operative. A study of 227
- patients mortality. Anaesthesia 1997, 52,3, 203-206.
- Alexis E, Malloy TR, Stein BS et al: Fotoselektywna waporyzacja (PVP) stercza w leczeniu łagodnego rozrostu stercza: wynik dwunastomiesięcznego
- prospektywnego badania wieloośrodkowego. J Urol 2004, 172, 1404-1408.
- Kwinta A, Mrozicki S, Walkiewicz R: Ocena wczesnych rezultatów fotoselektywnej waporyzacji stercza (PVP) u 80 chorych na łagodny przerost
- stercza (BPH). Urol Pol 2008, 61, Suplement 1, 41-42.
- Pomer S: Results of green laser prostatectomy in BPH. Fifth International Galician Urolological Meeting. Cracow 2006. Abstract 29.
- Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Podręcznik anestezjologii klinicznej. Warszawa, PZWL, J.B. Lippincott Company 1995, 24-26.
- Januszewicz W, Sznajderman M, Januszewicz A: Aktualne wytyczne World Health Organization i International Society of Hypertension 1999.
- Medycyna Praktyczna 1999, 5, 15-73.
- Ruszat R, Wyler S, Seifert HH, Reich O, Forster T, Sulser T: Photoselective vaporization of the prostatae: subgroup analysis of men with refractory urinary retention. Eur Urol 2006, 50, 5, 1040-1049.
adres autorów
Adam Kwinta
Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego
31-061 Kraków
ul. Trynitarska 11
tel. (012) 430 57 74
quintus.a1@wp.pl
|