PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Leczenie chorych na łagodny rozrost stercza (BPH) fotoselektywną waporyzacją stercza PVP laserem GreenLight KTP – doświadczenia własne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/4.

autorzy

Adam Kwinta, Robert Walkiewicz
Ośrodek Diagnostyczno-Leczniczy „Chirurgia Jednego Dnia” Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie

słowa kluczowe

stercz łagodny rozrost stercza leczenie operacyjne laser

streszczenie

W Szpitalu Zakonu Bonifratrów w Krakowie od czerwca 2006 do sierpnia 2008 roku zoperowano 151 chorych na BPH z
zastosowaniem fotoselektywnej waporyzacji stercza PVP. Analizie poddano 130 chorych z okresem obserwacji nie krótszym niż
6 tygodni po operacji. Ponad 29% chorych obarczonych było dużym ryzykiem operacyjnym ASA III, 25% chorych – z długotrwałym
zatrzymaniem moczu. U 39 chorych objętość stercza przekraczała 100 cm3. Po operacji wszyscy chorzy oddają mocz
samodzielnie, a maksymalny przepływ cewkowy Qmax z przedoperacyjnych wartości 0-4-10 ml/s uległ poprawie, osiągając
poziom 10-22 ml/s. IPSS po operacji zmniejszył się średnio o 5 punktów. Chorzy wymagają dalszej obserwacji. Pierwsze oceny
wskazują, że PVP może stanowić alternatywę dla chorych obarczonych znacznym ryzykiem operacyjnym, niezakwalifikowanych
do TURP czy operacji otwartej. Po odpowiedniej kwalifikacji chorych, metodę PVP można stosować przy gruczolakach o
objętości powyżej 100 cm3.

Wprowadzenie

Intencją wprowadzenia przezcewkowych metod operacyjnych gruczolaka stercza było zmniejszenie urazu operacyjnego, który niosły ze sobą operacje „otwarte” [1,2]. Następnym etapem poszukiwań minimalizacji ryzyka w stosunku do resekcji przezcewkowej TURP jest w ostatnich latach wprowadzenie metod laserowych [3,4,5,6]. Teoretycznie możliwość użycia lasera w urologii dostrzeżono w Polsce już przed laty [7]. Bariery zastosowań stanowiły dostępne technologie. Metody laserowe pozwalają na ograniczenie ryzyka krwawienia w trakcie i po operacji oraz wystąpienia zespołu poresekcyjnego [8,9,10]. Pozwalają również na zastosowanie coraz mniej obciążających znieczuleń. Z pierwszych obserwacji retrospektywnych wynika, że dają znacznie mniejszy odsetek zaburzeń erekcji i wytrysku wstecznego, przy uzyskaniu znamiennie wyższych wartości przepływu maksymalnego Qmax [11].

Celem do osiągnięcia jest uzyskanie efektu porównywalnego z metodami tradycyjnymi przy znacznym zmniejszeniu ryzyka operacyjnego. Pewną nadzieję przyniosło wprowadzenie fotoselektywnej waporyzacji stercza (PVP) laserem potasowo- -tytanowo-fosforowym (KTP). Pierwszy zabieg w Polsce laserem KTP u chorych na łagodny rozrost stercza (BPH) przeprowadził w 2003 roku Jeromin [12,13].

Od czerwca 2006 do sierpnia 2008 r. w Szpitalu Zakonu Bonifratrów w Krakowie poddano leczeniu laserem zielonym stu pięćdziesięciu jeden mężczyzn, chorych na BPH. Niniejsza praca przedstawia analizę stu trzydziestu chorych z okresem obserwacji nie krótszym niż sześć tygodni od operacji PVP.

Cel pracy

Celem pracy jest ocena rezultatów fotoselektywnej waporyzacji stercza PVP po dwuletnim okresie stosowania tej metody u chorych na łagodny rozrost stercza (BPH).

Materiał i metody

Od czerwca 2006 do sierpnia 2008 roku stu pięćdziesięciu jeden mężczyzn chorych na BPH leczono fotoselektywną waporyzacją stercza PVP. Oceną objęto stu trzydziestu chorych z okresem obserwacji nie krótszym niż sześć tygodni po operacji PVP. Operacje wykonano przy użyciu lasera GreenLight KTP firmy Laserscope o mocy 80 W, generującym monochromatyczne światło o długości fali lambda 532 nm, wyposażonym w chłodzenie wodne. Użyto cystoskopów laserowych zarówno firmy Wolf oraz Storz. Kamienie pęcherzowe kruszono punchem Hartunga. Wiek chorych wahał się od 51 do 86 lat. U wszystkich chorych przed operacją wykonano badanie palcem przez odbytnicę (DRE), USG jamy brzusznej, ultrasonografię przezodbytniczą (TRUS), oznaczenie specyficznego antygenu sterczowego PSA oraz uroflowmetrię. U chorych ze szczególnymi obciążeniami lub w przypadku wątpliwości diagnostycznych wykonywano dodatkowo urografię. Nie wykonywano natomiast u żadnego chorego cystoskopii przed zabiegiem. Objętość stercza określana na podstawie TRUS wynosiła od 40 do 150 cm3. Aż dwudziestu pięciu chorych przez różny okres przed operacją miało założony cewnik na stałe z powodu całkowitego zatrzymania moczu. U pozostałych maksymalny przepływ cewkowy wahał się od 4 do 10 ml/s. PSA u stu szesnastu chorych było poniżej 4 ng/ ml (0,88-3,86), a obraz TRUS był prawidłowy. U pozostałych czternastu wartości PSA kształtowały się od 4,04 do 9,18 przy indeksie PSA powyżej 20%. U tych chorych wykonano od jednej do trzech punkcji diagnostycznych TRU-CUT, a u jednego chorego TURP diagnostyczny (anus praeternaturalis) przed operacją PVP. Większość chorych z podwyższonymi wartościami PSA to chorzy z cewnikiem na stałe lub gruczolakiem powyżej 100 cm3. W wycinkach nie stwierdzono utkania nowotworu. Skala IPSS u wszystkich chorych przekroczyła 26 punktów, a Qol – powyżej 3. Chorych leczonych doustnymi antykoagulantami przestawiano na cztery dni przed operacją na heparyny niskocząsteczkowe, kontynuując tę terapię do sześciu dni po zabiegu.

Wyniki

Oceną objęto stu trzydziestu chorych. Najkrótszy okres obserwacji po zabiegu wynosił sześć tygodni, najdłuższy – sto cztery tygodnie. U stu piętnastu chorych wykonano operację PVP, u siedmiu dodatkowo uretrotomię optyczną (UIO) zwężenia cewki moczowej, u pięciu litotrypsję złogów pęcherzowych, a u trzech UIO i litotrypsję. Objętość stercza u dziewięćdziesięciu jeden chorych wynosiła od 40 do 100 cm3, a u trzydziestu dziewięciu chorych – od 100 do 150 cm3 (ryc. 1). Czas zabiegu wahał się od 25 do 155 min (średnio ok. 75 min). Praca lasera: od 17 400 J do 352 000 J (średnio 140 200 J) (ryc. 2). Przy gruczołach o objętości powyżej 100 cm3 (39 chorych) średni czas operacji wyniósł 125 min, a średnia praca urządzenia – 250 000 J (tab. I).

U chorych leczonych przewlekle doustnymi antykoagulantami na cztery dni przed PVP włączono niskocząsteczkowe heparyny. Terapię tę kontynuowano w domu przez sześć dni po PVP. U żadnego chorego nie przetaczano krwi. Jedną jednostkę masy erytrocytarnej rezerwowano w przypadku bardzo dużych gruczolaków.

Znaczny odsetek opisywanych chorych, bo aż ponad 29,2%, był obarczony wysokim ryzykiem operacji i znieczulenia – ASA III (skala American Society of Anesthesiologists) (ryc. 3). Na te obciążenia składały się:

  • zaawansowane schorzenia układu sercowo-naczyniowego, takie jak wady serca i zastawek, serce płucne, tętniak aorty (8 chorych), stabilna choroba wieńcowa serca – MIC (12 chorych), migotanie przedsionków, stany po zawałach mięśnia sercowego, stany po przęsłowaniu naczyń wieńcowych (14 chorych), nadciśnienie tętnicze II st. wg WHO (18 chorych);
  • choroby płuc w istotny sposób ograniczające wydolność oddechową (np. astma oskrzelowa) i przewlekła obturacyjna choroba płuc (8 chorych);
  • zaawansowana, wieloletnia cukrzyca (14 chorych);
  • przewlekła niewydolność nerek (4 chorych).

W związku ze stanem ogólnym chorych i wielkością stercza dobór znieczulenia przedstawiał się następująco: podpajęczynówkowe 63,8%, ogólne dotchawicze 4,6%, ogólne LMA (rurka krtaniowa) 26,2, dożylne TIVA 5,4% (tab. II). W związku z tym operację PVP wykonywano standardowo w trybie jednodniowym, pozostawiając cewnik do następnego dnia, z wyjątkiem chorych po znieczuleniu dożylnym TIVA.

Dwudziestu pięciu chorych (19,2%) to chorzy z całkowitym zatrzymaniem moczu, z długotrwale założonym cewnikiem na stałe, u dalszych dwudziestu (15,4%) wystąpiło zaleganie moczu powyżej 120 ml. Przed PVP maksymalny przepływ cewkowy Qmax wahał się od 4 ml/s do 10 ml/s (ryc. 4 i 5).

Po operacji wszyscy pacjenci samodzielnie oddawali mocz. Kontrolna uroflometria po czterech tygodniach wykazała poprawę przepływu Qmax od 10 do 22 ml/s. Zaleganie moczu wynosiło od 0 do 40 ml (tab. III i IV). IPSS zmniejszył się średnio o pięć punktów.

W grupie chorych o ryzyku ASA II / ASA III operowano chorych szczególnie obciążonych, np. chorobą nowotworową, w trakcie chemioterapii lub leczenia immunosupresyjnego (tab. V). Do operacji otwartej i TURP niezakwalifikowano 25% chorych operowanych metodą PVP.

Z powikłań zabiegu PVP obserwowano: przemijającą dysurię (14 chorych), przemijający krwiomocz (16), zaleganie moczu wymagające cewnikowania (6), zaleganie moczu wymagające ponownego zabiegu PVP (2) (tab. VI). Jeden chory wymagał powtórnej procedury PVP po sześciu miesiącach. W trakcie pierwszego zabiegu, na skutek przebytych ostrych stanów zapalnych typu adenomitis, wystąpiły zaburzenia obrazu na torze wizyjnym o typie „burzy śnieżnej”, co w połączeniu z innymi trudnościami natury technicznej zmusiło operatora do ukończenia ablacji średniego gruczolaka bez waporyzacji szczytu stercza. W drugim etapie dokończono ablację szczytów obu płatów, schodzących poniżej wzgórka. Po upływie szesnastu miesięcy od drugiego zabiegu u chorego nie występuje zaleganie moczu.

Omówienie wyników

Aż 30% naszych chorych miało objętość stercza przekraczającą 100 cm3, a u ponad 19% wystąpiło całkowite zatrzymanie moczu. Dlatego średni czas operacji wyniósł 75 min, a średnia praca lasera 140 200 J.

Prawie 30% stanowili chorzy z dużym ryzykiem operacji ASA III. Właśnie stan ogólny chorych, zalecenia anestezjologa, by wybrać najmniej obciążającą metodę operacji, i decyzja chorego o komercyjnym świadczeniu, wpłynęły na kwalifikację do PVP. Wczesne wyniki operacji u opisanych chorych są jednak zadowalające. Wszyscy chorzy z całkowitym zatrzymaniem moczu obecnie oddają mocz samodzielnie. U pozostałych poprawie uległ maksymalny przepływ cewkowy Qmax, wyeliminowano lub znacznie obniżono ilość zalegającego moczu. Poprawie uległy wskaźniki komfortu życia. Czy wybór operacji laserowej PVP, zamiast alternatywnych, lecz bardziej obciążających metod operacji, odbije się na odległych wynikach – wykażą dalsze obserwacje w czasie.

Podsumowanie

Zabieg PVP jest przeznaczony głównie dla dwóch grup chorych:
  • młodych, czynnych zawodowo mężczyzn, zmniejsza bowiem ryzyko wystąpienia zaburzeń erekcji i wytrysku wstecznego;
  • chorych obciążonych kardiologicznie, ze zmniejszoną krzepliwością krwi, u których ryzyko klasycznych operacji jest bardzo duże.
  • Większość pacjentów z opisywanej grupy to mężczyźni z grupy dużego ryzyka [14]. Do zabiegu PVP kwalifikuje się chorych z gruczolakami małymi i średnimi. U trzydziestu dziewięciu chorych objętość stercza przekraczała 100 cm3. Pacjenci ci zgłosili się w celu usunięcia cewnika – w większości po niezakwalifikowaniu do alternatywnych metod leczenia operacyjnego. Obserwacje autorów niniejszego opracowania obejmują krótki okres, ale są obiecujące. Operacja PVP umożliwiła wszystkim chorym samodzielne oddawanie moczu lub znaczną poprawę przepływu cewkowego i komfortu życia. Alexis i wsp., bazując na danych z sześciu amerykańskich ośrodków, stwierdzili znamienne zwiększenie przepływu maksymalnego Qmax i objętości zalegającego moczu już po miesiącu [15]. Dlatego też autorzy przyjęli okres czterech tygodni jako termin pierwszej oceny rezultatów operacji PVP [16]. Autorzy dysponujący dłuższymi obserwacjami stwierdzili, iż po następnych ośmiu tygodniach Qmax ulega dalszej poprawie [15,17].

    Operacja chorych z dużymi gruczolakami o objętości powyżej 100 cm3 wymaga znacznie większej pracy lasera, wyrażonej w tysiącach J, użycia dwóch włókien światłowodowych oraz odpowiednio dłuższego czasu. Przy kwalifikacji należy rozważyć ponadto możliwość rozłożenia operacji na dwa etapy. Pociąga to za sobą zmianę również innych standardów, dotyczących przede wszystkim rodzaju znieczulenia i utrzymania cewnika przez jedną dobę. Po operacji z powodu największych gruczolaków pozostawiano cewnik przez okres od dwóch do trzech dób. Za standard przyjęliśmy jednodobowy pobyt chorego w ośrodku. Wyjątkowo, np. ze względu na odległość od miejsca zamieszkania i wielkość stercza, chorych hospitalizowano od dwóch do trzech dób.

    Wydaje się, że metoda PVP jest wyjątkowo korzystna u obciążonych chorych z powodu natychmiastowego zamknięcia naczyń (zmniejszone wchłanianie płynu płuczącego – roztworu fizjologicznego NaCl), braku konieczności przetaczania krwi i niewystępowania spadków ciśnienia tętniczego [18,19]. Leczenie zachowawcze, a w szczególności stosowanie alfablokerów w tej grupie chorych, jest również albo przeciwwskazane albo wymaga wnikliwej kontroli internistycznej. Operację laserową u tych chorych, w przypadku wystąpienia powikłań związanych ze znieczuleniem, można przerwać prawie w każdym momencie, co niejednokrotnie nie jest możliwe przy TURP [8]. Dla opisywanej grupy chorych rodzaj znieczulenia dobierał anestezjolog indywidualnie, kierując się stanem ogólnym i przewidywanym czasem operacji, wynikającym z wielkości stercza i planowanych ewentualnych dodatkowych zabiegów (najczęściej UIO lub litotrypsia przezcewkowa). Rodzaj znieczulenia nie wpływał na przebieg samej operacji PVP, lecz na pozostawienie lub usunięcie cewnika oraz długość hospitalizacji. Ruszat i wsp. [20] podają u stu trzynastu chorych niższe odsetki typowych powikłań po PVP, takich jak przemijający krwiomocz i dyzuria, w stosunku do prezentowanego materiału i danych Zielińskiego i wsp. [3]. Uzyskali natomiast wyższy odsetek chorych wymagających cewnikowania – odpowiednio 4,6% i 10,6% oraz drugiego zabiegu – odpowiednio 1,5% i 2,7%. Zaznaczyć trzeba, iż powikłania nie są szczególnie uciążliwe dla chorych. Leczenie nie wymaga przetoczeń krwi, jedynie stosowania leków przeciwbólowych, rozkurczowych i odkażających drogi moczowe.

    Uwagi na temat techniki zabiegu PVP

    Szczególnie istotne wydaje się delikatne wprowadzenie instrumentu z obturatorem optycznym, by na początku zabiegu nie spowodować krwawienia z błony śluzowej. Dlatego konieczne jest precyzyjne wykonanie UIO przed PVP. Z tego samego względu autorzy niniejszego opracowania przyjęli zasadę kruszenia kamieni w pęcherzu po zabiegu PVP, a nie przed tym zabiegiem. Przy dużych gruczolakach ważna jest waporyzacja szczytów płatów na wysokości wzgórka nasiennego (tak jak w przypadku TURP).

    W celu zapewnienia dobrej widoczności na torze wizyjnym u chorych po przebytych ostrych stanach zapalnych (adenomitis) wydaje się pożądane wykonanie PVP dopiero po leczeniu stercza antybiotykiem.

    Wnioski

    1. PVP może stanowić alternatywę dla chorych obarczonych znacznym ryzykiem operacyjnym, niezakwalifikowanych przez anestezjologa do operacji otwartej lub TURP.

    2. Po odpowiedniej kwalifikacji chorych można metodę PVP stosować do operacji przy gruczolakach powyżej 100 cm3.

    3. Operację laserową PVP można również kojarzyć, tak jak TURP, z wykonaniem uretrotomii optycznej i litotrypsji przezcewkowej.

piśmiennictwo

  1. Borkowski A, Borówka A: Choroby gruczołu krokowego. Warszawa, PZWL, 1997, 158-190.
  2. Borówka A: Zabiegowe nieoperacyjne leczenie łagodnego rozrostu stercza. Medycyna 2000 1993, 41/42, 24-31.
  3. Zieliński H, Piotrowicz G, Bortnowski L: Fotoselektywna waporyzacja w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Urol Pol 2007, 2, 121-125.
  4. Lipiński M, Jeromin M, Jeromin L: Fotoselektywna waporyzacja wysokoenergetycznym laserem potasowo-tytanowo-fosforanowym – nowa metoda leczenia łagodnego rozrostu stercza. Urol Pol 2004, 4, 62-65.
  5. Malek RS, Barrett DM, Kuntzmann RS: High-power Potassium-Titanyl- Phosphate KTP/532) laser vaporization prostatectomy: 24 hours later.
  6. Urology 1998, 51, 254-256.
  7. Malek RS, Kuntzmann RS: Barrett DM: Photoselective potassium-titanylphosphate laser vaporization of the benign obstructive prostatae: observations
  8. on long-term outcomes. J Urol 2005, 174, 1344-1348.
  9. Pypno W, Husiatyński W: Leczenie laserem łagodnego rozrostu stercza. Zarys klinicznych zastosowań laserów. Red. Fiedor P. Warszawa, Ankar,
  10. 1995, 268-276.
  11. Bar K, Klijer R, Szkodny A: Wczesne krwawienie po przezcewkowej elektroresekcji łagodnego rozrostu stercza – analiza przyczyn. Urol Pol 2001, 54, 3.
  12. Sajdak R, Pikuła E, Kwinta A: Rekombinowany czynnik VIIa w operacjach urologicznych z krwotokiem. Przegl Urol 2002, 4, 14, 58-60.
  13. Jeromin M, Sosnowski M: Monitorowanie absorpcji płynu irygacyjnego w czasie elektroresekcji gruczolaka stercza z zastosowaniem etanolu. Urol Pol 2004/57/2a ARI-6.
  14. Bouchier-Hayes DM, Anderson P, Van Appledorn S et al: KTP laser versus transurethral resection: early results of a randomized trial. J Endourol
  15. 2006, 20, 8, 580-585.
  16. Lipiński M, Jeromin L: Trzy lata doświadczeń w leczeniu chorych na łagodny rozrost stercza (BPH) fotoselektywną waporyzacją (PVP) laserem zielonym (KTP). Urol Pol 2006, 59, Suplement 1.
  17. Lipiński M, Jeromin L: Own experience in BPH treatment by photoselective vaporisation of the prostatae (PVP). Fifth International Galician Urological
  18. Meeting. Cracow 2006. Abstract 28.
  19. Prause G, Ratzenhofer-Comenda B, Pierer G et al: Can ASA grade or Goldman’s cardiac risk index predict peri-operative. A study of 227
  20. patients mortality. Anaesthesia 1997, 52,3, 203-206.
  21. Alexis E, Malloy TR, Stein BS et al: Fotoselektywna waporyzacja (PVP) stercza w leczeniu łagodnego rozrostu stercza: wynik dwunastomiesięcznego
  22. prospektywnego badania wieloośrodkowego. J Urol 2004, 172, 1404-1408.
  23. Kwinta A, Mrozicki S, Walkiewicz R: Ocena wczesnych rezultatów fotoselektywnej waporyzacji stercza (PVP) u 80 chorych na łagodny przerost
  24. stercza (BPH). Urol Pol 2008, 61, Suplement 1, 41-42.
  25. Pomer S: Results of green laser prostatectomy in BPH. Fifth International Galician Urolological Meeting. Cracow 2006. Abstract 29.
  26. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Podręcznik anestezjologii klinicznej. Warszawa, PZWL, J.B. Lippincott Company 1995, 24-26.
  27. Januszewicz W, Sznajderman M, Januszewicz A: Aktualne wytyczne World Health Organization i International Society of Hypertension 1999.
  28. Medycyna Praktyczna 1999, 5, 15-73.
  29. Ruszat R, Wyler S, Seifert HH, Reich O, Forster T, Sulser T: Photoselective vaporization of the prostatae: subgroup analysis of men with refractory urinary retention. Eur Urol 2006, 50, 5, 1040-1049.

adres autorów

Adam Kwinta
Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego
31-061 Kraków
ul. Trynitarska 11
tel. (012) 430 57 74
quintus.a1@wp.pl