autorzy
-
Bolesław Kuzaka, Janusz Judycki, Tomasz Borkowski, Piotr Kuzaka, Maciej Niemierko, Maciej Czaplicki
- Katedra i Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
słowa kluczowe
-
moczowód pomostowanie aortalno-udowe zwężenia moczowodów leczenie
streszczenie
- Przedstawiono opis leczenia 12 chorych, u których wystąpiły zwężenia moczowodów po operacjach pomostowania aortoalno-udowego.
- U 11 chorych podjęto leczenie endourologiczne, polegające na wprowadzeniu do nerki cewnika podwójnie zagiętego. U 10
- z nich kontynuowano tego typu leczenie przez okres 12 miesięcy, wymieniając cewnik co 8-12 tygodni. Po upływie roku usuwano
- cewnik i po następnych 7 dniach wykonywano urografię, stwierdzając dobry wynik u 5/10 leczonych chorych. Chirurgiczne leczenie
- przeprowadzono u 3 spośród 5 pozostałych chorych (resekcja zwężenia i zespolenie moczowodu koniec do końca na cewniku modelującym).
- U jednego spośród 5 pozostałych chorych, u których wynik leczenia endourologicznego był zły, wytworzono definitywną
- przetokę nerkową na drodze przezskórnej, u drugiego usunięto nerkę. O jednym chorym od początku brak wiadomości.
Wprowadzenie
Częstość występowania zwężeń moczowodu lub moczowodów
po operacjach pomostowania aortalno-udowego ocenia
się na około 1% przypadków. Najczęstszą przyczyną zwężenia
moczowodu jest proces włóknienia tkanek około protezy naczyniowej,
a także śródoperacyjne urazy moczowodu [7]. Przyjmuje
się też, że stałe tętnienie sztywnej protezy naczyniowej może być
przyczyną przewlekłego stanu zapalnego otaczających tkanek.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena wyników leczenia endourologicznego
chorych ze zwężeniami moczowodów, powstałych w następstwie
pomostowania aortalnoudowego, prowadzonego
w latach 1995-2003 w Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej
i Czynnościowej WUM.
Materiał i metoda
W latach 1995-2003 r. leczono dwunastu chorych ze zwężeniami
moczowodu, które wystąpiły po operacjach naczyniowych z użyciem protezy naczyniowej (Y graft). Materiał obejmował
dziewięciu mężczyzn i trzy kobiety w wieku 45-73 lat, u których
wystąpiły zwężenia moczowodów po zabiegach wykonywanych
z powodu miażdżycy aorty (dziesięciu chorych) i z powodu
tętniaka aorty brzusznej (dwóch chorych). Według posiadanych
informacji u większości pacjentów przed operacją naczyniową
nie rozpoznawano patologii w zakresie górnych dróg moczowych
ani niewydolności nerek. U jednego pacjenta przedoperacyjnie
stwierdzano brak czynności nerki prawej i współistniejący
guz pęcherza moczowego. Choremu wykonano nefrektomię
prawostronną i resekcję guza pęcherza jako przygotowanie
do zabiegu naczyniowego, po którym wystąpiło powikłanie
w postaci zwężenia moczowodu lewego jedynej nerki.
Najczęściej hospitalizowano naszych chorych z powodu
nawracających dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej,
niekiedy stanów podgorączkowych, wyników badań obrazowych
(USG lub urografia), wykazujących wodonercze po stronie
zwężonego moczowodu. Rozpoznanie ustalano na podstawie:
urografii oraz pielografii zstępującej lub wstępującej.
U jedenastu chorych podjęto leczenie endourologiczne, polegające
na wprowadzeniu do nerki powyżej miejsca zwężenia cewnika
podwójnie zagiętego. U sześciu spośród dwunastu chorych cewnik pig tail udało się wprowadzić dopiero do rozszerzeniu
moczowodu podczas zabiegu endoskopowego URS. W moczowodzie
pozostawiano cewnik JJ 7Fr lub rozszerzający 7/12Fr.
Żaden z leczonych przez nas chorych nie był pierwotnie kwalifikowany
do leczenia operacyjnego otwartego. W przypadku
niemożności wprowadzenia cewnika JJ wytwarzano przetokę
nerkową na drodze przezskórnej pod kontrolą USG.
U dziesięciu chorych leczenie typu endourologicznego prowadzono
przez 12 miesięcy, wymieniając cewnik co 8-12
tygodni. W siódmym dniu po usunięciu cewnika wykonywano
kontrolną urografię, stwierdzając dobry wynik u pięciu chorych.
Wyniki
Dobry wynik leczenia endourologicznego (ryc. 2, 3) osiągnięto
u pięciu spośród dziesięciu leczonych chorych. Chirurgiczne leczenie
konieczne było u trzech chorych (resekcja zwężenia i zespolenie
moczowodu koniec do końca na cewniku modelującym)
z uzyskaniem dobrego wyniku w postaci ustąpienia dolegliwości,
a kontrolne badanie urograficzne wykazało ustąpienie poszerzenia
układu kielichowo-miedniczkowego i swobodny odpływ środka
cieniującego do pęcherza. U dwóch pozostałych chorych wytworzono
definitywną przetokę nerkową na drodze przezskórnej (1)
i usunięto nerkę (1). Jeden chory został stracony z obserwacji.
U jednego chorego pozostawiono punkcyjną przetokę nerkową,
a u drugiego usunięto nerkę. O jednym chorym od początku
brak wiadomości. U pięciu chorych uzyskano dobry wynik
leczenia rozszerzeniami okresowymi zwężenia na drodze endoskopowej.
U jednego chorego z powodu niemożności wprowadzenia
cewnika pozostawiano przetokę nerkową definitywną.
U jednego chorego wykonano nefrektomię. U jednej chorej
doszło do zaniku czynności nerki. Chora nie wyraziła zgody
na nefrektomię. O jednym chorym brak wiadomości.
Powikłań związanych z leczeniem endourologicznym
(np. perforacji moczowodu, niewydolności sercowo-naczyniowej,
zawałów mięśnia sercowego czy ostrych zakażeń) w grupie
leczonych przez nas chorych nie obserwowano.
Dyskusja
Zwężenia moczowodów w następstwie chirurgii naczyniowej
po operacjach naczyniowych z użyciem protezy są powikłaniami
obserwowanymi znacznie częściej przez urologów niż przez wykonujących
tego typu operacje chirurgów naczyniowych. Występują one
częściej niż o tym się sądzi, chociaż odsetek ich występowania nie jest
znany [1,2,4,8,11]. Opisywane są przypadki samoistnego ustąpienia
zwężenia, niewymagające żadnego leczenia; konieczne jest jednak
dokładne monitorowanie [1,8], aby uchwycić czas ich wystąpienia
i czas, w którym byłaby konieczna ewentualna interwencja. Z tego
powodu zalecane jest przed operacją naczyniową i w kilka miesięcy
po jej przeprowadzeniu wykonanie urografii lub ultrasonografii (USG)
[1,2,4,6,8,10]. Pomocne są też we wczesnej diagnostyce tego powikłania
badania: tomografia komputerowa (TK) [1], renografia izotopowa
i renografia z użuciem gamma kamery [6]. Niektórzy te dwie ostatnie
metody stosują skriningowo, aby unikać wykonywania urografii
[8]. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę zwłóknienie
pozaotrzewnowe (choroba Ormonda), krwiak uciskający moczowód,
limfotok, tętniak w miejscu zespolenia protezy z naczyniem tętniczym,
zmiany infekcyjne, a także atroficzne w moczowodzie na tle niedokrwienia
spowodowanego szkieletowaniem moczowodu [1].
Goldenberg i wsp. [4] obserwowali przez rok dziewięćdziesięciu
trzech chorych po operacji Y-graft i stwierdzili, że u 12% z nich wystąpiło
wodonercze, które częściej występowało w przypadkach tętniaków
(14%) niż w przypadkach zamknięcia naczyń biodrowych przez
chorobę obturacyjną (7%). Wszystkie przypadki były bezobjawowe
i o małym lub średnim nasileniu wodonercza. W dziesięciu spośród
jedenastu przypadków wodonercze lub poszerzenie górnych dróg
moczowych ustąpiło samoistnie. Autorzy zalecają regularne wykonywanie
USG, aby kontrolować naturalny przebieg schorzenia, a w razie
nasilenia się wodonercza – podjęcie dalszego postępowania.
Dokładne badania wykazują, że odsetek występowania wodonercza
związanego z przebytą operacją naczyniową połączoną
ze stosowaniem bajpasów, jest większy niż się sądzi i może sięgać
10-20% przypadków [l,2,8,9,11]. Zwykle ustępuje ono samoistnie
i tylko wymaga dokładnego monitorowania [1]. Niekiedy, aby uniknąć
wystąpienia zwężenia pooperacyjnego moczowodu w okresie
po wszczepieniu protezy naczyniowej (jedyna nerka, bardzo duże
tętniaki aorty), zaleca się wprowadzenie cewnika modelującego
przed planowanym wszczepieniem protezy. W przypadkach utrzymujących
się dolegliwości bólowych i narastania zastoju powyżej
przeszkody zachodzi konieczność wykonywania różnego rodzaju
zabiegów małoinwazyjnych. Zalecane są w tych przypadkach zabiegi
endourologiczne w postaci wprowadzania cewnika podwójnie
zagiętego (pig tail) do jednego lub do obu moczowodów, okresowo
wymienianych [5]. Postępowanie takie może prowadzić do całkowitego
ustąpienia wodonercza [5,8,9,10,11]. Kiedy nie udaje
się wprowadzić cewnika od strony pęcherza, można stosować
cewnikowanie wsteczne przez uprzednio wytworzony kanał nefrostomijny
na drodze nakłucia przezskórnego pod kontrolą USG [9].
Jeśli i w ten sposób nie uda się zapewnić odpływu moczu z nerki
do pęcherza, stosuje się jego odprowadzenie poprzez przetokę nerkową,
wytworzoną przezskórnie pod kontrolą USG. W niektórych
przypadkach leczeniem z wyboru pozostaje wykonanie zabiegu
operacyjnego uwolnienie moczowodu ze zrostów [10] lub wycięcia
zwężenia i zespolenia „koniec do końca”, najczęściej na cewniku
modelującym [10]. Niekiedy rozważane jest nawet wykonanie
nefrektomii [9]. Zasadą jest jednak leczenie zachowawcze, a jeśli
zwężenie nie ustępuje, podejmowane jest leczenie chirurgiczne
[5,6, 10,11]. Leczenie chirurgiczne, dawniej przeprowadzane
częściej, dzisiaj – w związku z rozwojem endourologii – znacznie
rzadziej [5]. Wykonuje się transureterokutaneostomię, operację
Boariego, zastąpienie moczowodu jelitem i inne. Pośród omawianych
przypadków resekcja zwężonego odcinka moczowodu zespoleniem
jego końców w zdrowych granicach została zastosowana
z dobrym wynikiem u trzech chorych.
Wnioski
Zabiegi endourologiczne z powodu zwężeń moczowodów
powstałych po operacjach naczyniowych przynoszę dobry skutek
u połowy leczonych chorych. W przypadku niepowodzenia
takiego postępowania pozostaje leczenie operacyjne otwarte,
definitywna przetoka nerkowa lub usunięcie nerki w zależności
od funkcji górnych dróg moczowych, współistniejących obciążeń
i stanu chorego. Ocena obrazu górnych dróg moczowych przed
każdym zabiegiem pomostowania aortalno-udowego i w 2-3
miesiące po leczeniu operacyjnym powinna być postępowaniem
standardowym (badanie USG lub urografia).
piśmiennictwo
- Blasco Cesares FJ, Roig Saladie JM, Rosell Cecchini LL: Ureteric complications after vascular surgery. Eur Urol Update Series 1995, 4, 18, 138-143.
- Cnotliwy M, Grabowski M, Gutowski P i in: Wodonercze u chorych z późnymi powikłaniami po pomostowaniu tętnic odcinka aortalno-biodrowego. Urol Pol 1999, 52, 226-232.
- Drop R, Wyczółkowski M, Pietkun Z: Obustronne wodonercze po wszczepieniu protezy aortalno-dwuudowej. Pol Przegl Chir 1998, 70, 853-856.
- Goldenberg SL, Gordon PB, Cooperberg PL, McLoughlin MG: Early hydronephrosis following aortic bifurcation graft surgery: a prospective study. J Urol 1988, 140, 1367-1369.
- Kramolowsky EV, Tucker RD, Nelson CMK: Management of benign ureteral strictures: open surgical repair or endoscopic dilatation? J Urol 1989, 141, 285.
- Kretkowski M, Kwias Zb, Antczak A i in: Powikłania urologiczne po operacjach wszczepienia protezy rozwidlenia aortalno-biodrowego. Urol Pol 2002, 55, 2A, A8.
- Salska Z, Drążkiewicz M, Marszolik M i in: Powikłania urologiczne po zabiegach naczyniowych i leczenie z ich powodu. Urol Pol 2007, 60 (Supl), 60.
- Schein M, Saadia R: Ureteralobstruction after abdominal aortic surgery. Am J Surg 1991, 162, 1, 86-89.
- Ward AS, Karanjia ND, Russel AJ: Ureteral obstruction following aortofemoral bypass: management by endoscopic baloon dilatation. J Urol 1992, 147, 120-122.
- Witherington R, Shalor WC: Treatment ofpostoperative ureteral strictures by catheter dilatation: a forgotten procedure. Urology 1980, 16, 592-595.
- Wright DJ, Ernst CB, Evans JR et al: Ureteral complications after aortoilliac reconstruction. Vasco Surg. 1990, 11, 1, 29-35, discussion 35-37.
adres autorów
Bolesław Kuzaka
Klinika Urologii
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
tel. (022) 502 17 02
bolkuz@interia.pl
|