PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ogromny kamień moczowodu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/4.

autorzy

Artur Pietrusa, Michał Fryczkowski, Mateusz Łukomski, Adel Abu-Ali, Krzysztof Łukojć
Oddział Urologii Wielospecjalistycznego Szpitala Powiatowego im. dr. B. Hagera w Tarnowskich Górach

słowa kluczowe

moczowód, kamica moczowodowa, ogromny kamień

streszczenie

Chora, lat 54, została przyjęta na oddział urologii z powodu bólów lędźwiowych o niewielkim nasileniu po stronie prawej. Od kilku lat pozostawała pod nieregularną kontrolą urologiczną z powodu kamicy nerki prawej. Wykonano badania diagnostyczne i ustalono rozpoznanie ogromnego kamienia w dolnym odcinku moczowodu prawego. Złóg wielkości 7 x 3 cm usunięto przezpęcherzowo. Pooperacyjna kontrola urograficzna wykonana po 2 miesiącach wykazała prawidłową funkcję obu nerek.

Wprowadzenie

Rutynowe badania diagnostyczne kamicy układu moczowego obejmują wykonanie zdjęć radiologicznych, badanie USG układu moczowego. Do najczęściej przeprowadzanych badań obrazowych należy urografia; wyjątkowo wykonujemy pielografię i spiralną tomografię komputerową jamy brzusznej. Obraz urograficzny przeszkody w moczowodzie jest patognomiczny, występujący jako „stop” środka kontrastowego w fazie wydalniczej badania. Stwierdzono poszerzenie dróg wyprowadzających mocz powyżej przeszkody. Na podstawowe badania laboratoryjne w przypadkach kolki nerkowej składa się ocena poziomu kreatyniny, elektrolitów, mocznika, albumin.

W leczeniu chorych z kamicą moczową stosuje się postępowanie zachowawcze oraz zabiegowe. Do środków farmakologicznych, stosowanych do zwalczania bólu, należą: diklofenak, indometacyna, metamizol, pentazocyna, tramadol i morfina według schematu progresywnego. Jeśli bóle nie ustępują po zastosowaniu leków, rozważamy wykonanie przetoki nerkowo-skórnej lub sondowanie moczowodu. U każdego pacjenta przed poddaniem go procedurze usunięcia złogów kamiczych z układu moczowego, powinien być wykonany posiew moczu. Należy oznaczyć parametry krzepnięcia krwi i, w razie potrzeby, znormalizować je. Od urologa zależy wybór między ESWL, PCNL, URSL, zabiegami otwartymi lub laparoskopowymi – w zależności m.in. od wielkości, kształtu i położenia kamienia. Ostatnie dwie dekady cechuje znaczny rozwój metody ureterorenoskopowej, jednak pozostaje dyskusyjne stosowanie jej w przypadku obecności złogów o średnicy ?1 cm. PCNL (PerCutaneus NefroLithotrypsy) wymaga dużych umiejętności od operatora, a stosowanie tej metody ogranicza dostęp do odpowiedniego sprzętu. ESWL jest metodą rozpowszechnioną w leczeniu chorych na kamicę moczowodową, dającą około 80% wyleczeń. Wprowadzenie ESWL, URS, PCNL spowodowało zmniejszenie liczby operacji otwartych. Wybrane ośrodki wykonują rozszerzoną pielokalikotomię, nefrolitotomię anatroficzną, wielokrotną nefrotomię, tudzież chirurgię nerki w ochłodzeniu. W ostatnich latach nastąpił również rozwój technik laparoskopowych. Autorzy zdecydowali się na publikację przypadku ze względu na skąpoobjawowy przebieg choroby oraz duże rozmiary złogu.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 54 (nr hist. chor. 126/100573/01), przyjęta planowo z powodu prawostronnego bólu w okolicy lędźwiowej o niewielkim nasileniu, nie zgłaszała chorób towarzyszących, zaburzeń mikcji ani krwiomoczu. Badanie fizykalne – bez odchyleń, badanie ogólne moczu nie wykazało obecności bakterii. Badanie ultrasonograficzne ukazało nerkę prawą o wymiarach 94 x 36 mm, nerkę lewą 123 x 47 mm. Obustronnie w nerkach brak złogów, ślad zastoju w nerce prawej. W pęcherzu cień uwapniony po stronie prawej sugerujący duży kamień.

Na zdjęciu przeglądowym złóg wielkości 10 x 4 cm w rzucie miednicy mniejszej po stronie prawej. Zdjęcie urograficzne, wykonane po siedmiu minutach od podania kontrastu, obrazuje obustronne i jednoczasowe wydzielanie środka kontrastowego. Moczowód prawy wraz z miedniczką niewidoczne, drogi odpływu moczu po stronie lewej – nieposzerzone. Po rutynowym przygotowaniu pacjentki na drodze przezpęcherzowej usunięto z moczowodu złóg o wymiarach 7 x 3 cm. W moczowodzie pozostawiono cewnik Tiemanna 6 Chr, który usunięto w drugiej dobie pooperacyjnej. W okresie pooperacyjnym obserwowano prawidłowe gojenie się rany, utrzymano antybiotykoterapię, płynoterapię i leczenie przeciwbólowe. Wypisana do domu w siódmej dobie pooperacyjnej z utrzymanym cewnikiem Foleya. Po upływie miesiąca od operacji podczas kontroli ambulatoryjnej w nerce prawej stwierdzono złóg o średnicy 6-8 mm. Po dwóch miesiącach od zabiegu wykonano cystoskopię, urografię, kolejne badanie USG układu moczowego, cystouretrografię mikcyjną. Stwierdzono odpływ pęcherzowo-moczowodowy IV stopnia po stronie prawej.

Dyskusja

Opisywany przypadek jest rzadko spotykany pod względem klinicznym. Skład jakościowy wskazuje na długotrwałą infekcję bakteriami ureazododatnimi. Pooperacyjny urogram wyklucza wadę wrodzoną pod postacią megaureter. Pacjentka pozostaje pod stałą kontrolą urologiczną. Przegląd literatury ujawnia dwa przypadki ogromnych kamieni moczowodowych u chłopców w wieku dziesięciu lat oraz w wieku czterech i pół roku [1]. Za ogromne uważa się kamienie o wymiarze powyżej 5 cm i masie powyżej 50 gramów. Zwykle towarzyszą wadom wrodzonym. Aby takie operacje, jak pielolitotomia, infundibulotomia, anatroficzna nefrotomia, ureterolototomia stawały się procedurami ostatecznymi, należy je łączyć z innymi procedurami naprawczymi, np. usunięcia wrodzonej przyczyny wodonercza, wycięcia ureterocele. Chirurgia otwarta pozostaje metodą ostateczną leczenia z powodu powikłań wcześniej wykonanych zabiegów, np. urosepsy, zaburzeń odpływu moczu, urazów jatrogennych. W pracy Paik i wsp. [2] znajduje się retrospektywna ocena wskazań do otwartej chirurgii w przebiegu kamicy układu moczowego. Autorzy tej pracy analizowali dane pochodzące z okresu od stycznia 1991 do grudnia 1995 roku. Na ogólną liczbą siedmiuset osiemdziesięciu procedur usunięcia złogów wykonano jedynie czterdzieści dwa zabiegi chirurgii otwartej (5,4%): pielolitotomie – siedemnaście operacji (rozszerzona pielolitotomia lub pielonefrolitotomia w siedmiu przypadkach), anatroficzna nefrolitotomia w czternastu przypadkach, ureterolitotomia w siedmiu i radialna nefrolitotomia w sześciu przypadkach. Głównymi wskazaniami do zabiegów była kamica odlewowa (55%), bezskuteczność ESWL lub zabiegów endourologicznych (29%), anomalie anatomiczne (24%), patologiczna otyłość (10%), towarzyszące choroby (7%). Kamień usunięty przez nasz zespół był złogiem odlewowym, całkowicie blokującym odpływ moczu z funkcyjnej nerki prawej.

Niektóre oddziały urologii wyspecjalizowały się w zabiegach endoskopowych, ciekawe wnioski płyną z pracy Kane i wsp. [3], którzy w ośrodku endourologii w ciągu trzech lat (1990-1993) wykonali dwadzieścia pięć procedur chirurgii otwartej na całkowitą liczbę 799 operowanych (3,13%). Głównymi wskazaniami do operacji tych pacjentów była kamica odlewowa wraz z anomalią anatomiczną, ograniczającą możliwość wykorzystania endoskopii (31%). Autorzy zwrócili uwagę na takie czynniki kwalifikujące do operacji otwartej, jak nerka przeszczepiona, patologiczna otyłość, ciężki przykurcz kończyn. Crowley i wsp. [4] podjęli trud poznania fizjologii procesów hydraulicznych, występujących w moczowodzie kamiczym. Na modelu zwierzęcym dokonali oni pomiarów ciśnień intraluminalnych powyżej i poniżej przeszkody moczowodowej, wykorzystując angiograficzne cewniki balonowe. Fala perystaltyki wzrosła znacznie powyżej zwężenia (p<0,05), podczas gdy poniżej nie obserwowano wzrostu ciśnienia śródściennego. W opisywanym przypadku pacjentka odczuwała bóle kolkowe o miernym nasileniu, co należy wiązać z niską lokalizacją złogu i niższym ciśnieniem intraluminalnym.

Prognozy rozwoju technik endoskopowych nie przewidywały ich rozwoju w stopniu obserwowanym obecnie. Siedemnaście lat temu Dretler przewidywał, iż ureterolitotomia pozostanie najczęstszą metodą leczenia złogów górnego, środkowego i dolnego odcinka moczowodu [5]. Obecnie popularna staje się w wybranych ośrodkach urologicznych ureterolitotomia laparoskopowa. Głównym powodem naszego postępowania zabiegowego był rozmiar złogu, który można określić jako ciekawostkę urologiczną. Obecność pooperacyjnego odpływu pęcherzowo- moczowodowego wymaga dalszego leczenia zabiegowego.

piśmiennictwo

  1. Jouini R, Maazoun K, Mekki M, Belghith M, Nouri A: Giant ureteric stones:
  2. report of two cases. Ptog Urol 2005, 15, 505-510.
  3. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, Hampel N, Resnick MI: Current indications
  4. for open stone surgery in the treatmnent of renal and ureteral calculi. Journal of Urology 1998, 159, 374-378; discussion 378-379.
  5. Kane CJ, Bolton DM, Stoller ML: Current indications for open stone surgery
  6. in an endourology center. Urology 1995, 45, 218-221.
  7. Crowley AR, Byrne JC, Vaughan ED, Marion DN: The effect of acute obstruction on ureteral function. Journal of Urology 1990, 143, 596-599.
  8. Dretler SP: Uretral stone disease. Options for management. Urological Clin North Am 1990, 17, 217-230.

adres autorów

Artur Pietrusa
Wielospecjalistyczny Szpital Powiatowy
Oddział Urologii
ul. Pyskowicka 47/51
42-612 Tarnowskie Góry
tel. (032) 285 42 73
pietrusa_uro@op.pl