Wprowadzenie
Rutynowe badania diagnostyczne kamicy układu moczowego
obejmują wykonanie zdjęć radiologicznych, badanie USG układu moczowego. Do najczęściej przeprowadzanych badań obrazowych należy urografia; wyjątkowo wykonujemy pielografię
i spiralną tomografię komputerową jamy brzusznej. Obraz urograficzny przeszkody w moczowodzie jest patognomiczny, występujący jako „stop” środka kontrastowego w fazie wydalniczej
badania. Stwierdzono poszerzenie dróg wyprowadzających mocz powyżej przeszkody. Na podstawowe badania laboratoryjne
w przypadkach kolki nerkowej składa się ocena poziomu kreatyniny, elektrolitów, mocznika, albumin.
W leczeniu chorych z kamicą moczową stosuje się postępowanie
zachowawcze oraz zabiegowe. Do środków farmakologicznych,
stosowanych do zwalczania bólu, należą: diklofenak, indometacyna, metamizol, pentazocyna, tramadol i morfina według schematu progresywnego. Jeśli bóle nie ustępują po zastosowaniu leków, rozważamy wykonanie przetoki nerkowo-skórnej lub sondowanie moczowodu. U każdego pacjenta przed poddaniem go procedurze usunięcia złogów kamiczych z układu moczowego, powinien być wykonany
posiew moczu. Należy oznaczyć parametry krzepnięcia krwi i, w razie potrzeby, znormalizować je. Od urologa zależy wybór między ESWL, PCNL, URSL, zabiegami otwartymi lub laparoskopowymi – w zależności m.in. od wielkości, kształtu i położenia kamienia. Ostatnie dwie dekady cechuje znaczny rozwój metody ureterorenoskopowej, jednak pozostaje dyskusyjne
stosowanie jej w przypadku obecności złogów o średnicy ?1 cm. PCNL (PerCutaneus NefroLithotrypsy) wymaga dużych umiejętności od operatora, a stosowanie tej metody ogranicza
dostęp do odpowiedniego sprzętu. ESWL jest metodą rozpowszechnioną
w leczeniu chorych na kamicę moczowodową,
dającą około 80% wyleczeń. Wprowadzenie ESWL, URS, PCNL spowodowało zmniejszenie liczby operacji otwartych. Wybrane ośrodki wykonują rozszerzoną pielokalikotomię, nefrolitotomię anatroficzną, wielokrotną nefrotomię, tudzież chirurgię nerki w ochłodzeniu. W ostatnich latach nastąpił również rozwój technik laparoskopowych. Autorzy zdecydowali
się na publikację przypadku ze względu na skąpoobjawowy
przebieg choroby oraz duże rozmiary złogu.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 54 (nr hist. chor. 126/100573/01), przyjęta
planowo z powodu prawostronnego bólu w okolicy lędźwiowej o niewielkim nasileniu, nie zgłaszała chorób towarzyszących, zaburzeń mikcji ani krwiomoczu. Badanie fizykalne – bez odchyleń, badanie ogólne moczu nie wykazało obecności bakterii. Badanie ultrasonograficzne ukazało nerkę prawą o wymiarach 94 x 36 mm, nerkę lewą 123 x 47 mm. Obustronnie w nerkach brak złogów, ślad zastoju w nerce prawej. W pęcherzu cień uwapniony po stronie prawej sugerujący
duży kamień.
Na zdjęciu przeglądowym złóg wielkości 10 x 4 cm w rzucie miednicy mniejszej po stronie prawej. Zdjęcie urograficzne, wykonane po siedmiu minutach od podania kontrastu, obrazuje obustronne i jednoczasowe wydzielanie środka kontrastowego. Moczowód prawy wraz z miedniczką niewidoczne, drogi odpływu
moczu po stronie lewej – nieposzerzone. Po rutynowym przygotowaniu pacjentki na drodze przezpęcherzowej usunięto z moczowodu złóg o wymiarach 7 x 3 cm. W moczowodzie pozostawiono cewnik Tiemanna 6 Chr, który usunięto w drugiej dobie pooperacyjnej. W okresie pooperacyjnym obserwowano prawidłowe gojenie się rany, utrzymano antybiotykoterapię, płynoterapię i leczenie przeciwbólowe. Wypisana do domu w siódmej dobie pooperacyjnej z utrzymanym cewnikiem Foleya. Po upływie miesiąca od operacji podczas kontroli ambulatoryjnej w nerce prawej stwierdzono złóg o średnicy 6-8 mm. Po dwóch miesiącach od zabiegu wykonano cystoskopię, urografię, kolejne badanie USG układu moczowego, cystouretrografię mikcyjną. Stwierdzono odpływ pęcherzowo-moczowodowy IV stopnia po stronie prawej.
Dyskusja
Opisywany przypadek jest rzadko spotykany pod względem klinicznym. Skład jakościowy wskazuje na długotrwałą infekcję bakteriami ureazododatnimi. Pooperacyjny urogram wyklucza wadę wrodzoną pod postacią megaureter. Pacjentka pozostaje pod stałą kontrolą urologiczną. Przegląd literatury ujawnia dwa przypadki ogromnych kamieni moczowodowych u chłopców w wieku dziesięciu lat oraz w wieku czterech i pół roku [1]. Za ogromne uważa się kamienie o wymiarze powyżej 5 cm i masie powyżej 50 gramów. Zwykle towarzyszą wadom wrodzonym. Aby takie operacje, jak pielolitotomia, infundibulotomia, anatroficzna
nefrotomia, ureterolototomia stawały się procedurami ostatecznymi, należy je łączyć z innymi procedurami naprawczymi,
np. usunięcia wrodzonej przyczyny wodonercza, wycięcia ureterocele. Chirurgia otwarta pozostaje metodą ostateczną leczenia z powodu powikłań wcześniej wykonanych zabiegów, np. urosepsy, zaburzeń odpływu moczu, urazów jatrogennych. W pracy Paik i wsp. [2] znajduje się retrospektywna ocena wskazań do otwartej chirurgii w przebiegu kamicy układu moczowego. Autorzy tej pracy analizowali dane pochodzące z okresu od stycznia 1991 do grudnia 1995 roku. Na ogólną liczbą siedmiuset osiemdziesięciu procedur usunięcia złogów wykonano
jedynie czterdzieści dwa zabiegi chirurgii otwartej (5,4%): pielolitotomie – siedemnaście operacji (rozszerzona pielolitotomia
lub pielonefrolitotomia w siedmiu przypadkach), anatroficzna
nefrolitotomia w czternastu przypadkach, ureterolitotomia w siedmiu i radialna nefrolitotomia w sześciu przypadkach. Głównymi wskazaniami do zabiegów była kamica odlewowa (55%), bezskuteczność ESWL lub zabiegów endourologicznych (29%), anomalie anatomiczne (24%), patologiczna otyłość (10%), towarzyszące choroby (7%). Kamień usunięty przez nasz zespół był złogiem odlewowym, całkowicie blokującym odpływ moczu z funkcyjnej nerki prawej.
Niektóre oddziały urologii wyspecjalizowały się w zabiegach endoskopowych, ciekawe wnioski płyną z pracy Kane i wsp. [3], którzy w ośrodku endourologii w ciągu trzech lat (1990-1993) wykonali dwadzieścia pięć procedur chirurgii otwartej na całkowitą
liczbę 799 operowanych (3,13%). Głównymi wskazaniami do operacji tych pacjentów była kamica odlewowa wraz z anomalią anatomiczną, ograniczającą możliwość wykorzystania endoskopii (31%). Autorzy zwrócili uwagę na takie czynniki kwalifikujące do operacji otwartej, jak nerka przeszczepiona, patologiczna otyłość, ciężki przykurcz kończyn. Crowley i wsp. [4] podjęli trud poznania fizjologii procesów hydraulicznych, występujących w moczowodzie kamiczym. Na modelu zwierzęcym dokonali oni pomiarów ciśnień intraluminalnych powyżej i poniżej przeszkody moczowodowej, wykorzystując angiograficzne cewniki balonowe. Fala perystaltyki wzrosła znacznie powyżej zwężenia (p<0,05), podczas gdy poniżej nie obserwowano wzrostu ciśnienia śródściennego. W opisywanym przypadku pacjentka odczuwała bóle kolkowe o miernym nasileniu, co należy wiązać z niską lokalizacją złogu i niższym ciśnieniem intraluminalnym.
Prognozy rozwoju technik endoskopowych nie przewidywały ich rozwoju w stopniu obserwowanym obecnie. Siedemnaście lat temu Dretler przewidywał, iż ureterolitotomia pozostanie najczęstszą metodą leczenia złogów górnego, środkowego i dolnego odcinka moczowodu [5]. Obecnie popularna staje się w wybranych ośrodkach urologicznych ureterolitotomia laparoskopowa.
Głównym powodem naszego postępowania zabiegowego
był rozmiar złogu, który można określić jako ciekawostkę urologiczną. Obecność pooperacyjnego odpływu pęcherzowo-
moczowodowego wymaga dalszego leczenia zabiegowego.