PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Koncepcja węzła strażnika w przypadku raka stercza – doniesienie wstępne na podstawie badań własnych
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/2.

autorzy

Robert Klijer, Krzysztof Bar, Waldemar Białek, Marek Urban, Beata Chrapko
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Zakład Medycyny Nuklearnej Akademii Medycznej w Lublinie

słowa kluczowe

stercz rak stercza prostatektomia radykalna węzeł strażnik

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest omówienie koncepcji węzła strażnika w przypadku raka stercza oraz przedstawienie techniki i wstępnych
wyników tej metody.
Materiał i metoda. Badaniem objęto 12 pacjentów w wieku od 56 do71 lat chorych na raka stercza w stopniu zaawansowania
T1c-T2, poddanych radykalnej prostatektomii w Klinice Urologii UM w Lublinie w latach 2006-2008.
Wyniki. Stwierdzono pełną korelację między obrazem uzyskanym z limfoscyntygrafii oraz śródoperacyjnie – za pomocą gamma kamery.
Stwierdzono występowanie przerzutów w węźle strażniku u 5 pacjentów (45,4% badanych).
Wnioski. Jak się wydaje, koncepcja węzła strażnika ma zastosowanie w przypadku raka stercza. Metoda nie jest technicznie trudna.
Umożliwia dokonanie dokładnej oceny stanu układu chłonnego w raku stercza. Wprowadzona do praktyki klinicznej powinna przynieść
poprawę wyników leczenia.

Wprowadzenie

Rak stercza stanowi trzeci co do częstości występowania nowotwór w Polsce, na którego zapadalność rośnie i według prognoz w najbliższych latach będzie wzrastać [1]. Leczeniem z wyboru chorych na ograniczonego do narządu raka stercza jest prostatektomia radykalna, połączona z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych. Drogi spływu chłonki ze stercza są zróżnicowane; potwierdzają to między innymi stwierdzana większa liczba przerzutów do węzłów chłonnych proporcjonalnie do zakresu usunięcia węzłów chłonnych [2,3]. W 1999 roku Wawroschek i wsp. [4] za pomocą limfoscyntygrafii oraz kamerą gamma, użytą śródoperacyjnie, opisali technikę lokalizacji węzła strażnika w przypadku raka stercza. Węzeł wartowniczy (SLN – sentinel lymph node) jest to węzeł chłonny, położony najbliżej na drodze spływu chłonki z ogniska pierwotnego i jest miejscem, w którym gromadzą się w pierwszej kolejności komórki nowotworowe. Koncepcję węzła wartowniczego pierwszy wprowadził amerykański urolog Ramon Cabanas [5] w roku 1977 w odniesieniu do spływu chłonki w przypadku raka prącia. W 1992 r. w kolejnych pracach: Morton w związku z czerniakiem skóry oraz Giluliano i wsp. [6] w związku z rakiem pierwsi opisali użycie błękitu metylenowego w celu identyfikacji węzła chłonnego strażnika.

J.C. Alex i D.N. Krag [7] pierwsi użyli śródoperacyjnie gamma kamery do lokalizacji węzła strażnika. Obecnie w celu podniesienia czułości metody stosuje się jednocześnie metodę barwną (błękit metylenowy) i limfoscyntygrafię ze śródoperacyjną identyfikacją SLN za pomocą ręcznej sondy do detekcji promieniowania gamma. Po usunięciu węzeł chłonny jest poddany badaniu histopatologicznemu i immunohistochemicznemu. Brak przerzutów do SLN dobrze rokuje dla pacjenta, gdyż zmniejsza prawdopodobieństwo występowania przerzutów w układzie chłonnym i pozwala na ograniczenie rozległości zabiegu operacyjnego. Stwierdzenie przerzutów wymaga przeprowadzenia regionalnej limfadenektomii. Limfoscyntygrafię stosuje się zaś szeroko w identyfikacji SLN w związku z rakiem piersi, czerniakiem skóry oraz guzami narządu rodnego u kobiet oraz przy raku prącia [5]. Lokalizacja węzła wartowniczego, czyli pierwszego na drodze spływu chłonki od guza pierwotnego, ma znaczenie zarówno diagnostyczne (dokładna ocena stopnia zaawansowania nowotworu), jak również lecznicze (usunięcie obszaru limfatycznego z dużym zagrożeniem występowania przerzutów i mikroprzerzutów). Aby zachować czystość onkologiczną przy operowaniu „na ślepo” konieczne jest bardzo rozległe usunięcie węzłów chłonnych z powodu indywidualnego drenażu chłonki; zawsze istnieje niebezpieczeństwo pozostawienia tkanki chłonnej z komórkami nowotworowymi. Rozszerzona limfadenektomia u chorych na raka stercza jest związana z częstszym występowaniem powikłań. Stone i wsp. stwierdzili, że liczba powikłań rośnie z 2,1%, przy usunięciu węzłów w liczbie 9,3, do 35,9% przy usunięciu 17,8 węzłów. Przy czym 50% z tych powikłań było określanych jako ciężkie [8].

Materiał i metoda

Badaniem objęto dwunastu pacjentów w wieku od 56 do 71 lat, chorych na raka stercza w stopniu zaawansowania T1c-T2, poddanych radykalnej prostatektomii w Klinice Urologii AM w Lublinie w latach 2006-2008. Wszyscy pacjenci wzięli udział w badaniach po podpisaniu świadomej zgody. Na około 24 godziny przed operacją każdemu badanemu podawano centralnie do każdego płata stercza, pod kontrolą ultrasonograficznej głowicy dorektalnej, radioaktywny znacznik (99mTc Nanocoll) w objętości 1 ml i aktywności 100MBq (2,7 mCi) centralnie do każdego płata stercza. Po piętnastu minutach rejestrowano wczesną fazę badania limfoscyntygraficznego, a po 2-3 godzinach – fazę późną z zastosowaniem techniki SPECT (Single Photon Emission Tomography – tomografia komputerowa z użyciem pojedynczego fotonu) dla dokładniejszej lokalizacji węzłów w obrębie miednicy (ryc. 1). W badaniu limfoscyntygraficznym uzyskano obraz drenażu chłonki z miejsca podania radiofarmaceutyku oraz lokalizację węzłów chłonnych. Węzeł zakontrastowany jako pierwszy na drodze spływu chłonki z ogniska nowotworowego jest określany „węzłem strażnikiem”. Rzut tego węzła na skórze zaznacza się markerem. W czasie zabiegu operacyjnego posługując się ręczną sondą śródoperacyjną do detekcji promieniowania gamma, a także w oparciu o mapę węzłów w badaniu limfoscyntygraficznym pobiera się SLN do badania histopatologicznego i immunopatologicznego. U wszystkich pacjentów dodatkowo wykonywano standardową limfadenektomię. W przeprowadzonym badaniu nie stosowano barwienia za pomocą błękitu metylenowego z powodu trudności technicznych. Węzeł strażnik następnie był badany histopatologicznie w kierunku występowania przerzutów oraz mikroprzerzutów z użyciem hematoksyliny.

Wyniki

W tabeli I przedstawiono stopień zaawansowania T, przedoperacyjne PSA i wynik biopsji w korelacji z obecnością przerzutów. U jednego z pacjentów nie stwierdzono obecności węzła strażnika; u pozostałych jedenastu (91,6%) zobrazowano występowanie węzła strażnika zarówno w limfoscyntygrafii, jak i śródoperacyjne, gdy za pomocą gamma kamery potwierdzono istnienie węzła strażnika (tab. I). Stwierdzono pełną zgodność między obrazami uzyskanymi z limfoscyntygrafii oraz śródoperacyjnie przy użyciu gamma kamery. Wykazano występowanie przerzutów w węźle strażniku u pięciu pacjentów (45,4%), u pozostałych sześciu badanie histopatologiczne nie potwierdziło występowania przerzutów w usuniętych regionalnych węzłach chłonnych. U żadnego z pacjentów z dodatnim węzłem strażnikiem nie stwierdzono lokalizacji przerzutów w okolicy dołów zasłonowych. Wydłużenie czasu operacji w związku z zastosowaniem techniki lokalizacji węzła strażnika wyniosło od 20 do 50 minut (średnio 26 min).

Dyskusja

Radykalne leczenie chirurgiczne raka stercza ograniczonego do narządu polega na usunięciu stercza wraz z pęcherzykami nasiennymi. W zakres operacji wchodzi usunięcie regionalnych węzłów chłonnych. Obecnie opisywane są trzy typy limfadenektomii, stosowane u chorych na raka stercza [4,8]: 1. minimalna – okolice obu dołów zasłonowych; 2. standardowa – wokół naczyń biodrowych zewnętrznych oraz obu dołów zasłonowych; 3. rozszerzona – wokół naczyń biodrowych wspólnych, obejmująca obszar między tętnicą biodrową zewnętrzną a nerwem płciowo-udowym, doły zasłonowe, jak również obszar leżący przyśrodkowo do tętnicy biodrowej wewnętrznej, obejmujący boczne i przyśrodkowe węzły chłonne krzyżowe. Clark i wsp. podają, że rozszerzona limfadenektomia wykrywa przerzuty, których brak przy limfadenektomii ograniczonej, jednocześnie wzrasta ryzyko powikłań związanych z tym postępowaniem [9]. Podobnie donoszą Heidenreich i wsp., którzy podają, że rozległa limfadenektomia wykrywa przerzuty do węzłów chłonnych u 26,2% chorych na raka stercza w porównaniu z 15% pacjentów, u których wykonano standardową limfadenektomię [10]. Główny obszar spływu chłonki znajduje się wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych, minimalna i standardowa limfadenektomia nie dają zatem możliwości usunięcia przerzutów w innych miejscach, niż wyżej wymienione. Bader i wsp. stwierdzili pozytywne węzły chłonne u 23% pacjentów (dodatnie węzły chłonne wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych stwierdzono łącznie u 62% pacjentów), przy czym jedynie w tym obszarze u 20% operowanych [11,12]. Jednocześnie Wawroschek i wsp. wykazali na dużym materiale klinicznym, że przy zastosowaniu limfoscyntygrafii jest możliwa lokalizacja węzła „wartownika” w raku stercza [4,13]. Allaf i wsp. [14] podają wyższe, pięcioletnie wolne od wznowy biochemicznej przeżycie u pacjentów chorych na raka stercza ograniczonego do narządu, poddanych rozległej limfadenektomii, w porównaniu z limfadenektomią ograniczoną. Podobnie podają Bader i wsp., którzy donoszą, że dokładna limfadenektomia w przypadkach raka stercza ma nie tylko znaczenie prognostyczne, lecz również terapeutyczne i wpływa na progresję choroby, jak również na czas przeżycia pacjenta [11,12]. Stwierdzenie przerzutów w węzłach chłonnych jest związane z gorszym rokowaniem nie tylko w raku stercza. Dokładna ocena stanu węzłów chłonnych ma zatem ogromne znaczenie ze względu na prognozę i ewentualne leczenie adjuwantowe. Obecnie w części ośrodków prognozy co do stanu węzłów chłonnych dokonuje się za pomocą tablic Partina [16]. Jednak w świetle powyższych rozważań wydaje się, że nie jest to postępowanie właściwe. Zastosowanie koncepcji węzła strażnika w przypadku raka stercza umożliwia dokładną ocenę stanu węzłowego; według Wawroschka i wsp. cechuje ją bardzo duża, 96% czułość. Zebrane dane oraz brak podobnych doniesień w dostępnej nam literaturze polskiej skłoniło nas do przedstawienia wstępnych wyników.

Wnioski

Wydaje się, że koncepcja węzła strażnika może mieć zastosowanie w przypadku raka stercza. Nie jest to metoda trudna, umożliwia dokładną i czułą ocenę stanu regionalnego układu chłonnego przy raku stercza i powinna znaleźć miejsce w praktyce klinicznej.

piśmiennictwo

  1. Dobruch J, Borówka A, Antoniewicz AA, Chłosta P: Epidemiologia raka gruczołu krokowego – zmiany obserwowane w Polsce w latach 1991-2000. Urol Pol 2005, 1, 26-31.
  2. Gil-Vernet JM: Prostate cancer: anatomical and surgical considerations. Br J Urol 1996, 78, 161-165.
  3. Whitmore WF, Blute RD, Kaplan WD, Gittes R: Radiocolloid scintigraphic mapping of the lymphatic drainade of the prostate. J Urol 1980, 124, 62-67.
  4. Wawroschek F, Vogt H, Weckermann D et al: The sentinel lymph node concept in prostate cancer – first results of gamma probe-guided sentinel lymph node identification. Eur Urol 1999, 36, 595-600.
  5. Cabanas RM: An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977, 39, 456-466.
  6. Giuliano AE, Krigan, Guenther IM: Lymphatic mapping and sentinel lymphadenektomy for breast cancer. ANN Surg 1994, 220, 391-401.
  7. Alex IC, Krag DN: Gamma probe guided localisation of lymph nodes. Surg Oncol 1993, vol 2, 335-340.
  8. Stone NN, Stock RG, Unger P: Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer: comparison of the extended and modified techniques. J Urol 1997, 158, 1891-194.
  9. Clark T, Parekh DJ, Cookson MS et al: Randomized prospective evaluation of extended versus limited lymph node dissection in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2003, 169, 145-147.
  10. Heinenreich A, Varga Z, von Knobloch R: Extended pelvic lymphadenectomy undergoing radical prostatectomy: High incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002, 167, 1681-1686.
  11. Bader P, Burkhard FC, Markwalder RI, Studer UE: Disease progression and survival of patients with positive lymph node after radical prostatectomy. Is there a chance of cure. J Urol 2003, 169, 849-854.
  12. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE: Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002, 168, 514-518.
  13. Wawroschek F, Voght H, Weckermann D et al: Radioisotope guided pelvic lymph node dissection for prostate cancer. J Urol 2001, 166, 1715-1719.
  14. Allaf ME, Palapattu GS Trock BJ et al: Anatomical extent of lymph node dissection: impact on men with clinically localized prostate cancer. J Urol 2004, 172, 1840-1844.
  15. McDowell GC, Johnson JW, Tenney DM, Johnson DE: Pelvic lymphadenectomy for staging clinically localized prostate cancer. Indications, complications and results in 217 cases. Urology 1990, 35, 476-482.
  16. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM et al: Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001, 58, 843-846.

adres autorów

Robert Klijer
Klinika Urologii AM
ul. Jaczewskiego 8
20-954 Lublin
tel. (081) 742 55 72
kl.urol.lublin@interia.pl