PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zwężenia cewki moczowej u chłopców – doświadczenia własne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/3.

autorzy

Marcin Polok, Wojciech Apoznański, Wojciech Jaworski
Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu

słowa kluczowe

cewka moczowa zwężenie cewki uretrotomia kalibracja

streszczenie

Wstęp.

Metody leczenia chłopców z nabytym zwężeniem cewki moczowej są przedmiotem dyskusji. Większość doniesień w piśmiennictwie dotyczy pacjentów dorosłych.

Cel pracy.

Celem pracy jest porównanie i ocena skuteczności leczenia chłopców ze zwężeniem cewki moczowej – na podstawie doświadczeń własnych z uwzględnieniem przyczyn, metod i wyników zastosowanej terapii.

Materiał i metoda.

Analizie poddano 18 chłopców ze zwężeniami cewki moczowej, leczonych w Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej we Wrocławiu. Zastosowano różne metody leczenia: kalibracje, uretrotomie, laseroterapie, leczenie operacyjne.

Wyniki.

U 12 chorych, u których zastosowano laseroterapię, w badaniach prowadzonych 6-12 miesięcy po zakończeniu leczenia stwierdzono ustąpienie dolegliwości. Do badań kontrolnych nie zgłosiło się 2 chorych, u 3 chłopców leczenie było nieskuteczne. Po dwóch kolejnych latach badania kontrolne wykazały utrzymywanie się dobrego efektu u 11 chłopców, 5 nie zgłosiło się do badań kontrolnych. Najlepsze wyniki leczenia osiągnięto u chorych leczonych laseroterapią (56% chłopców).

Wnioski.

Metoda leczenia nawrotowych zwężeń cewki moczowej za pomocą laseroterapii jest skuteczną metodą w przypadku zwężeń krótkoodcinkowych poniżej 10 mm. Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku całkowitego lub długoodcinkowego zwężenia cewki moczowej (>15-20 mm). Kalibracja jest jedynie czasowym rozwiązaniem, prowadzącym do krótkotrwałego ustąpienia dolegliwości. Dążąc do długotrwałego efektu leczniczego należy wybrać inne metody.

Wprowadzenie

Nabyte zwężenie cewki moczowej u chłopców stanowi poważne powikłanie urazowego uszkodzenia cewki. Powikłanie takie powstawać może także po operacjach wytwórczych, podejmowanych z powodu spodziectwa lub po długotrwałym utrzymywaniu cewnika w świetle cewki. W obu przypadkach ściana cewki goi się przez rozplem fibroblastów, co prowadzi do kurczenia się tkanki z następowymi zwężeniami kanału cewki.

Jak wynika z piśmiennictwa, przyczyną powstania zwężenia cewki moczowej jest najczęściej uraz cewki moczowej, zarówno przypadkowy, ale także jatrogenny, będący następstwem przedłużonego utrzymywania cewnika, cystografii bądź cystoskopii.

Zwężenie cewki moczowej u chłopców jest trudnym zadaniem terapeutycznym. Zaproponowano wiele metod leczenia nabytych zwężeń cewki. Do najbardziej popularnych metod zalicza się nacięcie zwężenia uretrotomem Otisa, Sachsa bądź laserem, stopniowe poszerzanie światła cewki moczowej (kalibracja, dylatacja) lub operacyjna resekcja zwężenia. W leczeniu chirurgicznym opisywano zespolenie koniec do końca cewki po uprzednim wycięciu zwężenia lub przeszczepianiu fragmentów owodni ludzkiej liofilizowanej, wolnych płatów błon śluzowych, uszypułowanych płatów skóry w celu wytworzenia brakującego fragmentu cewki.

Mnogość metod terapeutycznych, a także brak wytycznych do ich stosowania, prowadzą do wyborów różnych metod leczenia. Większość doniesień dotyczących tego zagadnienia dotyczy niestety dorosłych pacjentów.

Cel pracy

Celem pracy jest porównanie i ocena skuteczności leczenia chłopców ze zwężeniami cewki moczowej – na podstawie doświadczeń własnych z uwzględnieniem przyczyn, metod i wyników leczenia.

Materiał i metoda

Ocenie poddano wyniki leczenia osiemnastu chłopców w Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej we Wrocławiu w latach 1996- 2007 z powodu zwężenia cewki moczowej. Przyczyną zwężenia u jedenastu chłopców było powikłanie po operacji spodziectwa i dotyczyło miejsca zespolenia cewki i nowo wytworzonego odcinka cewki.

Uraz okolicy krocza był przyczyną zwężenia cewki u trzech chłopców. U dwóch chłopców zwężenie powstało wskutek długotrwałego stosowania cewnika Foleya, u kolejnych dwóch – jako powikłanie po operacji zarośniętego odbytu z przetoką odbytniczo-cewkową.

Wszyscy chłopcy wykazywali kliniczne cechy przeszkody podpęcherzowej. U pięciu z nich zwężenie to było przyczyną ostrego zatrzymania moczu. U trzynastu rozpoznano współistniejące infekcje układu moczowego.

Wszystkim chłopcom wykonywano cystouretroskopię, w trakcie której uwidaczniano zwężenie cewki. Badanie przepływu cewkowego wykazywało charakterystyczne „pudełkowe” spłaszczenie krzywej mikcyjnej, krytyczne obniżenie wskaźnika maksymalnego i średniego przepływu cewkowego oraz dużą objętość zalegającego moczu w pęcherzu moczowym po mikcji. U większości, tj. u siedemnastu pacjentów, długość zwężonego odcinka nie przekraczała 10 mm, u jednego pacjenta (po urazie tępym, leczonego operacyjnie) wynosiła około 15 mm.

U siedemnastu z nich pierwotnie wykonano kalibrację cewki. Z uwagi na brak skuteczności tej metody u trzech wykonano uretrotomię sposobem Otisa. W następnym etapie u szesnastu wykonano laseroterapię laserem neodymowym o mocy wyjściowej 10-20 W. Bliznę nacinano, a następnie waporyzowano metodą kontaktową. U jedenastu założono cewnik moczowy na 24 godziny. Jeden pacjent był operowany z dostępu kroczowego. Całkowicie zwężony odcinek cewki moczowej usunięto i zespolono koniec do końca.

Wyniki

Wyniki leczenia podano w tabeli II. U siedemnastu chłopców poddanych kalibracji cewki nie obserwowano ustąpienia dolegliwości. U trzech z nich, u których zastosowano nacięcie zwężenia uretrotomem Otisa, poprawę uzyskano w jednym przypadku.

W grupie dzieci poddanych jednokrotnej laseroterapii (16), ustąpienie dolegliwości stwierdzono u dziewięciu (56%). Badania kontrolne były prowadzone przez okres 6-12 miesięcy po jednokrotnej laseroterapii. U pięciu (30%) konieczna była powtórna interwencja z powodu braku poprawy. Po drugim nacięciu zwężenia laserem neodymowym u trzech (18%) chłopców leczenie było nieskuteczne, dwóch (12%) nie zgłosiło się do badań kontrolnych. Badania kontrolne wykonane po kolejnych dwóch latach wykazało utrzymywanie się dobrego efektu u jedenastu pacjentów. Pozostałych pięciu nie zgłosiło się do badań kontrolnych.

Jeden chłopiec operowany z dostępu kroczowego (resekcja zwężonego odcinka cewki moczowej) nie wykazywał cech zwężenia po dwóch miesiącach od operacji; obecnie pozostaje pod stałą opieką poradni urologicznej. U dziesięciu spośród szesnastu chorych leczonych laserem neodymowym YaG w badaniu przepływów cewkowych wykazano poprawę dynamiki mikcji.

Za dobry wynik leczenia przyjęto subiektywną ocenę rodziców sposobu oddawania moczu oraz ustąpienie objawów zwężenia cewki moczowej. Wynik leczenia jako zły oznacza brak ustąpienia dolegliwości oraz zwężenie strumienia mikcji. W tabeli III porównano wyniki badania uroflowmetrycznego przed i po laseroterapii. Podane wyniki są uśrednione z grupy pacjentów poddanych laseroterapii (szesnastu chłopców). Wyniki wskazują na poprawę wszystkich parametrów uroflowmetrycznych, a przede wszystkim na znaczne zmniejszenie zalegania moczu po mikcji.

Dyskusja

Metody leczenia dzieci z nawracającymi, nabytymi zwężeniami cewki moczowej u dzieci są bardzo zróżnicowane. Żadna z dotychczas stosowanych metod nie doprowadza do pełnego wyleczenia. Znaczący odsetek powikłań w postaci nawrotów zwężenia powoduje ciągłe poszukiwania optymalnej metody leczenia tego schorzenia, co stanowi niemałe wyzwanie dla urologów dziecięcych.

Ważną i często zapominaną kwestią jest indywidualne podejście do dziecka i jego rodziców [1]. Część rodziców świadomie wybiera wielokrotne kalibracje bądź uretrotomie zamiast operacji rekonstrukcji zwężonego odcinka [1]. Kalibracja daje efekty krótkotrwałe i może być jedynie rozwiązaniem czasowym. Długotrwałe ustąpienie dolegliwości po rozszerzaniu cewki należy do rzadkości [1,2].

Uretrotomia Otisa, znana od 1872 roku, opisywana jest przez niektórych autorów jako metoda o 80% skuteczności, nie wszędzie cieszy się uznaniem [2]. Niewątpliwie wadą uretrotomii Otisa jest duży kaliber uretrotomu, sięgający do rozmiaru 12 Ch, co uniemożliwia wykonanie zabiegu u małych chłopców. W materiale własnym uretrotomię Otisa wykonano u trzech chłopców wcześniej leczonych poprzez kalibracje. W jednym przypadku uzyskano zadowalający wynik leczenia.

W piśmiennictwie podkreśla się także wartość uretrotomii optycznej sposobem Sachsa. Niektórzy uznają tę metodę (obok miejscowej sterydoterapii) za postępowanie z wyboru w krótkoodcinkowych zwężeniach [3]. W doniesieniach innych autorów metoda ta nie zyskała uznania i została oceniona jako skuteczna w 20-35% [1,4]. Autorzy tych opracowań dowodzą, że w przypadku braku poprawy po jednokrotnej uretrotomii optycznej wewnętrznej nie jest celowe powtarzanie tej metody w przyszłości.

Metoda leczenia całkowitego zwężenia pourazowego poprzez zastosowanie uretrotomu optycznego w połączeniu z wprowadzeniem zgłębnika Benique do cystostomii (tzw. kontrolowana tunelizacja) wydaje się metodą ciekawą [5]. Kontrolując palcem przez odbytnicę położenia obu instrumentów udrażnia się cewkę poprzez nacięcie miejsca zwężenia. Opisywane zwężenia nie przekraczały jednak 15 mm. Skuteczność tej metody została oceniona na 67%. Zaproponowane leczenie może stanowić poważną alternatywę dla leczenia chirurgicznego [5].

Inne, rzadziej używane metody, to przeszczepy z liofilizowanej owodni ludzkiej, błon śluzowych jamy ustnej, a także uszypułowanych płatów skóry dla uzupełnienia ubytku cewki po wycięciu zwężenia. Przeszczepy z owodni są opisywane przez niektórych autorów w grupie dorosłych i porównywane są do grupy chorych leczonych uretrotomią optyczną [1]. W uzyskanych wynikach zwraca uwagę tylko 12% powikłań w postaci nawrotu zwężenia po przeszczepie z owodni i aż 81% po uretrotomii Sachsa. Ważnym elementem w tych badaniach była długość zwężenia. Powikłania nastąpiły u chorych, u których długość ta przekraczała 5 cm. W przypadku zwężeń cewek u dzieci nie ma to jednak dużego znaczenia, ponieważ zwężenia powyżej 5 cm występują sporadycznie.

Laserowa resekcja zwężonego odcinka cewki jest także bardzo popularną metodą. Trudności w porównywaniu wyników badań z różnych ośrodków wynikają z różnego typu laserów oraz niewielkiej liczby publikacji na temat zwężeń cewki u dzieci [4,6]. Opisywana jest większa skuteczność tej metody w porównaniu z grupą dorosłych [7,8,9,10]; przyczyną lepszych wyników jest prawdopodobnie krótszy zwężony odcinek. W innych publikacjach [6,11,12,13] opisuje się poprawienie drożności cewki moczowej po laseroterapii jedynie na okres kilku miesięcy, a następnie nawrót zwężenia. W materiale własnym u dziewięciu na szesnastu chłopców (56% leczonych laserem) uzyskano pozytywne wyniki po jednokrotnej laseroterapii. W pięciu przypadkach (30%) konieczna była ponowna laseroterapia, która dała pozytywne efekty u dwóch (18%) chłopców. U trzech (27%) zwężenie pojawiło się ponownie. Dwóch pacjentów nie zgłosiło się do badań kontrolnych. Po dwóch kolejnych latach obserwacji stwierdzono utrzymujący się dobry rezultat u wszystkich jedenastu chłopców (68,75%). Pięciu nie zgłosiło się do badań kontrolnych. Istotne jest, że nie obserwowano istotnych powikłań po laseroterapii. Sporadycznie występowało krwawienie z cewki moczowej. W materiale własnym obserwowano średniej intensywności krwawienie jedynie w jednym przypadku (około 9%), które ustąpiło po założeniu cewnika do pęcherza moczowego na okres 24 godzin. Niewątpliwie metoda laseroterapii w przypadkach zwężeń cewki u chłopców była wysoce skuteczna w porównaniu do innych form leczenia tego schorzenia.

Wnioski

1. Leczenie chłopców z nabytymi zwężeniami cewki moczowej wymaga wypracowania jednolitych algorytmów postępowania.
2. Kalibracja cewki moczowej w przypadku leczenia nabytych zwężeń jest jedynie czasowym rozwiązaniem. Dążąc do długotrwałego efektu leczniczego należy wybrać inne metody.
3. Przedstawiona metoda leczenia nabytych, nawrotowych zwężeń cewki moczowej u chłopców za pomocą laseroterapii jest skuteczną metodą terapii w przypadku zwężeń krótkoodcinkowych (<10 mm).
4. W przypadku całkowitego lub długoodcinkowego (>15- 20 mm) zwężenia cewki moczowej operacyjna resekcja miejsca zwężenia wydaje się być bardziej skuteczna.

piśmiennictwo

  1. Marcheluk A, Koziak A: Leczenie w przypadkach nawrotowych zwężeń cewki moczowej u mężczyzn przy użyciu membrany z owodni ludzkiej. Urol Pol 2007, 3, 50-57.
  2. Wolski Z, Borówka A, Krzeski T: Uretrotomia metodą Otisa w leczeniu zwężeń cewki po operacjach spodziectwa. Urol Pol 1991, 1, 33-37.
  3. Buczyński A: Rekonstrukcje endoskopowe całkowitej pourazowej niedrożności cewki moczowej. Urol Pol 2006, 4, 99-103.
  4. Jaworski W, Apoznański W, Chrzan R: Leczenie nawracających zwężeń cewki moczowej u dzieci laserem neodymowym. (Treatment of Recurrent Pediatric Urethral Stricture with Neodymium Laser). Adv Clin Exp Med 2004, 13, 6, 981-985.
  5. Smith JA Jr, Dixon JA: Neodymium YAG laser treatment of benign urethral strictures. J Urol 1984, 131, 1080-1081.
  6. Perkash I: Ablation of urethral strictures using contact chisel crystal firing Neodymium YAG laser. J Urol 1997, 157, 809-813.
  7. Klijer R, Spruch T, Urban M: Miejscowa sterydoterapia połączona z rozszerzaniem w terapii jatrogennych zwężeń ujścia zewnętrznego męskiej cewki moczowej. Urol Pol 2001, 1, 15-19.
  8. Urbanowicz W, Mycek R: Urazy cewki moczowej u dzieci – analiza 7 przypadków. Urol Pol 2007, 60, 3.
  9. Png Jin Chye D, Chapple CR: Urethral Injuries Surgery. Surgery 1997, 997, 97-101
  10. Lynch TH, Martinez-Pineiro L, Plas E et al: Guidelines On Urological Trauma. Eur Urol 2005, 47 (1), 1-15.
  11. Holland AJA, Cohen RC, McKertich KMF, Cass DT: Urethral trauma in children. Pediatr Surg Int 2001, 17, 58-61.
  12. Brandes S, Borrelli J: Pelvic fractures and associated urologic injuries. World J Surg 2001, 25, 1578-1587.
  13. Mundy AR: Pelvic fracture injuries of the posterior urethra. World J Urol 1999, 17, 90-95.

adres autorów

Marcin Polok
Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej
ul. M. Curie-Skłodowskiej 52
50-369 Wrocław
tel. (071) 733 12 95
polok.m@gmail.com