Wprowadzenie
Nabyte zwężenie cewki moczowej u chłopców stanowi poważne
powikłanie urazowego uszkodzenia cewki. Powikłanie
takie powstawać może także po operacjach wytwórczych, podejmowanych
z powodu spodziectwa lub po długotrwałym utrzymywaniu
cewnika w świetle cewki. W obu przypadkach ściana
cewki goi się przez rozplem fibroblastów, co prowadzi do kurczenia
się tkanki z następowymi zwężeniami kanału cewki.
Jak wynika z piśmiennictwa, przyczyną powstania zwężenia
cewki moczowej jest najczęściej uraz cewki moczowej, zarówno
przypadkowy, ale także jatrogenny, będący następstwem przedłużonego
utrzymywania cewnika, cystografii bądź cystoskopii.
Zwężenie cewki moczowej u chłopców jest trudnym zadaniem
terapeutycznym. Zaproponowano wiele metod leczenia
nabytych zwężeń cewki. Do najbardziej popularnych metod
zalicza się nacięcie zwężenia uretrotomem Otisa, Sachsa bądź
laserem, stopniowe poszerzanie światła cewki moczowej (kalibracja,
dylatacja) lub operacyjna resekcja zwężenia. W leczeniu
chirurgicznym opisywano zespolenie koniec do końca cewki
po uprzednim wycięciu zwężenia lub przeszczepianiu fragmentów
owodni ludzkiej liofilizowanej, wolnych płatów błon śluzowych, uszypułowanych
płatów skóry w celu wytworzenia brakującego
fragmentu cewki.
Mnogość metod terapeutycznych, a także brak wytycznych
do ich stosowania, prowadzą do wyborów różnych metod leczenia.
Większość doniesień dotyczących tego zagadnienia dotyczy
niestety dorosłych pacjentów.
Cel pracy
Celem pracy jest porównanie i ocena skuteczności leczenia
chłopców ze zwężeniami cewki moczowej – na podstawie doświadczeń
własnych z uwzględnieniem przyczyn, metod i wyników
leczenia.
Materiał i metoda
Ocenie poddano wyniki leczenia osiemnastu chłopców w Klinice
Chirurgii i Urologii Dziecięcej we Wrocławiu w latach 1996-
2007 z powodu zwężenia cewki moczowej. Przyczyną zwężenia
u jedenastu chłopców było powikłanie po operacji spodziectwa
i dotyczyło miejsca zespolenia cewki i nowo wytworzonego odcinka
cewki.
Uraz okolicy krocza był przyczyną zwężenia cewki u trzech
chłopców. U dwóch chłopców zwężenie powstało wskutek
długotrwałego stosowania cewnika Foleya, u kolejnych dwóch
– jako powikłanie po operacji zarośniętego odbytu z przetoką
odbytniczo-cewkową.
Wszyscy chłopcy wykazywali kliniczne cechy przeszkody
podpęcherzowej. U pięciu z nich zwężenie to było przyczyną
ostrego zatrzymania moczu. U trzynastu rozpoznano współistniejące
infekcje układu moczowego.
Wszystkim chłopcom wykonywano cystouretroskopię,
w trakcie której uwidaczniano zwężenie cewki. Badanie przepływu
cewkowego wykazywało charakterystyczne „pudełkowe”
spłaszczenie krzywej mikcyjnej, krytyczne obniżenie
wskaźnika maksymalnego i średniego przepływu cewkowego
oraz dużą objętość zalegającego moczu w pęcherzu moczowym
po mikcji.
U większości, tj. u siedemnastu pacjentów, długość zwężonego
odcinka nie przekraczała 10 mm, u jednego pacjenta
(po urazie tępym, leczonego operacyjnie) wynosiła około
15 mm.
U siedemnastu z nich pierwotnie wykonano kalibrację cewki.
Z uwagi na brak skuteczności tej metody u trzech wykonano
uretrotomię sposobem Otisa. W następnym etapie u szesnastu
wykonano laseroterapię laserem neodymowym o mocy wyjściowej
10-20 W. Bliznę nacinano, a następnie waporyzowano
metodą kontaktową. U jedenastu założono cewnik moczowy
na 24 godziny. Jeden pacjent był operowany z dostępu kroczowego.
Całkowicie zwężony odcinek cewki moczowej usunięto
i zespolono koniec do końca.
Wyniki
Wyniki leczenia podano w tabeli II. U siedemnastu chłopców
poddanych kalibracji cewki nie obserwowano ustąpienia
dolegliwości. U trzech z nich, u których zastosowano nacięcie
zwężenia uretrotomem Otisa, poprawę uzyskano w jednym
przypadku.
W grupie dzieci poddanych jednokrotnej laseroterapii (16),
ustąpienie dolegliwości stwierdzono u dziewięciu (56%). Badania
kontrolne były prowadzone przez okres 6-12 miesięcy
po jednokrotnej laseroterapii. U pięciu (30%) konieczna była
powtórna interwencja z powodu braku poprawy. Po drugim
nacięciu zwężenia laserem neodymowym u trzech (18%) chłopców
leczenie było nieskuteczne, dwóch (12%) nie zgłosiło się
do badań kontrolnych. Badania kontrolne wykonane po kolejnych
dwóch latach wykazało utrzymywanie się dobrego efektu
u jedenastu pacjentów. Pozostałych pięciu nie zgłosiło się
do badań kontrolnych.
Jeden chłopiec operowany z dostępu kroczowego (resekcja
zwężonego odcinka cewki moczowej) nie wykazywał cech zwężenia
po dwóch miesiącach od operacji; obecnie pozostaje pod
stałą opieką poradni urologicznej.
U dziesięciu spośród szesnastu chorych leczonych laserem
neodymowym YaG w badaniu przepływów cewkowych wykazano
poprawę dynamiki mikcji.
Za dobry wynik leczenia przyjęto subiektywną ocenę rodziców
sposobu oddawania moczu oraz ustąpienie objawów
zwężenia cewki moczowej. Wynik leczenia jako zły oznacza
brak ustąpienia dolegliwości oraz zwężenie strumienia mikcji.
W tabeli III porównano wyniki badania uroflowmetrycznego
przed i po laseroterapii. Podane wyniki są uśrednione z grupy
pacjentów poddanych laseroterapii (szesnastu chłopców). Wyniki
wskazują na poprawę wszystkich parametrów uroflowmetrycznych,
a przede wszystkim na znaczne zmniejszenie zalegania
moczu po mikcji.
Dyskusja
Metody leczenia dzieci z nawracającymi, nabytymi zwężeniami
cewki moczowej u dzieci są bardzo zróżnicowane. Żadna
z dotychczas stosowanych metod nie doprowadza do pełnego
wyleczenia. Znaczący odsetek powikłań w postaci nawrotów
zwężenia powoduje ciągłe poszukiwania optymalnej metody
leczenia tego schorzenia, co stanowi niemałe wyzwanie dla urologów
dziecięcych.
Ważną i często zapominaną kwestią jest indywidualne podejście
do dziecka i jego rodziców [1]. Część rodziców świadomie
wybiera wielokrotne kalibracje bądź uretrotomie zamiast
operacji rekonstrukcji zwężonego odcinka [1].
Kalibracja daje efekty krótkotrwałe i może być jedynie rozwiązaniem
czasowym. Długotrwałe ustąpienie dolegliwości
po rozszerzaniu cewki należy do rzadkości [1,2].
Uretrotomia Otisa, znana od 1872 roku, opisywana jest
przez niektórych autorów jako metoda o 80% skuteczności, nie
wszędzie cieszy się uznaniem [2]. Niewątpliwie wadą uretrotomii
Otisa jest duży kaliber uretrotomu, sięgający do rozmiaru
12 Ch, co uniemożliwia wykonanie zabiegu u małych chłopców.
W materiale własnym uretrotomię Otisa wykonano u trzech
chłopców wcześniej leczonych poprzez kalibracje. W jednym
przypadku uzyskano zadowalający wynik leczenia.
W piśmiennictwie podkreśla się także wartość uretrotomii
optycznej sposobem Sachsa. Niektórzy uznają tę metodę (obok
miejscowej sterydoterapii) za postępowanie z wyboru w krótkoodcinkowych
zwężeniach [3]. W doniesieniach innych autorów
metoda ta nie zyskała uznania i została oceniona jako skuteczna
w 20-35% [1,4]. Autorzy tych opracowań dowodzą, że w przypadku
braku poprawy po jednokrotnej uretrotomii optycznej
wewnętrznej nie jest celowe powtarzanie tej metody w przyszłości.
Metoda leczenia całkowitego zwężenia pourazowego poprzez
zastosowanie uretrotomu optycznego w połączeniu
z wprowadzeniem zgłębnika Benique do cystostomii (tzw. kontrolowana
tunelizacja) wydaje się metodą ciekawą [5]. Kontrolując
palcem przez odbytnicę położenia obu instrumentów udrażnia
się cewkę poprzez nacięcie miejsca zwężenia. Opisywane
zwężenia nie przekraczały jednak 15 mm. Skuteczność tej metody
została oceniona na 67%. Zaproponowane leczenie może
stanowić poważną alternatywę dla leczenia chirurgicznego [5].
Inne, rzadziej używane metody, to przeszczepy z liofilizowanej
owodni ludzkiej, błon śluzowych jamy ustnej, a także uszypułowanych
płatów skóry dla uzupełnienia ubytku cewki po wycięciu
zwężenia. Przeszczepy z owodni są opisywane przez niektórych
autorów w grupie dorosłych i porównywane są do grupy
chorych leczonych uretrotomią optyczną [1]. W uzyskanych
wynikach zwraca uwagę tylko 12% powikłań w postaci nawrotu
zwężenia po przeszczepie z owodni i aż 81% po uretrotomii
Sachsa. Ważnym elementem w tych badaniach była długość
zwężenia. Powikłania nastąpiły u chorych, u których długość
ta przekraczała 5 cm. W przypadku zwężeń cewek u dzieci nie
ma to jednak dużego znaczenia, ponieważ zwężenia powyżej
5 cm występują sporadycznie.
Laserowa resekcja zwężonego odcinka cewki jest także bardzo
popularną metodą. Trudności w porównywaniu wyników
badań z różnych ośrodków wynikają z różnego typu laserów
oraz niewielkiej liczby publikacji na temat zwężeń cewki u dzieci
[4,6]. Opisywana jest większa skuteczność tej metody w porównaniu
z grupą dorosłych [7,8,9,10]; przyczyną lepszych
wyników jest prawdopodobnie krótszy zwężony odcinek. W innych
publikacjach [6,11,12,13] opisuje się poprawienie drożności
cewki moczowej po laseroterapii jedynie na okres kilku
miesięcy, a następnie nawrót zwężenia. W materiale własnym
u dziewięciu na szesnastu chłopców (56% leczonych laserem)
uzyskano pozytywne wyniki po jednokrotnej laseroterapii.
W pięciu przypadkach (30%) konieczna była ponowna laseroterapia,
która dała pozytywne efekty u dwóch (18%) chłopców.
U trzech (27%) zwężenie pojawiło się ponownie. Dwóch
pacjentów nie zgłosiło się do badań kontrolnych. Po dwóch
kolejnych latach obserwacji stwierdzono utrzymujący się dobry
rezultat u wszystkich jedenastu chłopców (68,75%). Pięciu
nie zgłosiło się do badań kontrolnych. Istotne jest, że nie obserwowano
istotnych powikłań po laseroterapii. Sporadycznie
występowało krwawienie z cewki moczowej. W materiale własnym
obserwowano średniej intensywności krwawienie jedynie
w jednym przypadku (około 9%), które ustąpiło po założeniu
cewnika do pęcherza moczowego na okres 24 godzin. Niewątpliwie
metoda laseroterapii w przypadkach zwężeń cewki
u chłopców była wysoce skuteczna w porównaniu do innych
form leczenia tego schorzenia.
Wnioski
1. Leczenie chłopców z nabytymi zwężeniami cewki moczowej
wymaga wypracowania jednolitych algorytmów postępowania.
2. Kalibracja cewki moczowej w przypadku leczenia nabytych
zwężeń jest jedynie czasowym rozwiązaniem. Dążąc do długotrwałego
efektu leczniczego należy wybrać inne metody.
3. Przedstawiona metoda leczenia nabytych, nawrotowych
zwężeń cewki moczowej u chłopców za pomocą laseroterapii
jest skuteczną metodą terapii w przypadku zwężeń krótkoodcinkowych
(<10 mm).
4. W przypadku całkowitego lub długoodcinkowego (>15-
20 mm) zwężenia cewki moczowej operacyjna resekcja miejsca
zwężenia wydaje się być bardziej skuteczna.