Wprowadzenie
Na podstawie analizy wyników badań przesiewowych (screening), mających na celu wczesne rozpoznanie raka stercza (PCa - prostatic carcinoma), przeprowadzonych w ramach dużych prób klinicznych, można odpowiedzieć na kilka pytań i rozstrzygnąć szereg wątpliwości, które dotyczą skuteczności diagnostycznej takich badań. Największą wartość pod tym względem mają próby obejmujące dwie grupy mężczyzn wyłonione na podstawie randomizacji: grupę poddaną skriningowi przez określony czas oraz grupę kontrolą, w której w okresie prowadzenia skriningu grupy zasadniczej nie wykonuje się badań w kierunku rozpoznania PCa, natomiast przeprowadza się je jednorazowo na końcu okresu obserwacji, trwającej tak samo długo jak okres skriningu. W większości prób klinicznych, przedstawionych w piśmiennictwie, podstawowym (i zwykle jedynym) narzędziem diagnostycznym było oznaczanie stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA - prostate-specific antigen) w surowicy (sPSA - serum PSA). Tylko w niektórych stosowano ponadto badanie stercza palcem przez odbytnicę (DRE - digital rectal examination) oraz wyjątkowo ultrasonografię przezodbytniczą (TRUS - transrectal ultrasound). W razie stwierdzenia nieprawidłowości podczas tych badań, wykonywano biopsję rdzeniową stercza pod kontrolą TRUS (TRUStru-cutBx), będącą podstawą rozpoznania PCa.
Cel
Celem niniejszego opracowania jest określenie skuteczności diagnostycznej badań przesiewowych mających na celu wczesne rozpoznanie PCa, zidentyfikowanie metod diagnostycznych mających największą wartość dla skriningu oraz wykazanie, czy prowadzenie takich badań jest uzasadnione.
Materiał i metoda
Do analizy wykorzystano wyniki skriningu PCa, prowadzonego z udziałem dużych populacji mężczyzn (skrining populacyjny), dostępne w piśmiennictwie ewidencjonowanym w bazie Medline. Ostateczną analizą objęto cztery duże badania przesiewowe na kontynencie amerykańskim [1-5] i dwa w Europie [6,7], a wśród nich dwa badania [4,5,7,8] przeprowadzone z zastosowaniem randomizacji, których celem było porównanie wykrywalności PCa w ramach skriningu z wykrywalnością PCa w kontrolnych grupach mężczyzn nie objętych skriningiem. Podstawową charakterystykę tych prób przedstawia tabela I.
Wyniki
Zmiany w sterczu sugerujące PCa, wykryte na podstawie DRE wykonanego na początku skriningu, stwierdzono u 3-10% mężczyzn (tabela II) [1,2,3]. Podwyższone sPSA, będące wskazaniem do wykonania biopsji stercza (>4 ng/ml [1,2,3,6] lub >3 ng/ml [4,5,7,8]), wykryte w pierwszym oznaczeniu wykonanym w ramach skriningu, stwierdzono u 3,1-19,5% badanych. Wzrost sPSA do wartości uznanej w różnych próbach za wskazanie do TRUStru- -cutBx w czasie skriningu stwierdzono u 8-20% mężczyzn, przy czym czas prowadzenia skriningu w różnych próbach był odmienny. Raka rozpoznano u 24-33% mężczyzn poddanych TRUStru-cutBx. Ogólny odsetek mężczyzn, u których wykryto PCa w ramach skriningu, wyniósł 1,2-4,7% (tabela I), zaś odsetek mężczyzn stanowiących grupy kontrolne, u których rozpoznano PCa, wyniósł 0,9% [7,8].
Ocena charakterystyki raków wykrytych w populacji mężczyzn poddanych skriningowi w ramach programu ERSPC wykazuje, że u znacznej większości z nich rak był ograniczony do stercza (78%), natomiast przerzuty do węz łów chłonnych lub kości stwierdzono tylko u 1,7% chorych. Charakterystyka raków rozpoznanych u mężczyzn stanowiących grupę kontrolną w tym badaniu (raki wykryte przypadkowo oraz u mężczyzn, zgłaszających się z powodu LUTS lub innych dolegliwości ze strony układu moczowego) była wyraźnie mniej korzystna: rak ograniczony do stercza stanowił około 60% wszystkich wykrytych raków, zaś przerzuty stwierdzono u 24% chorych [9].
Omówienie
Wprowadzenie pod koniec lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku oznaczania sPSA znacznie ożywiło dyskusję na temat skriningu PCa. Test jest powtarzalny, mało inwazyjny, a jego wynik obiektywny. W 1994 roku US Food and Drug Administration (FDA) zaakceptowała oznaczanie sPSA jako metodę diagnostyczną pozwalającą wykryć PCa. Udowodniono, że przydatność tej metody do identyfikowania mężczyzn, u których należy wykonać TRUStru- -cutBx, jest większa od przydatności DRE lub TRUS, bowiem charakteryzuje się ona największą dodatnią warto- ścią przepowiadającą (PPV). Odsetek raków, których nie udaje się rozpoznać stosując oznaczanie sPSA, wynosi tylko 18% [10] lub 17% [11], zaś odsetek raków nierozpoznanych w przypadku stosowania wyłącznie DRE aż 45% [10] lub 44% [11]. Czułość TRUS jest również zbyt mała, aby uznać to badanie za przydatne do skriningu PCa. Stwierdzono bowiem, że na podstawie TRUStru-cutBx wykryto raka tylko w 18% ognisk, które w TRUS nasuwały podejrzenie tego nowotworu, natomiast aż 65% obszarów stercza, zawierających raka, nie budziło podejrzeń w TRUS [12]. Większość zmian hipśchogenicznych nie zawiera raka, a około 50% raków niewyczuwalnych w DRE nie jest widocznych w TRUS [13]. Zestawienie częstości rozpoznawania PCa na podstawie TRUStru-cutBx w zależności od wyniku DRE i TRUS u mężczyzn, u których sPSA jest prawidłowe lub nieprawidłowe, przedstawiono w tabeli III [14]. Dane w niej zawarte wykazują, że najczulszym pojedynczym predyktorem PCa jest podwyższenie sPSA oraz że PCa występuje u jednej trzeciej mężczyzn, u których sPSA przekracza 4 ng/ml. Ponadto wynika z nich, że przydatność TRUS i DRE do wykrywania raka stercza jest niewielka.
Przedmiotem rozważań jest nadal wartość odcięcia (cut-off point) sPSA, którego przekroczenie należałoby uznać za wskazanie do TRUStru-cutBx. Jeśli przyjmuje się, że wartość odcięcia wynosi 4 ng/ml, to czułość jednorazowej oceny PSA w wykrywaniu PCa wynosi 82% [10], natomiast swoistość sięga wówczas 91% [15]. Jeśli nie zastosowano by leczenia nowotworów rozpoznanych w ten spo- sób, to większość z nich (85-90%) uległaby prawdopodobnie progresji. W ostatnim czasie, zwłaszcza w USA, stosuje się niższe wartości odcięcia sPSA - 3 ng/ml, a nawet 2,5 ng/ml. Prawdopodobieństwo rozpoznania PCa w takich warunkach wynosi odpowiednio 21,6% i 17,9% [15].
Niedawno udowodniono, że prowadzenie badań przesiewowych, polegających wyłącznie na oznaczaniu sPSA co dwa lata, sprawia, że u 93% mężczyzn, u których raka rozpoznano w ramach tych badań, jest on ograniczony do stercza [16]. Ponadto stwierdzono, że jeśli częstość oznaczania sPSA w badaniach przesiewowych zostałaby ograniczona jeszcze bardziej (raz na 4 lata), odsetek raków o małej złośliwości (Gleason score Ł6) zwiększy się z 66% do 84%, oraz że liczba nowotworów wykrytych w czasie czterech lat z powodu innych przesłanek niż podwyższenie sPSA będzie znikoma [17]. Wynika to z faktu, że rak gruczołu krokowego jest nowotworem, który rozwija się bardzo powoli i większość dużych raków z wysokim PSA skutecznie zostaje wykryta podczas pierwszej rundy skriningu. Pozostałe i tak zostaną wykryte w kolejnej rundzie. Oszacowano, że u mężczyzn z PSA ≥3 ng/ml PCa ulegnie progresji i stanie się przyczyną dolegliwości średnio po upływie 7,8 roku [18].
Badania preparatów pochodzących z prostatektomii radykalnej, wykonanej u mężczyzn, u których PCa wykryto dzięki prowadzeniu badań przesiewowych w USA, wykazały, że większość nowotworów (68%) miała cechy raka istotnego klinicznie (według autorów rak nieistotny klinicznie to rak o objętości ≤0,5 cm3 i liczbie punktów złośliwości w skali w Gleasona ≤6), przy czym 94% raków wykazywało złośliwość 5-8 Gl. s. [19]. Ponadto Stamey i wsp. przedstawili obserwowane w okresie ośmiu lat zmiany stopnia zaawansowania raków stercza oszacowane na podstawie badań preparatów po radykalnej prostatektomii. Odsetek raków ograniczonych do stercza wzrósł z 40% w 1988 roku do 75% w 1996 roku, natomiast dodatnie marginesy chirurgiczne i naciekanie pęcherzyków nasiennych stwierdzono odpowiednio w 30% i w 14% w1988 roku oraz w 14% iw5% w 1996 roku (ryc. 1) [20].
Prowadzenie skriningu wiąże się z istotnym problemem rozpoznawania raków stercza nie mających znaczenia klinicznego (clinically unsignificant PCa), czyli ograniczonych do stercza raków o małej objętości (≤ 0,5 cm3) i małej złośliwości (Gleason score ≤ 4) [21]. Logiczne jest, że odsetek raków tego rodzaju, rozpoznawanych w następstwie skriningu, jest tym większy, im niższy jest punkt odcięcia sPSA. Jakkolwiek odsetki nowotworów, nie mających znaczenia klinicznego, zidentyfikowanych na podstawie badania histopatologicznego preparatów po radykalnej prostatektomii wykonanej u mężczyzn, u których sPSA wynosiło 4-10 ng/ml lub 2,6-4 ng/ml, nie różniły się istotnie [22]. Rak niemający znaczenia klinicznego jest nowotworem o znikomym potencjale onkologicznym. U większości męż- czyzn nie prowadzi do zgonu i nie wymaga leczenia. Nie istnieją jeszcze jednak możliwości wyodrębnienia tych chorych na PCa bez znaczenia klinicznego, u których nie ma potrzeby zastosowania leczenia oraz tych, u których taki rak może ulec progresji [23,24].
Oceny rzeczywistej wartości skriningu można dokonać - jak wspomniano - na podstawie prób klinicznych przeprowadzonych z randomizacją, w których porównuje się wykrywalność i charakterystykę onkologiczną PCa w grupie mężczyzn objętych skriningiem oraz w grupie kontrolnej. W 1999 roku opublikowano wyniki próby tego rodzaju, przeprowadzonej w Quebec w latach 1988- 1996 [4]. Objęto nią 46 193 mężczyzn w wieku od 45 do 80 lat. Metodą randomizacji podzielono ich na dwie grupy: jedną (N=8137) poddano badaniom przesiewowym, drugą (N=38 056) obserwowano. W ramach pierwszej serii skriningu stosowano oznaczenie sPSA i DRE. Wskazaniem do biopsji było podwyższone stężenie PSA (>3 ng/ml) i/lub nieprawidłowy wynik DRE. Po upływie 12 miesięcy, podczas kolejnej serii skriningu oznaczano wy- łącznie sPSA i biopsję wykonywano tylko wtedy, gdy przyrost sPSA przekraczał 10% wartości pierwotnej. Z powodu PCa zmarło pięciu (0,061%) mężczyzn z grupy objętej skriningiem oraz 137 (0,36%) mężczyzn z grupy kontrolnej; różnica śmiertelności w obu grupach była istotna statystycznie (p<0,01). Na tej podstawie autorzy stwierdzili, że prowadzenie badań przesiewowych, obejmujących wyłącznie coroczne oznaczanie sPSA, przyczynia się do wybitnego ograniczenia śmiertelności związa- nej z PCa. Badanie to poddano jednak krytyce, zarzucając autorom między innymi niezbyt przejrzyste zasady kwalifikowania mężczyzn do poszczególnych grup oraz trzyletni odstęp między randomizacją a początkiem skriningu [25].
Obecnie prowadzone są dwie duże wieloośrodkowe, randomizowane próby, określające znaczenia badań przesiewowych, mających na celu wczesne wykrycie PCa: European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) i Prostate, Lung, Colorectal, Ovarian Cancer (PLCO). Zasadniczym celem tych badań jest ocena skuteczności skriningu mierzonej zmniejszeniem śmiertelności z powodu PCa. Wyników nie należy spodziewać się wcześniej niż w 2008 roku.
Pośrednie dowody na korzyści płynące z prowadzenia skriningu przyniosło badanie przeprowadzone w Tyrolu (Austria) od 1993 roku [26]. Skriningiem, opartym wy- łącznie na oznaczaniu sPSA, objęto około 2/3 męskiej populacji Tyrolu w wieku 45-75 lat (N=21,078). Biopsji stercza poddano 778 mężczyzn, u których sPSA było większe od wartości uznanej za odpowiednią dla wieku (age specific reference range). Raka wykryto u 197 (25%) z nich. Ponadto wykonanie biopsji gruczołu krokowego proponowano mężczyznom, u których sPSA wynosiło 4-6,5 ng/ml, czyli nie przewyższało granicy uznanej za odpowiednią dla wieku. Ostatecznie stwierdzono, że odsetek raków ograniczonych do stercza, rozpoznanych przed rozpoczęciem skriningu, był znamiennie mniejszy niż w okresie prowadzenia skriningu: w 1993 roku wynosił on 28,7%, a w 1997 roku 65,7%, zaś śmiertelność z powodu PCa w 1997 roku była znamiennie mniejsza w grupie objętych skriningiem niż w odpowiedniej pod względem wieku populacji mężczyzn zamieszkujących inne obszary Austrii, w których skriningu nie prowadzono (0,092 vs 0,0229, p=0,006).
Podsumowanie badań przesiewowych, prowadzonych do tej pory, przedstawiono w tabeli I. Wynika z niej, że odsetek męzczyzn, u których wykryto PCa w ramach skriningu jest duży, jednak odmienny w różnych badaniach.
Ostatecznym celem skriningu PCa jest zmniejszenie śmiertelności zależnej od nowotworu [27,28]. W USA śmiertelność z powodu PCa począwszy od 1995 roku dla mężczyzn rasy białej i od 1997 roku dla mężczyzn rasy czarnej zmniejszyła się do poziomu niższego od obserwowanego w 1986 roku. W rzeczywistości śmiertelność zale żna od PCa białych mężczyzn w wieku 50-79 lat jest mniejsza od obserwowanej po 1950 roku [29]. Podobne trendy spadkowe zaobserwowano również w Kanadzie, Austrii, Włoszech, Wielkiej Brytanii, Niemczech, Francji i Holandii [30]. Wiązane jest to ze stopniem nasilenia oznaczania PSA, chociaż oznaczanie to w Wielkiej Brytanii jest znacznie mniej powszechne niż w USA [31]. Z kolei w Australii, w której śmiertelność zależna od PCa nie zmniejsza się, oznaczanie sPSA jest upowszechnione podobnie jak w USA [32]. Ponadto, śmiertelność zależna od PCa jest podobna w Seatle i Connecticut, choć zakres skriningu w tych regionach jest różny [33].
Dane pochodzące z prób klinicznych nad skriningiem PCa świadczą, że przynosi on zarówno korzyści, jak i jest obarczony wadami.
Korzyści, wynikające ze stosowania skriningu PCa, można sformułować następująco:
- zwiększenie wykrywalności PCa;
- zwiększenie udziału względnie młodych mężczyzn (w wieku 50-60 lat) wsród chorych, u których rozpoznaje się PCa;
- zwiększenie odsetka chorych na PCa, u których rak jest ograniczony do stercza (T≤2, N0, M0);
- zwiększenie odsetka chorych na PCa o małej złośliwości;
- zwiększenie odsetka chorych, u których można zastosować leczenie radykalne;
- zwiększenie - być może - przeżycia chorych na PCa i tym samym zmniejszenie śmiertelności z powodu tego nowotworu.
Wady skriningu:
- zwiększenie odsetka chorych na PCa nie mającego znaczenia klinicznego, co będzie stanowić niekorzystny efekt skriningu do czasu uzyskania możliwości wiarygodnego identyfikowania chorych na raka tego rodzaju, których można pozostawić bezpiecznie bez leczenia, oraz chorych, których niezależnie od pierwotnie pomyślnych cech onkologicznych raka należałoby poddać leczeniu;
- zwiększenie liczby mężczyzn poddanych niepotrzebnie leczeniu z powodu PCa i narażenie ich na powikłania po takim leczeniu;
- rozbudzenie niepokoju u mężczyzn, u których podwyższenie sPSA nie jest następstwem PCa - mężczyźni ci poddawani są niepotrzebnie biopsji stercza, której wynik musi być ujemny;
- brak strategii umożliwiającej wyselekcjonowanie chorych na PCa, u których stanie się on przyczyną dolegliwości i zgonu;
- brak dowodów na skuteczność programu badań przesiewowych w zakresie redukcji śmiertelności związanej z PCa;
- fałszywie dodatnie wyniki oznaczania sPSA są powodem wykonywania niepotrzebnych biopsji stercza, wywo łujących stres, związany z obawą o istnienie PCa, zaś wyniki fałszywie ujemne rodzą nieuzasadnione poczucie bezpieczeństwa.
Oprócz wymienionych, zasadniczych wad skriningu PCa, należy jeszcze dodać, że objęcie populacji mężczyzn w odpowiednim wieku badaniami przesiewowymi wykonywanymi systematycznie co pewien czas, może przyczynić się do powstania ciągłego poczucia niepokoju wśród ca- łej populacji. Podczas gdy wiadomo, że właściwymi kandydatami do badań przesiewowych są mężczyźni, których spodziewany czas przeżycia naturalnego wynosi co najmniej 10 lat, bowiem tylko oni mogą odnieść korzyść z radykalnego leczenia raka ograniczonego do stercza, to nie ma jednomyślności, co do najwłaściwszego odstępu czasu między kolejnymi rundami skriningu. Niezależnie jednak od tego, czy za odstęp właściwy uzna się rok czy czas dłuż- szy, to część nowotworów o agresywnym charakterze ulegnie w okresie między dwiema kolejnymi rundami skriningu progresji nawet do stopnia uniemożliwiającego zastosowanie leczenia radykalnego, natomiast duża część raków wykrytych w ramach skriningu okaże się rakami dobrze zróżnicowanymi i wolno rosnącymi. Ponadto, wobec za strzeżeń, które wiążą się z upowszechnieniem zorganizowanych badań przesiewowych, nie można pominąć ekonomicznego aspektu skriningu. Jego prowadzenie pociąga bowiem za sobą znaczne zwiększenie wydatków na ochronę zdrowia, zwłaszcza jeśli odstęp czasu między kolejnymi rundami skriningu jest krótki, na przykład rok.
Podsumowanie
W niektórych krajach zdecydowano się wprowadzić powszechne oznaczanie PSA w celu wczesnego wykrycia raka stercza. W niniejszej pracy przedstawiono niektóre z konsekwencji takiego postępowania. Wyrazem kontrowersji, które budzi skrining PCa, jest odmienność opinii na jego temat wyrażanych przez różne towarzystwa lekarskie i organizacje medyczne oraz instytucje odpowiedzialne za organizację ochrony zdrowia. Zgodnie z większością opinii należy uznać, że jest jeszcze za wcześnie na powszechne wprowadzenie badań przesiewowych mających na celu wczesne rozpoznanie PCa. Nie należy natomiast odmawiać oznaczenia sPSA tym mężczyznom, którzy sobie tego życzą, jednak po ich dokładnym poinformowaniu o możliwych korzyściach i o wadach związanych z przeprowadzeniem tego testu.