Koncepcja węzła strażnika w przypadku raka stercza
– doniesienie wstępne na podstawie badań własnych Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/2.
autorzy
-
Robert Klijer, Krzysztof Bar, Waldemar Białek, Marek Urban, Beata Chrapko
- Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Zakład Medycyny Nuklearnej Akademii Medycznej w Lublinie
słowa kluczowe
-
stercz rak stercza prostatektomia radykalna węzeł strażnik
streszczenie
- Cel pracy. Celem pracy jest omówienie koncepcji węzła strażnika w przypadku raka stercza oraz przedstawienie techniki i wstępnych
- wyników tej metody.
- Materiał i metoda. Badaniem objęto 12 pacjentów w wieku od 56 do71 lat chorych na raka stercza w stopniu zaawansowania
- T1c-T2, poddanych radykalnej prostatektomii w Klinice Urologii UM w Lublinie w latach 2006-2008.
- Wyniki. Stwierdzono pełną korelację między obrazem uzyskanym z limfoscyntygrafii oraz śródoperacyjnie – za pomocą gamma kamery.
- Stwierdzono występowanie przerzutów w węźle strażniku u 5 pacjentów (45,4% badanych).
- Wnioski. Jak się wydaje, koncepcja węzła strażnika ma zastosowanie w przypadku raka stercza. Metoda nie jest technicznie trudna.
- Umożliwia dokonanie dokładnej oceny stanu układu chłonnego w raku stercza. Wprowadzona do praktyki klinicznej powinna przynieść
- poprawę wyników leczenia.
Wprowadzenie
Rak stercza stanowi trzeci co do częstości występowania
nowotwór w Polsce, na którego zapadalność rośnie i według
prognoz w najbliższych latach będzie wzrastać [1]. Leczeniem
z wyboru chorych na ograniczonego do narządu raka stercza
jest prostatektomia radykalna, połączona z usunięciem regionalnych
węzłów chłonnych. Drogi spływu chłonki ze stercza
są zróżnicowane; potwierdzają to między innymi stwierdzana
większa liczba przerzutów do węzłów chłonnych proporcjonalnie
do zakresu usunięcia węzłów chłonnych [2,3]. W 1999 roku
Wawroschek i wsp. [4] za pomocą limfoscyntygrafii oraz kamerą
gamma, użytą śródoperacyjnie, opisali technikę lokalizacji
węzła strażnika w przypadku raka stercza. Węzeł wartowniczy
(SLN – sentinel lymph node) jest to węzeł chłonny, położony
najbliżej na drodze spływu chłonki z ogniska pierwotnego
i jest miejscem, w którym gromadzą się w pierwszej kolejności komórki nowotworowe. Koncepcję węzła wartowniczego pierwszy
wprowadził amerykański urolog Ramon Cabanas [5] w roku
1977 w odniesieniu do spływu chłonki w przypadku raka prącia.
W 1992 r. w kolejnych pracach: Morton w związku z czerniakiem
skóry oraz Giluliano i wsp. [6] w związku z rakiem pierwsi
opisali użycie błękitu metylenowego w celu identyfikacji węzła
chłonnego strażnika.
J.C. Alex i D.N. Krag [7] pierwsi użyli śródoperacyjnie
gamma kamery do lokalizacji węzła strażnika. Obecnie w celu
podniesienia czułości metody stosuje się jednocześnie metodę
barwną (błękit metylenowy) i limfoscyntygrafię ze śródoperacyjną
identyfikacją SLN za pomocą ręcznej sondy do detekcji promieniowania
gamma. Po usunięciu węzeł chłonny jest poddany
badaniu histopatologicznemu i immunohistochemicznemu. Brak
przerzutów do SLN dobrze rokuje dla pacjenta, gdyż zmniejsza
prawdopodobieństwo występowania przerzutów w układzie
chłonnym i pozwala na ograniczenie rozległości zabiegu operacyjnego. Stwierdzenie przerzutów wymaga przeprowadzenia
regionalnej limfadenektomii. Limfoscyntygrafię stosuje się zaś
szeroko w identyfikacji SLN w związku z rakiem piersi, czerniakiem
skóry oraz guzami narządu rodnego u kobiet oraz przy
raku prącia [5]. Lokalizacja węzła wartowniczego, czyli pierwszego
na drodze spływu chłonki od guza pierwotnego, ma znaczenie
zarówno diagnostyczne (dokładna ocena stopnia zaawansowania
nowotworu), jak również lecznicze (usunięcie obszaru
limfatycznego z dużym zagrożeniem występowania przerzutów
i mikroprzerzutów). Aby zachować czystość onkologiczną przy
operowaniu „na ślepo” konieczne jest bardzo rozległe usunięcie
węzłów chłonnych z powodu indywidualnego drenażu chłonki;
zawsze istnieje niebezpieczeństwo pozostawienia tkanki chłonnej
z komórkami nowotworowymi. Rozszerzona limfadenektomia
u chorych na raka stercza jest związana z częstszym występowaniem
powikłań. Stone i wsp. stwierdzili, że liczba powikłań
rośnie z 2,1%, przy usunięciu węzłów w liczbie 9,3, do 35,9%
przy usunięciu 17,8 węzłów. Przy czym 50% z tych powikłań
było określanych jako ciężkie [8].
Materiał i metoda
Badaniem objęto dwunastu pacjentów w wieku od 56
do 71 lat, chorych na raka stercza w stopniu zaawansowania
T1c-T2, poddanych radykalnej prostatektomii w Klinice Urologii
AM w Lublinie w latach 2006-2008. Wszyscy pacjenci wzięli
udział w badaniach po podpisaniu świadomej zgody. Na około
24 godziny przed operacją każdemu badanemu podawano
centralnie do każdego płata stercza, pod kontrolą ultrasonograficznej
głowicy dorektalnej, radioaktywny znacznik (99mTc
Nanocoll) w objętości 1 ml i aktywności 100MBq (2,7 mCi)
centralnie do każdego płata stercza. Po piętnastu minutach
rejestrowano wczesną fazę badania limfoscyntygraficznego,
a po 2-3 godzinach – fazę późną z zastosowaniem techniki
SPECT (Single Photon Emission Tomography – tomografia komputerowa
z użyciem pojedynczego fotonu) dla dokładniejszej
lokalizacji węzłów w obrębie miednicy (ryc. 1). W badaniu limfoscyntygraficznym
uzyskano obraz drenażu chłonki z miejsca
podania radiofarmaceutyku oraz lokalizację węzłów chłonnych. Węzeł zakontrastowany jako pierwszy na drodze spływu chłonki
z ogniska nowotworowego jest określany „węzłem strażnikiem”.
Rzut tego węzła na skórze zaznacza się markerem. W czasie
zabiegu operacyjnego posługując się ręczną sondą śródoperacyjną
do detekcji promieniowania gamma, a także w oparciu
o mapę węzłów w badaniu limfoscyntygraficznym pobiera się
SLN do badania histopatologicznego i immunopatologicznego.
U wszystkich pacjentów dodatkowo wykonywano standardową
limfadenektomię. W przeprowadzonym badaniu nie stosowano
barwienia za pomocą błękitu metylenowego z powodu
trudności technicznych. Węzeł strażnik następnie był badany
histopatologicznie w kierunku występowania przerzutów oraz
mikroprzerzutów z użyciem hematoksyliny.
Wyniki
W tabeli I przedstawiono stopień zaawansowania T, przedoperacyjne
PSA i wynik biopsji w korelacji z obecnością przerzutów.
U jednego z pacjentów nie stwierdzono obecności węzła strażnika;
u pozostałych jedenastu (91,6%) zobrazowano występowanie
węzła strażnika zarówno w limfoscyntygrafii, jak i śródoperacyjne,
gdy za pomocą gamma kamery potwierdzono istnienie węzła
strażnika (tab. I). Stwierdzono pełną zgodność między obrazami
uzyskanymi z limfoscyntygrafii oraz śródoperacyjnie przy użyciu
gamma kamery. Wykazano występowanie przerzutów w węźle
strażniku u pięciu pacjentów (45,4%), u pozostałych sześciu badanie histopatologiczne nie potwierdziło występowania przerzutów
w usuniętych regionalnych węzłach chłonnych. U żadnego
z pacjentów z dodatnim węzłem strażnikiem nie stwierdzono lokalizacji
przerzutów w okolicy dołów zasłonowych. Wydłużenie czasu
operacji w związku z zastosowaniem techniki lokalizacji węzła
strażnika wyniosło od 20 do 50 minut (średnio 26 min).
Dyskusja
Radykalne leczenie chirurgiczne raka stercza ograniczonego
do narządu polega na usunięciu stercza wraz z pęcherzykami
nasiennymi. W zakres operacji wchodzi usunięcie regionalnych
węzłów chłonnych. Obecnie opisywane są trzy typy limfadenektomii,
stosowane u chorych na raka stercza [4,8]:
1. minimalna – okolice obu dołów zasłonowych;
2. standardowa – wokół naczyń biodrowych zewnętrznych
oraz obu dołów zasłonowych;
3. rozszerzona – wokół naczyń biodrowych wspólnych, obejmująca
obszar między tętnicą biodrową zewnętrzną a nerwem
płciowo-udowym, doły zasłonowe, jak również obszar leżący
przyśrodkowo do tętnicy biodrowej wewnętrznej, obejmujący
boczne i przyśrodkowe węzły chłonne krzyżowe.
Clark i wsp. podają, że rozszerzona limfadenektomia wykrywa
przerzuty, których brak przy limfadenektomii ograniczonej,
jednocześnie wzrasta ryzyko powikłań związanych z tym postępowaniem
[9]. Podobnie donoszą Heidenreich i wsp., którzy podają,
że rozległa limfadenektomia wykrywa przerzuty do węzłów
chłonnych u 26,2% chorych na raka stercza w porównaniu z 15%
pacjentów, u których wykonano standardową limfadenektomię
[10]. Główny obszar spływu chłonki znajduje się wzdłuż
naczyń biodrowych wewnętrznych, minimalna i standardowa
limfadenektomia nie dają zatem możliwości usunięcia przerzutów
w innych miejscach, niż wyżej wymienione. Bader i wsp. stwierdzili
pozytywne węzły chłonne u 23% pacjentów (dodatnie węzły
chłonne wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych stwierdzono
łącznie u 62% pacjentów), przy czym jedynie w tym obszarze
u 20% operowanych [11,12]. Jednocześnie Wawroschek i wsp.
wykazali na dużym materiale klinicznym, że przy zastosowaniu
limfoscyntygrafii jest możliwa lokalizacja węzła „wartownika”
w raku stercza [4,13]. Allaf i wsp. [14] podają wyższe, pięcioletnie
wolne od wznowy biochemicznej przeżycie u pacjentów chorych
na raka stercza ograniczonego do narządu, poddanych rozległej
limfadenektomii, w porównaniu z limfadenektomią ograniczoną.
Podobnie podają Bader i wsp., którzy donoszą, że dokładna limfadenektomia
w przypadkach raka stercza ma nie tylko znaczenie
prognostyczne, lecz również terapeutyczne i wpływa na progresję
choroby, jak również na czas przeżycia pacjenta [11,12].
Stwierdzenie przerzutów w węzłach chłonnych jest związane
z gorszym rokowaniem nie tylko w raku stercza. Dokładna ocena
stanu węzłów chłonnych ma zatem ogromne znaczenie ze względu
na prognozę i ewentualne leczenie adjuwantowe. Obecnie
w części ośrodków prognozy co do stanu węzłów chłonnych
dokonuje się za pomocą tablic Partina [16]. Jednak w świetle
powyższych rozważań wydaje się, że nie jest to postępowanie
właściwe. Zastosowanie koncepcji węzła strażnika w przypadku
raka stercza umożliwia dokładną ocenę stanu węzłowego;
według Wawroschka i wsp. cechuje ją bardzo duża, 96% czułość.
Zebrane dane oraz brak podobnych doniesień w dostępnej nam
literaturze polskiej skłoniło nas do przedstawienia wstępnych
wyników.
Wnioski
Wydaje się, że koncepcja węzła strażnika może mieć zastosowanie
w przypadku raka stercza. Nie jest to metoda trudna,
umożliwia dokładną i czułą ocenę stanu regionalnego układu
chłonnego przy raku stercza i powinna znaleźć miejsce w praktyce
klinicznej.
piśmiennictwo
- Dobruch J, Borówka A, Antoniewicz AA, Chłosta P: Epidemiologia raka gruczołu krokowego – zmiany obserwowane w Polsce w latach 1991-2000. Urol Pol 2005, 1, 26-31.
- Gil-Vernet JM: Prostate cancer: anatomical and surgical considerations. Br J Urol 1996, 78, 161-165.
- Whitmore WF, Blute RD, Kaplan WD, Gittes R: Radiocolloid scintigraphic mapping of the lymphatic drainade of the prostate. J Urol 1980, 124, 62-67.
- Wawroschek F, Vogt H, Weckermann D et al: The sentinel lymph node concept in prostate cancer – first results of gamma probe-guided sentinel lymph node identification. Eur Urol 1999, 36, 595-600.
- Cabanas RM: An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977, 39, 456-466.
- Giuliano AE, Krigan, Guenther IM: Lymphatic mapping and sentinel lymphadenektomy for breast cancer. ANN Surg 1994, 220, 391-401.
- Alex IC, Krag DN: Gamma probe guided localisation of lymph nodes. Surg Oncol 1993, vol 2, 335-340.
- Stone NN, Stock RG, Unger P: Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer: comparison of the extended and modified techniques. J Urol 1997, 158, 1891-194.
- Clark T, Parekh DJ, Cookson MS et al: Randomized prospective evaluation of extended versus limited lymph node dissection in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2003, 169, 145-147.
- Heinenreich A, Varga Z, von Knobloch R: Extended pelvic lymphadenectomy undergoing radical prostatectomy: High incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002, 167, 1681-1686.
- Bader P, Burkhard FC, Markwalder RI, Studer UE: Disease progression and survival of patients with positive lymph node after radical prostatectomy. Is there a chance of cure. J Urol 2003, 169, 849-854.
- Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE: Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002, 168, 514-518.
- Wawroschek F, Voght H, Weckermann D et al: Radioisotope guided pelvic lymph node dissection for prostate cancer. J Urol 2001, 166, 1715-1719.
- Allaf ME, Palapattu GS Trock BJ et al: Anatomical extent of lymph node dissection: impact on men with clinically localized prostate cancer. J Urol 2004, 172, 1840-1844.
- McDowell GC, Johnson JW, Tenney DM, Johnson DE: Pelvic lymphadenectomy for staging clinically localized prostate cancer. Indications, complications and results in 217 cases. Urology 1990, 35, 476-482.
- Partin AW, Mangold LA, Lamm DM et al: Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001, 58, 843-846.
adres autorów
Robert Klijer
Klinika Urologii AM
ul. Jaczewskiego 8
20-954 Lublin
tel. (081) 742 55 72
kl.urol.lublin@interia.pl
|