PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena odległych wyników leczenia skojarzonego chorych z zaawansowanymi stadiami nowotworów zarodkowych jądra
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/3.

autorzy

Adam Płużański, Leszek Jeromin, Anna Płużańska, Marek Sosnowski
Klinika Chemioterapii Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
II Klinika Urologii Katedry Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
I Klinika Urologii Katedry Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

słowa kluczowe

jądro, nowotwór zarodkowy jądra, leczenie, chemioterapia, limfadenektomia zaotrzewnowa

streszczenie

Wstęp. Chemioterapia jest leczeniem z wyboru w zaawansowanych stadiach nowotworów zarodkowych jądra (NZJ) z przerzutami do przestrzeni zaotrzewnowej. Udaje się wtedy uzyskać całkowitą lub częściową remisję tych zmian. U części pacjentów ze zmianami resztkowymi w przestrzeni zaotrzewnowej ważnym elementem terapii jest ich chirurgiczne wycięcie – limfadenektomia zaotrzewnowa (RPLND).
Cel pracy. Retrospektywna ocena wyników leczenia chorych na NZJ w zaawansowanych stadiach choroby, u których po zakończonej chemioterapii ze względu na obecność przetrwałych zmian w przestrzeni zaotrzewnowej wykonano RPLND.
Materiał i metoda. Badaniom poddano grupę 45 chorych w zaawansowanych stadiach NZJ (36 w IIB/IIC i 9 w III) po przebytej limfadenektomii zaotrzewnowej, u których po wstępnym leczeniu cytostatykami nie uzyskano całkowitej remisji zmian przerzutowych. Analizie poddano 39 chorych po radykalnym usunięciu mas resztkowych i oceniano zależność nawrotów choroby od rodzaju znalezionego utkania histopatologicznego i innych wybranych cech klinicznych. Mediana czasu obserwacji wyniosła 72 miesiące.
Wyniki. Badania histopatologiczne usuniętych zmian wykazały żywe komórki nowotworowe u 12 (31%) chorych, martwicę u 19 (49%), a elementy zróżnicowanego potworniaka u 8 (20%). Potworniaka wykryto u 50% pacjentów, u których w guzie pierwotnym był obecny element potworniaka. Do nawrotu po RPLND doszło u 5 pacjentów z żywymi komórkami nowotworowymi i u 5 ze stwierdzonymi elementami potworniaka lub martwicą. Niezależnie od wyniku badania histopatologicznego nawrót wystąpił u 7 z 18 chorych z węzłami chłonnymi powyżej 5 cm przed RPLND oraz u 3 z 6 z przetrwałym po chemioterapii podwyższonym stężeniem markerów. W obserwowanej grupie żyje 35 (90%) spośród 39 poddanych RPLND.
Wnioski. Limfadenektomia zaotrzewnowa przetrwałych zmian po chemioterapii spełnia istotną rolę w leczeniu chorych z zaawansowanymi stadiami NZJ. Przetrwałe podwyższone stężenie markerów po chemioterapii, wymiar węzłów chłonnych >5 cm i obecność aktywnych komórek nowotworowych w usuniętych zmianach podczas RPLND są związane ze zwiększonym ryzykiem nawrotu NZJ.

Wprowadzenie

Nowotwory zarodkowe jądra (NZJ) są rozpoznawane u około 60% chorych, u których stwierdzono stadium zaawansowane ze zmianami przerzutowymi. Należą do chorób nowotworowych w znacznym odsetku poddających się systemowemu leczeniu cytostatykami. Po zastosowaniu programów chemioterapii opartych na cisplatynie uzyskuje się całkowitą remisję choroby u 85% pacjentów. Przeżycia pięcioletnie w chorobie przerzutowej wynoszą od 42% do 92%, w zależności od obecności czynników prognostycznych [1]. Dlatego też u większości chorych chemioterapia stanowi zasadnicze postępowanie. Mimo wysokiej skuteczności leczenia, wyzwaniem dla lekarzy jest wybór dalszego postępowania u chorych, u których nie udaje się uzyskać całkowitej remisji zmian przerzutowych. Jeżeli resztkowe zmiany chorobowe zlokalizowane są tylko w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, stosowanie kolejnych kursów chemioterapii oraz skuteczność kolejnych rzutów leczenia jest wysoce dyskusyjna. W tej sytuacji u chorych z obecnymi po leczeniu cytostatykami zmianami resztkowymi w przestrzeni zaotrzewnowej, ważny element terapii stanowi leczenie chirurgiczne polegające na usunięciu tych zmian, wykonaniu – limfadenektomii zaotrzewnowej (RPLND – retroperitoneal lymph node dissection).

Celem pracy była retrospektywna ocena wyników leczenia chorych na NZJ w zaawansowanych stadiach choroby, którym po zakończonym leczeniu cytostatykami ze względu na obecność przetrwałych powiększonych węzłów chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej wykonano RPLND. Poddano też analizie częstość nawrotów choroby w zależności od rodzaju utkania histopatologicznego i innych wybranych cech klinicznych.

Materiał

Badaniom poddano grupę czterdziestu pięciu chorych na NZJ w zaawansowanych stadiach choroby leczonych metodą skojarzoną (chemioterapia i limfadenektomia zaotrzewnowa), u których po leczeniu cytostatykami nie uzyskano całkowitej remisji zmian przerzutowych w węzłach chłonnych zaotrzewnowych. Chorzy byli leczeni i obserwowani w latach 1991-2005 w I i II Klinice Urologii Katedry Urologii w Łodzi oraz w Klinice Chemioterapii Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Wiek pacjentów w momencie rozpoznania choroby wynosił od 17 do 55 lat (średni 30 lat), a czas obserwacji wynosił od 15 miesięcy do 15 lat (mediana 72 miesiące). U wszystkich chorych rozpoznanie zostało postawione na podstawie badania histopatologicznego jądra usuniętego podczas hemikastracji. Nienasieniakowaty nowotwór jądra rozpoznano u czterdziestu dwóch chorych, w tym utkanie mieszane stwierdzono u trzydziestu dwóch chorych. Elementy potworniaka rozpoznano u dziewiętnastu pacjentów, a u trzech mężczyzn postawiono wstępne rozpoznanie tylko nasieniaka.

Na podstawie badań obrazowych, tomografii komputerowej klatki piersiowej oraz tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy wraz z badaniami morfologicznymi, biochemicznymi i oznaczeniem stężenia markerów w surowicy krwi, ustalono stopień zaawansowania choroby według klasyfikacji Royal Marsden Hospital (RMH) [2]. Trzydziestu sześciu pacjentów było w II, a dziewięciu pacjentów w III stopniu zaawansowania choroby. U dwóch chorych w III stopniu zaawansowania choroby, oprócz przerzutów do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, stwierdzono przerzuty do płuc. U żadnego chorego nie obserwowano przerzutów odległych w innej lokalizacji. Siedmiu pacjentów, mimo braku przerzutów pozawęzłowych, zostało zakwalifikowanych do III stopnia zaawansowania choroby w związku ze znacznym podwyższeniem stężenia markerów w surowicy krwi, cecha S2 i S3 według klasyfikacji RMH. W momencie rozpoznania choroby dziewiętnastu (42%) z czterdziestu pięciu badanych pacjentów zakwalifikowano do grupy pośredniego lub wysokiego ryzyka nawrotu według IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group). Maksymalny wymiar węzłów chłonnych zaotrzewnowych oceniano na podstawie tomografii komputerowej jamy brzusznej przed rozpoczęciem leczenia cytostatykami. Węzły chłonne o wielkości powyżej 5 cm stwierdzono u trzydziestu siedmiu (82%) badanych pacjentów, u pozostałych ośmiu (18%) od 2 do 5 cm. Po ustaleniu rozpoznania i stadium zaawansowania choroby w ustroju rozpoczynano leczenie systemowe cytostatykami, które prowadzono w Klinice Chemioterapii według programów zawierających cisplatynę, bleomycynę, etopozyd lub winblastynę w dawkach standardowych. Po zakończeniu chemioterapii wykonywano ponowne badania obrazowe i biochemiczne oraz oznaczenie stężeń markerów.

W związku z brakiem rutynowego oznaczania markerów nowotworowych przed każdym cyklem chemioterapii, w niniejszej pracy uwzględniono stężenie markerów przed oraz po zakończeniu chemioterapii. Usunięcie zaotrzewnowych przetrwałych węzłów chłonnych (RPLND – retroperitoneal lymph node dissection), wykonywano w okresie od jednego do trzech miesięcy od zakończenia chemioterapii. Zabieg limfadenektomii zaotrzewnowej był wykonywany z dostępu przezotrzewnowego przez ten sam zespół lekarzy urologów i obejmował usunięcie wszystkich palpacyjnie wyczuwalnych węzłów chłonnych lub ich resztkowych zmian po chemioterapii. W przypadku zmian mniejszych od 5 cm zabieg wykonywano jednostronnie po stronie usuniętego jądra i ograniczano do okolicy występowania przerzutów. W przypadku dużych przetrwałych zmian powyżej 5 cm zabieg limfadenektomii rozszerzano również na stronę przeciwną.

Trzech chorych z rozpoznaniem nasieniaka jądra z powodu obecności utrzymujących się zmian w okolicy zaotrzewnowej po chemioterapii miało wdrożoną radioterapię. Do zabiegu RPLND byli zakwalifikowani tylko pacjenci z powodu dużych rozmiarów (> 5 cm), utrzymujących się mas resztkowych w węzłach chłonnych zaotrzewnowych pomimo zastosowanej radioterapii.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy zastosowaniu testu Chi kwadrat i testu zgodności Pearsona.

Wyniki

Wdrożona po hemikastracji chemioterapia była dość dobrze tolerowana, a toksyczność hematologiczną drugiego i trzeciego stopnia, powodującą odroczenie podania kolejnych kursów leczenia, zaobserwowano u dziesięciu chorych. Całkowite wydłużenie planowego czasu chemioterapii u żadnego chorego nie przekraczało czternastu dni. Nie było wskazań do podawania czynników stymulujących wzrost granulocytów (GCSF). Nie obserwowano istotnej klinicznie nefrotoksyczności ani neurotoksyczności chemioterapii. W czasie leczenia cytostatykami nie doszło do progresji choroby u żadnego chorego. W grupie badanej częściową remisję zmian zaotrzewnowych wraz z normalizacją stężenia markerów uzyskano u trzydziestu (67%) pacjentów. U pozostałych piętnastu (33%) pacjentów skutkiem stosowania chemioterapii była tylko stabilizacja choroby lub częściowa remisja z przetrwałym podwyższonym stężeniem markerów u sześciu chorych. Średnio przed limfadenektomią zaotrzewnową podawano cztery kursy chemioterapii. Utrzymujące się podwyższone stężenie markerów w surowicy krwi po chemioterapii stwierdzono jednak u ośmiu (17%) wśród czterdziestu pięciu badanych chorych z przetrwałymi powiększonymi węzłami chłonnymi w przestrzeni zaotrzewnowej. Całkowitą remisję zmian narządowych oraz częściową remisję zmian w węzłach zaotrzewnowych stwierdzono u dwóch chorych w III stopniu zaawansowania z przerzutami w płucach. U wszystkich chorych poddanych analizie przestrzeń zaotrzewnowa była jedynym miejscem utrzymujących się zmian patologicznych po leczeniu systemowym. Węzły chłonne widoczne w tomografii komputerowej jamy brzusznej po zakończeniu leczenia cytostatykami, ale przed podjęciem decyzji o wykonaniu zabiegu operacyjnego, miały wielkość powyżej 5 cm u dwudziestu trzech pacjentów, a od 2 do 5 cm u dwudziestu dwóch pacjentów (ryc. 1).

Wszyscy chorzy dobrze znieśli zabieg RPLND i nie obserwowano zgonów ani poważnych powikłań śród- czy okołooperacyjnych. Radykalne przeprowadzenie zabiegu było możliwe u trzydziestu dziewięciu spośród czterdziestu pięciu chorych. U pozostałych sześciu chorych brak było możliwości radykalnego usunięcia zmienionych patologicznie węzłów chłonnych, mimo wcześniejszej kwalifikacji do zabiegu po ocenie wielkości zmian przeprowadzonej za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej. Najczęstszą przyczyną odstąpienia od radykalnego usunięcia mas przetrwałych z przestrzeni zaotrzewnowej było zajęcie przez rozległy proces nowotworowy dużych naczyń jamy brzusznej i związane z tym zbyt duże ryzyko śmiertelnych powikłań zabiegu. Wymienionych sześciu chorych zostało zakwalifikowanych do dalszej chemioterapii. Stanowią oni odrębną podgrupę omawianą w niniejszym opracowaniu, wykluczoną z dalszej szczegółowej analizy wyników.

W grupie trzydziestu dziewięciu chorych, u których wykonano radykalny zabieg operacyjny, w badaniu histopatologicznym uzyskanego z usuniętych węzłów materiału u dziewiętnastu (49%) nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych, a jedynie martwicę lub tkankę łączną. Żywe niskozróżnicowane komórki nowotworowe znaleziono w dwunastu (31%) przypadkach. Obecność jedynie elementów zróżnicowanego potworniaka stwierdzono u ośmiu (20%) chorych (tab. I). Wszystkich dwudziestu siedmiu pacjentów, u których w materiale pooperacyjnym nie uwidoczniono aktywnego procesu nowotworowego, poddano tylko dalszej obserwacji z wykonywaniem (co cztery miesiące przez pierwsze dwa lata od zakończenia leczenia) obrazowych badań diagnostycznych i badań markerów nowotworowych.

Spośród trzydziestu dziewięciu chorych, u których wykonano radykalną limfadenektomię, doszło do nawrotu choroby u dziesięciu osób, w tym u dwóch, którzy odmówili dalszej uzupełniającej chemioterapii (tab. II). Wśród nich u pięciu z dwunastu mających żywe komórki nowotworowe w badanych preparatach, w tym u czterech chorych w ciągu pierwszych dwóch lat od zakończenia leczenia, a u jednego chorego powyżej dwóch lat od zakończenia leczenia doszło do późnego nawrotu choroby. Wśród dwudziestu siedmiu operowanych ze stwierdzonymi w badaniu histopatologicznym elementami potworniaka lub martwicą doszło do nawrotu choroby u pięciu pacjentów w czasie od 7 do 70 miesięcy po RPLND, w tym u trzech pacjentów nastąpił wczesny nawrót w przestrzeni zaotrzewnowej w okresie dwóch lat od RPLND. Spośród sześciu chorych po nieradykalnym zabiegu operacyjnym u czterech doszło do nawrotu choroby (p=0,01). Z uwagi na pozostawienie u tych chorych mas nowotworowych w przestrzeni zaotrzewnowej, podgrupę tę wykluczono z dalszej analizy wyników.

W grupie dziesięciu spośród dwunastu pacjentów ze stwierdzonymi w materiale pooperacyjnym komórkami nowotworowymi zastosowano konsolidującą chemioterapię opartą na cisplatynie. Dwóch chorych nie wyraziło zgody na dalsze leczenie cytostatykami i u obydwu wystąpił nawrót choroby. Z grupy pacjentów, u których stwierdzono w badaniu tomografii komputerowej jamy brzusznej, wykonanym przed zabiegiem operacyjnym, węzły chłonne powyżej i poniżej 5 cm, doszło do nawrotu choroby odpowiednio u siedmiu z osiemnastu (39%) i u trzech z dwudziestu jeden (14%) chorych. Nawrót choroby miał miejsce u trzech (50%) z sześciu pacjentów z podwyższonym stężeniem markerów po chemioterapii. W grupie z markerami w zakresie normy doszło natomiast do nawrotu u pięciu (15%) z trzydziestu trzech chorych. W czasie obserwacji z powodu progresji choroby zmarło czterech (10,3%) chorych. Byli to pacjenci z grupy, w której doszło do wczesnego nawrotu choroby. Dwóch pacjentów żyje z aktywną chorobą ponad dwa lata od stwierdzenia progresji. W obserwowanej grupie żyje trzydziestu pięciu (89,7%) chorych spośród trzydziestu dziewięciu poddanych radykalnej operacji. Zastosowane skojarzone leczenie, systemowa chemioterapia i radykalny zabieg chirurgiczny pozwoliły uzyskać wyleczenie u trzydziestu trzech (84,6%) z trzydziestu dziewięciu pacjentów z przetrwałymi zmianami w węzłach chłonnych zaotrzewnowych.

Dyskusja

Po chemioterapii ocena histopatologiczna usuniętych przetrwałych powiększonych węzłów chłonnych podczas limfadenektomii zaotrzewnowej ma istotne znaczenie dla dalszego postępowania. Badanie mikroskopowe, wskazujące na istnienie włóknienia, martwicy czy komórek potworniaka dojrzałego w preparatach histopatologicznych po wykonanej limfadenektomii zaotrzewnowej, dotyczy od 48% do 95% chorych [3]. Pacjenci bez potwierdzonej mikroskopowo obecności aktywnego procesu nowotworowego nie wymagają dalszej terapii, gdyż ryzyko wczesnego nawrotu u tych osób wynosi około 10% [4-6]. W materiale pooperacyjnym u 15% do 30 % chorych po usunięciu zmian resztkowych stwierdza się żywe złośliwe komórki nowotworowe. W tych przypadkach zalecane jest podanie dwóch kursów chemioterapii konsolidującej [3,7]. Wyniki niniejszej pracy, dotyczące obecności poszczególnych rodzajów utkania histopatologicznego w badaniu mikroskopowym materiału pooperacyjnego, są zbliżone do publikowanych w piśmiennictwie [8,9].

Całkowite usunięcie potworniaka jest klinicznie istotne, ponieważ jest to nowotwór oporny na leczenie chemiczne, a jego obecność w przetrwałych węzłach wiąże się z ryzykiem późnego miejscowego nawrotu choroby, a także progresja w przestrzeni zaotrzewnowej może doprowadzić do ucisku i naciekania okolicznych narządów [10]. Podawane w piśmiennictwie przypadki transformacji komórek potworniaka w niezarodkowe nowotwory, takie jak mięsaki lub raki, dotyczą 12-18% u mężczyzn, u których wystąpił późny nawrót choroby [11,12]. W niniejszej pracy analiza danych z badania mikroskopowego po limfadenektomii zaotrzewnowej wykazała komponent potworniaka u siedmiu z czternastu pacjentów, u których w pierwotnym rozpoznaniu w usuniętym jądrze także był obecny element potworniaka. Nasze doświadczenie potwierdza dane o braku wrażliwości tego rodzaju nowotworu na leczenie cytostatykami.

Wśród chorych ze stwierdzonymi w badaniu histopatologicznym martwicą lub tylko elementami potworniaka, doszło do nawrotu choroby u pięciu pacjentów. Wśród nich u trzech pacjentów nawrót w przestrzeni zaotrzewnowej wystąpił w ciągu dwóch lat od RPLND. Negatywny wynik badania histopatologicznego usuniętych mas resztkowych nie zwalnia zatem z wnikliwej obserwacji chorych, zwłaszcza w ciągu pierwszych dwóch lat od zakończenia leczenia.

Należy podkreślić, że spośród sześciu chorych po nieradykalnym zabiegu operacyjnym u czterech doszło do nawrotu choroby, co stanowi niezależny, istotny statystycznie (p=0,01) niekorzystny czynnik rokowniczy. Pozostałe określone przez nas niekorzystne czynniki rokownicze, takie jak obecność w badanym materiale żywych, aktywnych komórek nowotworowych, brak normalizacji stężenia markerów oraz wielkość węzłów chłonnych po zastosowanej chemioterapii, mimo widocznej tendencji nie uzyskały progu istotności statystycznej z powodu niskiej liczebności grupy badanej. Wartość rokownicza wymienionych przez nas czynników znajduje potwierdzenie w wynikach prac innych autorów analizujących większy materiał [13].

Do niedawna zabieg RPLND wiązał się z późnymi powikłaniami głównie pod postacią zaburzeń ejakulacji. Obecnie technika operacyjna zaoszczędzenia włókien współczulnych (nerve-sparing limfadenectomy) znacznie ograniczyła ryzyko tych powikłań [14,15]. Mimo modyfikacji sposobu przeprowadzania operacji należy brać pod uwagę inne powikłania, które mogą być związane z każdym zabiegiem operacyjnym, np. zaburzenia perystaltyki jelit, niedrożność, krwawienia i uszkodzenia innych narządów oraz zakażenia wewnątrzszpitalne.

Od lat osiemdziesiątych XX wieku próbuje się wyodrębnić wspólne cechy kliniczne identyfikujące pacjentów, u których wykonany zabieg RPLND potwierdził brak aktywnego procesu nowotworowego. Ma to na celu uściślenie kryteriów do zabiegu RPLND u kolejnych chorych z masami resztkowymi z przestrzeni zaotrzewnowej po chemioterapii NZJ, a także zmniejszenie prawdopodobieństwa wczesnych i późnych powikłań pooperacyjnych. Część autorów zwraca uwagę na związek rodzaju utkania histopatologicznego usuniętych mas przetrwałych ze zwiększonym stężeniem markerów nowotworowych (AFP-alfafetoproteiny, bHCG-gonadotropiny kosmówkowej, LDH-dehydrogenazy kwasu mlekowego) w momencie pierwotnego rozpoznania NZJ, stopnia zmniejszenia się masy nowotworu w przestrzeni zaotrzewnowej [6] oraz obecności komponentu potworniaka w guzie pierwotnym jądra [3,16]. Do tej pory nie określono jednoznacznie, które z wymienionych czynników mają najistotniejszy związek z obecnością jedynie elementów martwicy w utkaniu usuniętych mas zaotrzewnowych. Należy pamiętać, że u 14% chorych, mimo prawidłowego stężenia markerów przed zabiegiem RPLND, stwierdza się aktywne złośliwe komórki nowotworowe w materiale pooperacyjnym. Wynika z tego, że normalizacja markerów przed RPLND nie jest dostatecznym kryterium dla uznania, iż martwica lub utkanie potworniaka są odpowiedzialne za powiększenie węzłów chłonnych zaotrzewnowych [17,18]. U badanych przez nas dwudziestu siedmiu chorych ze zmianami martwiczymi lub utkaniem potworniaka, normalizację markerów i zmniejszenie masy guza o co najmniej 30% (częściowa remisja w badaniach obrazowych), stwierdzono u dwudziestu dwóch pacjentów (82%). Mimo normalizacji markerów i częściowej remisji zmian zaotrzewnowych u pięciu chorych, w badaniu mikroskopowym po RPLND stwierdzono aktywny proces nowotworowy. Potwierdzają to również dane zawarte w piśmiennictwie [17,18].

W naszej analizie wykazano istotną statystycznie zależność (p=0,01) między stwierdzeniem potworniaka w usuniętych masach resztkowych a obecnością tego komponentu w guzie pierwotnym (tab. I). Pozostałe cechy – rozmiar przetrwałych węzłów chłonnych zaotrzewnowych przed zabiegiem operacyjnym powyżej 5 cm oraz uzyskanie jedynie stabilizacji choroby lub częściowej remisji z podwyższonym stężeniem markerów po zastosowanym leczeniu – sugerują stwierdzenie obecności w materiale pooperacyjnym elementów żywej aktywnej tkanki nowotworowej. Niestety, poszczególne grupy pacjentów nie są zbyt liczne i dane te wymagają dalszego potwierdzenia. Związek tych cech z odległymi wynikami leczenia wymagają dokładniejszej analizy w kolejnych opracowaniach.

RPLND jest standardem postępowania w NZJ u wszystkich chorych po leczeniu cytostatykami ze stwierdzonymi radiologicznie masami przetrwałymi w przestrzeni zaotrzewnowej powyżej 2 cm. Niezależnie od sugestii niektórych autorów, dyskusyjne pozostaje wykonywanie RPLND u chorych z minimalną chorobą resztkową o wymiarze 1 cm lub mniejszym. U tych chorych ryzyko stwierdzenia zmian złośliwych w usuniętym materiale jest mniejsze niż 5% [19]. W badaniu przeprowadzonym przez American Cancer Society stwierdzono, że największą korzyść kliniczną z RPLND odnoszą pacjenci, u których zabieg przeprowadzono w okresie do trzech miesięcy od zakończenia pierwszej linii chemioterapii. Przyjęcie postawy wyczekującej i wykonanie RPLND w przypadku wystąpienia nawrotu choroby przestrzeni zaotrzewnowej wiązało się z gorszym rokowaniem, a pięcioletnie przeżycia wyniosły odpowiednio 89% i 56% [20]. Wszyscy chorzy w przedstawianej pracy mieli wykonaną RPLND w okresie jednego miesiąca do trzech miesięcy od zakończenia chemioterapii.

Wnioski

Wykonywanie po chemioterapii zabiegu limfadenektomii zaotrzewnowej przetrwałych zmian. u chorych w zaawansowanych stadiach NZJ, spełnia istotną rolę w leczeniu.

Na podstawie badania mikroskopowego usuniętego materiału możliwe jest wybranie odpowiedniej dalszej strategii postępowania. Radykalność zabiegu operacyjnego i rozpoznanie histopatologiczne są czynnikami decydującymi o skuteczności dalszej terapii.

Podwyższone stężenie markerów po chemioterapii i obecność aktywnych komórek nowotworowych w usuniętych zmianach podczas RPLND jest, jak się zdaje, związane ze zwiększonym ryzykiem nawrotu po leczeniu NZJ.

Stwierdzenie potworniaka w usuniętych masach resztkowych jest znacznie częstsze u chorych, u których komponent ten jest także elementem guza pierwotnego.

Skojarzone leczenie chirurgiczne i chemioterapia umożliwiają osiągnięcie trwałego wyleczenia u 85% chorych na NZJ ze zmianami przerzutowymi w przestrzeni zaotrzewnowej.

piśmiennictwo

  1. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor- -based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 1997, 15, 594-603.
  2. Sobin LH, Wittekind CH, editors: Testis (CD-O C62) in TNM classification of malignant tumours. ed 6, New York, Wiley-Liss, 2002.
  3. Debono DJ, Heilman DK, Einhorn LH, Donohue JP: Decision analysis for avoiding postchemotherapy surgery in patients with disseminated nonseminomatous germ cell tumors. J Clin Oncol 1997, 15, 1455-1464.
  4. Bajorin DF, Herr H, Motzer RJ, Bosl GJ: Current perspectives on the role of adjunctive surgery in combined modality treatment for patients with germ cell tumors. Semin Oncol 1992,19, 148-158.
  5. Christmas TJ, Doherty AP, Rustin GJ et al: Excision of residual masses of metastatic germ cell tumours after chemotherapy: the role of extraperitoneal surgical approaches. Br J Urol 1998, 81, 301-308.
  6. Steyerberg EW, Keizer HJ, Fossa SD et al: Prediction of residual retroperitoneal mass histology after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumor: multivariate analysis of individual patient data from six study groups. J Clin Oncol 1995, 13, 1177-1187.
  7. Stenning SP, Parkinson MC, Fisher C et al: Postchemotherapy residual masses in germ cell tumor patients: content, clinical features, and prognosis. Medical Research Council Testicular Tumour Working Party. Cancer 1998, 83, 1409-1419.
  8. Toner GC, Panicek DM, Heelan RT et al: Adjunctive surgery after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: recommendations for patient selection. J Clin Oncol 1990, 8, 1683-1694.
  9. Steyerberg EW, Donohue JP, Gerl A et al: Residual masses after chemotherapy for metastatic testicular cancer: the clinical implications of the association between retroperitoneal and pulmonary histology. Re-analysis of Histology in Testicular Cancer (ReHiT) Study Group. J Urol 1997, 158, 474-478.
  10. Stephenson AJ, Sheinfeld J: The role of retroperitoneal lymph node dissection in the management of testicular cancer. Urol Oncol 2004, 22, 225- 233, discussion 234-225.
  11. Baniel J, Foster RS, Gonin R et al: Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 1995, 13, 1170-1176.
  12. Motzer RJ, Amsterdam A, Prieto V et al: Teratoma with malignant transformation: diverse malignant histologies arising in men with germ cell tumors. J Urol 1998, 159, 133-138.
  13. Spiess PE, Brown GA, Liu P et al: Predictors of outcome in patients undergoing postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer. Cancer 2006, 107, 1483-1490.
  14. Sosnowski M, Jeromin L, Płużańska A, Dowgird-Witczak I: Chirurgiczne i chemiczne leczenie chorych na nienasieniakowate guzy jšdra w I i II stopniu zaawansowania. Urol Pol 1991, 44.
  15. Heidenreich A, Albers P, Hartmann M et al: Complications of primary nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: experience of the German Testicular Cancer Study Group. J Urol 2003, 169, 1710-1714.
  16. Steyerberg EW, Keizer HJ, Fossa SD et al: Resection of residual retroperitoneal masses in testicular cancer: evaluation and improvement of selection criteria. The ReHiT study group. Re-analysis of histology in testicular cancer. Br J Cancer 1996, 74, s1492-1498.
  17. Hendry WF: Decision making in abdominal surgery following chemotherapy for testicular cancer. Eur J Cancer 1995, 31A, 649-650.
  18. Hendry WF, A�Hern RP, Hetherington JW et al: Para-aortic lymphadenectomy after chemotherapy for metastatic non-seminomatous germ cell tumours: prognostic value and therapeutic benefit. Br J Urol 1993, 71, 208-213.
  19. Steyerberg EW, Keizer HJ, Habbema JD: Prediction models for the histology of residual masses after chemotherapy for metastatic testicular cancer. ReHiT Study Group. Int J Cancer 1999, 83, 856-859.
  20. Hendry WF, Norman AR, Dearnaley DP et al: Metastatic nonseminomatous germ cell tumors of the testis: results of elective and salvage surgery for patients with residual retroperitoneal masses. Cancer 2002, 94, 1668-1676.

adres autorów

Adam Płużański
Klinika Chemioterapii Nowotworów
ul. Paderewskiego 4
93-509 Łódź
tel. (042) 689 54 30
apluz@mp.pl