english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Żylaki powrózka nasiennego (żpn) są jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń płodności u mężczyzn [1]. Wśród osób z obniżonymi parametrami nasienia poszerzenie naczyń splotu wiciowatego stwierdzane jest u 30-50% pacjentów [1,2]. Pierwsze objawy poszerzenia naczyń splotu wiciowatego pojawiają się u chłopców w wieku 10-14 lat i proces postępuje z upływem czasu [1,3]. W populacji chłopców i młodych mężczyzn między 15 a 25 r.ż. żpn manifestują się klinicznie z częstością 12,4-17,8%, w prze ważającej części po stronie lewej [92%], rzadziej prawostronnie i obustronnie (8%) [1,2,3]. Klinicznym następstwem żpn jest podwyższenie temperatury moszny i następowe zmiany morfologiczne jądra powodujące zmniejszenie jego objętości oraz obniżenie parametrów nasienia: zmniejszenie średniej liczby plemników poniżej 20 mln/1ml, obniżenie ruchliwości plemników oraz wzrost liczby form niedojrzałych (spermatyd) w ejakulacie [3,4,5].

Leczenie operacyjne, polegające na przecięciu naczyń jądrowych, wykonuje się od ponad pięćdziesięciu lat. Klasyczna operacja Palomo polega na dotarciu do przestrzeni pozaotrzewnowej oraz podwiązaniu i przecięciu (wysoko) całego pęczka zawierającego tętnicę i żyły jądrowe oraz naczynia chłonne. Najczęstszymi powikłaniami tych operacji są wodniaki jąder (9,6-24%) i nawrót żpn (2,8-3,9%) [6,7,8,9]. Obecnie zabiegi klasyczne zostały zastąpione przez techniki laparoskopowe i podpachwinowy mikrochirurgiczny dostęp do naczyń splotu wiciowatego [10,11,12,13]. Głównym celem tych zabiegów jest przecięcie naczyń żylnych jądrowych i oszczędzenie tętnicy i naczyń chłonnych, by zmniejszyć ryzyko powstania pooperacyjnego wodniaka jądra [14,15,16]. Identyfikacja naczyń chłonnych podczas otwartej operacji stwarza jednak problemy techniczne, dlatego odsetek wodniaków jądra u pacjentów po zabiegach mikrochirurgicznych sięga nawet 7%, w porównaniu z częstością 1,9% po zabiegach laparoskopowych z zastosowaniem optyki powiększającej dziesięcio- lub dwudziestokrotnie [10,11,14,15].

Cel pracy

Ocena skuteczności zastosowania chirurgicznej fenestracji otoczek jądra w zapobieganiu powstawaniu wodniaka jądra u chłopców z żpn operowanych techniką laparoskopową.

Materiał i metody

Badaniem objęto siedemdziesięciu dziewięciu chłopców z lewostronnymi żpn, w wieku od 12 do 18 lat (śr. 14,7 roku), operowanych w Klinice Chirurgii i Onkologii Dziecięcej i Oddziale Klinicznym Chirurgii i Urologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 4 UM w Łodzi w latach 1999-2007. Do operacji kwalifikowano pacjentów z żpn III stopnia według Dubina Amelara w oparciu o oryginalny protokół badania ultrasonograficznego uwzględniający [3]:
1. wskaźnik atrofii jądra, obliczony z porównania objętości obu jąder,
2. szerokość naczyń żylnych w splocie wiciowatym jądra,
3. obecność fali zwrotnej w badaniu USG-Doppler falą ciągłą.

U części pacjentów zakwalifikowanych do zabiegu operacyjnego z powodu żylaków powrózka nasiennego wykonywano fenestrację otoczek jądra po stronie lewej w modyfikacji autorów [17]. Na tej podstawie pacjentów podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowiło czterdziestu dwóch chłopców w wieku od 12 do 18 r.ż. (śr. 14,9 r.), u których wykonano jedynie warikocelektomię laparoskopową. W grupie II znalazło się trzydziestu siedmiu pacjentów w wieku od 13 do 17 lat (śr. 14,1 r.), u których oprócz warikocelektomii wykonano wycięcie okienka w otoczkach jądra.

Wszyscy pacjenci po zabiegu pozostawali pod opieką Poradni Patologii Jądra. Kontrolne badania kliniczne i ultrasonograficzne u wszystkich operowanych chłopców wykonano po 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu. Okres obserwacji w badanej grupie pacjentów wynosi od 13 miesięcy do 9 lat (śr. 5,4 r.). Za wodniaka jądra uznano arbitralnie ilość płynu w otoczkach jądra przekraczającą 10 ml objętości, obliczoną w badaniu ultrasonograficznym. Analizę statystyczną wykonano za pomocą testu χ2.

Opis techniki operacyjnej

U wszystkich pacjentów zabieg wykonano techniką laparoskopową. Operację rozpoczynano od cięcia podpępkowego i wytworzenia odmy otrzewnowej za pomocą igły Veresa. Po wypełnieniu otrzewnej CO2, zakładano pierwszy port, przez który wprowadzano kamerę i wykonywano inspekcję jamy brzusznej. Pod kontrolą wzroku zakładano drugi port w prawym dole biodrowym około 2 cm poniżej przedniego górnego kolca biodrowego. Następnie nacinano otrzewną ścienną po obu stronach naczyń jądrowych lewych i preparowano naczynia. Na naczynia jądrowe zakładano klipsy i przecinano je między klipsami.

Wycięcie okienka w otoczkach jądra rozpoczynano od poprzecznego cięcia na skórze moszny po lewej stronie, którym odsłaniano osłonki jądra, zapinano na nich trzy kleszczyki i wycinano między nimi nożem diatermicznym w otoczkach trójkątny otwór o równych bokach długości około 1,5 cm (ryc. 1). Następnie wykonywano hemostazę i zamykano ranę na mosznie szwami na tkankę podskórną i skórę.

Wyniki

W całej analizowanej grupie siedemdziesięciu dziewięciu chłopców pooperacyjne wodniaki jąder obserwowano w dziesięciu przypadkach (12,6%). W grupie I pacjentów po warikocelektomii bez fenestracji otoczek jądra stwierdzono siedem wodniaków jąder (16%). W grupie II, w której warikocelektomię uzupełniono o wycięcie okienka w otoczkach jądra, odnotowano trzy wodniaki jąder (8%) (tab. I).

Częstość występowania pooperacyjnego wodniaka jądra w grupie pacjentów po warikocelektomii z fenestracją była statystycznie istotnie mniejsza, niż w grupie chłopców po warikocelektomii bez fenestracji (p <0,05).

W grupie I większość wodniaków (5-71%) stwierdzono już po trzech miesiącach od operacji, pozostałe dwa wodniaki pojawiły się u pacjentów sześć i dwanaście miesięcy od operacji. W grupie II jeden wodniak pojawił się u chłopca trzy miesiące po operacji, u pozostałych dwóch pacjentów wodniaki stwierdzono po dwunastu miesiącach od zabiegu (tab. I).

Wodniaki o objętości przekraczającej 40 ml obserwowano u trzech pacjentów z grupy I. (7,1%) i u jednego pacjenta z grupy II (2,7%). U wszystkich tych pacjentów usunięto wodniaki operacyjnie. U pozostałych sześciu pacjentów z mniejszymi wodniakami jąder z obu grup usunięto je stosując, opisaną wcześniej przez autorów metodę sklerotyzacji aspiracyjnej z użyciem Polidocanolu [11] (tab. II).

Z innych powikłań obserwowano pooperacyjny krwiak moszny (w tkankach miękkich) u jednego pacjenta z grupy II. Zastosowano leczenie zachowawcze i w kontrolnym badaniu USG po sześciu miesiącach stwierdzono całkowite wchłonięcie się krwiaka.

U żadnego z operowanych siedemdziesięciu dziewięciu pacjentów nie obserwowano wznowy (przetrwania) żylaków.

D

Dyskusja

Żylaki powrózka nasiennego z powodu dużej częstości występowania są znaczącym problemem, gdyż powodują zaburzenia płodności u mężczyzn [1,2,3,4].

Trudno byłoby określić jednoznacznie, kiedy rozpoczynają się w chorej gonadzie destrukcyjne zmiany morfologiczne, których skutkiem będzie w przyszłości obniżenie parametrów nasienia. Paduch i Niedzielski wykazali w swoich badaniach, że zmiany degeneracyjne w jądrach chorych z żpn rozpoczynają się już przed okresem pokwitania i prowadzą do zmniejszenia objętości zajętego jądra i obniżenia parametrów nasienia [3,4]. Aby zapobiec tym zmianom, leczenie operacyjne powinno być podejmowane już u nastolatków z żpn na podstawie ustalonych kryteriów ultrasonograficznych [3,4,18]. Inni autorzy są podobnego zdania w tej kwestii [10,11,19,20].

Najczęstszym powikłaniem warikocelektomii, niezależnie od metody operacyjnej, jest wodniak jądra [3,6,7,8,12,13,17]. Przyczyną jego powstania jest według części badaczy przecięcie wraz z naczyniami jądrowymi naczyń limfatycznych odprowadzających chłonkę z osłonek jądra. Powoduje to zaburzenia równowagi między ilością płynu wydzielanego przez osłonki jądra a jego resorpcją i odpływem przez naczynia chłonne. W niektórych ze stosowanych obecnie metod operacyjnych dąży się do oszczędzenia naczyń chłonnych lub wytworzenia alternatywnej drogi odpływu nadmiaru płynu z otoczek jądra. Ma to zapewnić równowagę między ilością wytwarzanego przez otoczki jądra płynu a jego wchłanianiem [14,15,16,21].

Zastanawia jednak, że wodniak jądra pojawia się „tylko” u około 10% operowanych z powodu żpn i że u części pacjentów (w badanej grupie u około 10% chłopców) obecność płynu w otoczkach jądra stwierdza się przed zabiegiem operacyjnym. Jego pojawienie się nie jest zatem skutkiem przecięcia naczyń chłonnych, a raczej efektem samych żylaków, obecności fali zwrotnej i zastoju żylnego [1,3].

W dostępnym piśmiennictwie brak jest jednoznacznej opinii na temat potencjalnie szkodliwego wpływu wodniaka jądra na spermatogenezę. Atteya i wsp. uważają, że duży wodniak jądra stanowi powłokę, która pochłaniając energię cieplną, powoduje przegrzanie jądra. Podwyższona temperatura może utrzymywać się pomimo skutecznej operacji żpn [21].

Zwykle po każdej warikocelektomii w otoczkach jądra znajduje się niewielka ilość płynu, uwidaczniana podczas kontrolnego badania USG, którego obecność nie ma znaczenia klinicznego. W większości przypadków płyn ten ulega samoistnemu wchłonięciu [7,8,22]. W związku z powyższym przyjęliśmy arbitralnie 10 ml płynu jako minimalną objętość wodniaka jądra.

W tej pracy zaprezentowaliśmy zmodyfikowaną metodę fenestracji osłonek jądra, która w istotny sposób redukuje częstość występowania wodniaka jądra po klasycznej laparoskopowej warikocelektomii bez oszczędzania naczyń chłonnych jądra. Przyjęliśmy założenie, że płyn gromadzący się wokół jądra wydostanie się przez otwór wycięty w osłonkach i zostanie wchłonięty w tkance podskórnej. Wycięcie otworu w kształcie trójkąta (modyfikacja własna) zabezpiecza przed samoistnym zamknięciem osłonek, co zdarzało się na początku naszej serii. Wszyscy trzej pacjenci z grupy II, u których stwierdzono pooperacyjny wodniak jądra, byli operowani w latach 1999-2002. W okresie tym wycinaliśmy owalny otwór w otoczkach jądra, co umożliwiało prawdopodobnie jego samoistne zamknięcie i zasklepienie. Po przeanalizowaniu tych przypadków dokonaliśmy standaryzacji metody wycinania trójkątnego otworu w otoczkach, którą stosujemy od roku 2002. Od momentu modyfikacji fenestracji osłonek nie obserwowaliśmy w tej grupie pacjentów pooperacyjnych wodniaków jąder. Wyniki leczenia w naszym ośrodku przy zastosowaniu metody fenestracji osłonek jądra są porównywalne z wynikami uzyskiwanymi po zabiegach mikrochirurgicznych żpn [8,12,13,22].

W grupie I większość wodniaków (72%) stwierdzono już przy pierwszej kontroli po trzech miesiącach od operacji, co wskazuje na wczesny mechanizm ich wytwarzania (zastój żylny, zastój chłonny) i celowość podjęcia działań (fenestracja otoczek) w tym właśnie okresie pooperacyjnym.

Mimo chirurgicznego otwarcia otoczek jądra, nie stwierdziliśmy występowania dodatkowych, związanych z tym komplikacji pooperacyjnych. Jedyne powikłanie obserwowane w tej grupie pacjentów (krwiak moszny) nie powtórzył się u innych operowanych chłopców i ustąpił po leczeniu zachowawczym.

Wnioski

Autorzy pracy na podstawie własnych doświadczeń uważają, że wycięcie trójkątnego okienka w otoczkach jądra, jako zabiegu uzupełniającego laparoskopową warikocelektomię, istotnie zmniejsza częstość występowania pooperacyjnych wodniaków jądra u chłopców z żylakami powrózka nasiennego.

1. Paduch DA, Niedzielski J, Skoog SJ: Diagnosis, evaluation and treatment of adolescent varicocele. Med Sci Monit 1999, 5, 1255-1267.
2. Dohle GR: Varicocele is a common abnormality found in 11% of the general male population. Eur Urol 2006, 50 (2), 349-350.
3. Niedzielski J, Paduch D, Raczynski P: Assessment of adolescent varicocele. Pediatr Surg Int 1997, 12, 5-6, 410-413.
4. Paduch DA, Niedzielski J: Semen analysis in young men with varicocele: preliminary study. J Urol 1996, 156, 788-790.
5. Kuzanski W, Olszewski A, Napieralski A, Niedzielski J: Badanie termograficzne w diagnozowaniu młodzieńczych żylaków powrózka nasiennego. Doniesienie wstępne. Urol Pol 2007, 2, 149-154.
6. Niedzielski J, Paduch D, Miodek M: Nieoperacyjne leczenie nabytych wodniaków jąder u chłopców metodą sklerotyzacji aspiracyjnej przy użyciu tetracykliny. Urol Pol 2000, 53, 224-229.
7. Hassan JM, Adams MC, Pope JC: 4th, Demarco RT, Brock JW 3rd: Hydrocele formation following laparoscopic varicocelectomy. J Urol 2006, 175, 1076-1079.
8. Misseri R, Gershbein AB, Horowitz M, Glassberg KI: The adolescent varicocele. II: the incidence of hydrocele and delayed recurrent varicocele after varicocelectomy in a long-term follow-up. B J Urol Int 2001, 87, 6, 494-498.
9. Niedzielski J, Paduch DA: Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: implications of intraoperative venography. J Urol 2001, 165, 937-940.
10. Lemack GE, Uzzo RG, Schlegel PN, Goldstein M: Microsurgical repair of the adolescent varicocele. J Urol 1998, 160, 1, 179-181.
11. Minevich E, Wacksman J, Lewis AG, Sheldon CA: Inguinal microsurgical varicocelectomy in the adolescent: technique and preliminary results. J Uro 1998, 159, 3, 1022-1024.
12. Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM et al: Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology 2007, 69, 3, 417-420.
13. Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A et al: Varicocelectomy for Male Infertility: A Comparative Study of Open, Laparoscopic and Microsurgical Approaches. J Urol 2008, 20, w druku (PubMed).
14. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP et al: Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992, 148, 6, 1808-1811.
15. Kocvara R, Dvorácek J, Sedlácek J et al: Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy: a microsurgical repair. J Urol 2005, 173, 5, 1751-1754.
16. Glassberg KI, Poon SA, Gjertson CK: Laparoscopic Lymphatic sparing varicocelectomy in adolescents. J Urol 2008, 21, w druku (PubMed).
17. Tsikopoulos GK, Roussis XS, Georgakis J et al: Does incision of the tunica vaginalis during the Palomo procedure prevent post-operative hydrocele? Br J Urol 1998, 82, 3, 462-463.
18. Paduch DA, Niedzielski J: Repair versus observation in adolescent varicocele: a prospective study. J Urol 1997, 158, 1128-1132.
19. Kumanov P, Robeva RN, Tomova A: Adolescent varicocele: who is at risk? Pediatrics 2008, 121 (1), 53-57.
20. Ulasiński M: Ocena czynności jąder u mężczyzn po przebytym w dzieciństwie leczeniu operacyjnym z powodu varicocele. Surg Childh Intern 1998, VI, supl.2, 158-161.
21. Atteya A, Amer M, AbdelHady A et al: Lymphatic vessel hydrodissection during varicocelectomy. Urology 2007, 70, 1, 165-167.
22. Hopps CV, Lemer ML, Schlegel PN, Goldstein M: Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol 2003, 170, 6, 2366-2370.

Jerzy Niedzielski
Oddział Kliniczny Chirurgii i Urologii Dziecięcej UM
ul. Sporna 36/50
91-738 Łódź
tel. (042) 617 77 11
jniedzielski@surgery.pl