PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Własne doświadczenia w przezcewkowym leczeniu zwężeń cewki moczowej u mężczyzn
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1986/39/1.

autorzy

Leszek Jeromin, Marek Rożniecki
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. L. Jeromin
Dyrektor Instytutu:prof. dr hab. med. A. Sołtysiak

streszczenie

Podano własne doświadczenia w endoskopowym leczeniu zwężeń cewki moczowej u mężczyzn. Od 1980 roku leczono 73 chorych. 54 cho­rych, tj. 74,0% miało dobry wynik leczenia po jednym zabiegu. 16 cho­rych, tj. 22,0% miało dobry wynik po dwóch zabiegach. Jeden chory wymagał wielokrotnych zabiegów, 2 chorych, tj. 2,7% operowano tradycyjnie.
Zwężenie cewki moczowej u mężczyzn stanowi trudne zagadnienie w praktyce urologicznej. Wśród czynników etiologicznych najważniejszą rolę odgrywają urazy i stany zapalne. Ostatnio wraz z rozwojem tech­niki medycznej i powszechnym wykonywaniem przezcewkowych elektro-resekcji stwierdza się coraz więcej zwężeń cewki, będących powikłaniem po zbyt brutalnym wprowadzeniu cystoskopu lub elektroresektora o nie­odpowiednim kalibrze czy też pozostawieniem w pęcherzu zbyt grubych cewników. Zwężenia cewki po adenomektomii dopełniają listę przyczyn jatrogennych. Zróżnicowany charakter zwężeń cewki zmusza do wyboru odpowiedniego sposobu postępowania. Wśród wielu metod operacyjnego leczenia ? od tunelizacji po skomplikowane, wieloetapowe i długotrwałe zabiegi plastyczne ? najpopularniejsza i najprostsza wydaje się być we­wnętrzna uretrotomia pod kontrolą wzroku. Jeromin i wsp. (5) opisują dobre wyniki leczenia zwężeń cewki wycięciem blizny zwężenia elektro-resektoskopem dziecięcym. Ostatnio w leczeniu tej choroby znalazł za­stosowanie nóż laserowy. MATERIAŁ I METODA W Klinice Urologii ICh AM w Łodzi od 1980 r. leczono z różnego stopnia, krótkimi, od 1 do 3 cm długości, zwężeniami cewki moczowej 73 chorych, których w olbrzymiej większości przyjęto z innych ośrod­ków. Przyczyny powstawania zwężeń u tych chorych podano w tabeli I. Najczęściej były to urazy ? 19 chorych oraz przebyte zapalenia ? 12 chorych. Zwężenia po adenomektomii stwierdzono u 16 chorych, po elektroresekcjach gruczolaka okołocewkowego u 11 chorych, po elektro­resekcjach guzów pęcherza moczowego u 5 chorych. U 2 chorych stwier­dzono zwężenie po operacji Denis?Browna i u 1 chorego po cysto-skopii. U przedstawionych chorych wykonano 47 wewnętrznych rozcięć cewki pod kontrolą wzroku uretrotomem firmy Storz o grubości 24 Charr, i 47 elektroresekcji zwężenia elektroresektorem firmy Storz o grubości 14 Charr. Liczba zabiegów jest więc większa, niż liczba leczonych cho­rych, ponieważ u wielu z nich trzeba było wykonać więcej niż jedno rozcięcie lub elektroresekcję. Zabieg przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym 1,0% żelem ksylokainowym i rozpoczynano od dokładnej oceny średnicy i charakteru zwężenia. Jeżeli stwierdzono nawet naj­mniejszy otwór w cewce, starano się wprowadzić do pęcherza moczowe­go cienki cewnik moczowodowy, który służył jako prowadnik w linii cięcia i zapobiegał wprowadzeniu uretrotomu poza cewkę moczową. W przypadku nie stwierdzenia otworu w cewce lub niemożności wprowa­dzenia cewnika do pęcherza wykonywano zawsze uretrografię, która je­dynie może dać wyobrażenie o rozległości zwężenia. Rutynowe wykony­wanie uretrografii zwłaszcza u chorych z niewielkimi i krótkimi zwęże­niami cewki nie jest celowe, a dobrze wykonana uretroskopia wniesie nie­jednokrotnie więcej informacji niezbędnych urologowi. Przechodzenie środ­ka cieniującego do pęcherza świadczy o zachowanej drożności cewki i pozwala na ponowienie prób przezcewkowego leczenia. Dobrym sposo­bem uwidocznienia kanału cewki jest podawanie pod ciśnieniem indygo­karminu, który przedostając się do pęcherza zabarwia kanał zwężenia i może być drogowskazem przy próbie rozcięcia. Chorych z całkowitym zarośnięciem cewki, trafiających do Kliniki z wytworzoną przetoką pę­cherzową, nie kwalifikujemy do wewnętrznego rozcięcia. U takich cho­rych należy wykonać tunelizację, a następnie kontrolować i rozcinać ewentualne zwężenie, aby nie dopuścić do ponownego zarośnięcia cewki. Zwężenie rozcinamy zwykle na godzinie 9, 12 i 3 starając się, aby prze­cięcie wykonać jednym ruchem noża. Unikamy tzw. ruchów piłujących, które powodują uszkodzenie cewki i wpływają niekorzystnie na samo gojenie. Po przecięciu zwężenia nie staramy się za wszelką cenę sforso­wać wejścia do pęcherza grubym uretrotomem, aby nie powodować dal­szego uszkodzenia. Wprowadzamy do cewki pod kontrolą wzroku cysto­skop dziecięcy i bardzo dokładnie oglądamy całą cewkę, a szczególnie miejsce po rozcięciu zwężenia. Okazuje się, że długość cystoskopu dzie­cięcego jest całkowicie wystarczająca do penetracji całej cewki moczowej u mężczyzn. Do pęcherza moczowego wprowadzamy cewnik Foleya lub Couvelaire'a zawsze cieńszy niż aktualna średnica cewki moczowej. Chory po zabiegu otrzymuje leki odkażające mocz. Po 7 dniach usuwamy cew­nik i polecamy choremu, aby obserwował strumień moczu. W 14 dobie po usunięciu cewnika chory zgłasza się do kontroli z wynikiem badania moczu, posiewem z moczu i antybiogramem. Cewnikiem jednorazowego użytku nr 14 Charr, sprawdzamy drożność cewki w warunkach pełnej jałowości. Pełna drożność cewki wraz z możliwością wprowadzenia cew­nika o grubości 16 Charr, i szeroki strumień moczu świadczą o powodze­niu. W ustalonych terminach co 4 tygodnie chory zgłasza się do kontroli. Po kilkakrotnym stwierdzeniu prawidłowej szerokości cewki, szerokiego strumienia moczu i jałowego posiewu z moczu uważamy chorych za wy­leczonych. Czasem jednak nawracające zwężenie i pofałdowana blizna wymaga wycięcia przy pomocy elektroresektoskopu dziecięcego. OMÓWIENIE I WYNIKI Wyniki naszych spostrzeżeń podaliśmy w tabeli II. Jak wynika z danych w niej zawartych, 54 chorych, co stanowi 74,0%, miało po pierwszym zabiegu rozcięcia zwężenia dobry wynik w oparciu o kryteria przedstawione wyżej. U 16 chorych tj, 22,0% należało wyko­nać dwa rozcięcia lub elektroresekcję zwężenia. U 2 chorych pomimo kilkakrotnych rozcięć i elektroresekcji oraz rozszerzeń nie uzyskano po­myślnych rezultatów i chorych tych operowano. Jeden raz wykonano tunelizację sposobem Fronstejna u chorego uchylającego się od kontroli, a jeden raz u chorego wielokrotnie rozszerzanego i rozcinanego. Po licz­nych elektroresekcjach wycięto zwężenie i zespolono kikuty cewki spo-sobem Cholcowa?Mariona, Tych 2 chorych stanowi 2,7% wszystkich leczonych. U trzeciego chorego po wielokrotnych rozcięciach i elektrore­sekcjach uzyskano wreszcie efekt zadowalający. Wśród powikłań po wewnętrznym rozcięciu cewki napotkaliśmy kil­kakrotnie obfite krwawienie, które opanowano elektrokoagulacją naczy­nia. Przerwanie ciągłości cewki stwierdzone u 1 chorego. Pozostawiono u niego cienki cewnik przez 14 dni. Kilkakrotnie stwierdzaliśmy także gwałtowne zwyżki ciepłoty ciała po zabiegu. Wydaje nam się, że przezcewkowe leczenie zwężeń cewki moczowej u mężczyzn jest we właściwym wykonaniu sposobem łatwym i prostym, dającym bardzo dobre efekty lecznicze. Wymaga jednak odpowiednich narzędzi i doświadczenia operującego.

piśmiennictwo

  1. Bapat S. S.: A new endoscopic urethral dilatator. J. Urol., 1979, 122, 30.
  2. Bulow H., Bulow U., Frothmuller H. C. W.: Transurethral laser urethrotomy in man. J. Urol., 1979, 121, 286.
  3. Chambers R. H.: The anatomy of urethral stricture. Brit. J. Urol., 1974, 46, 123.
  4. Coffield K.S., Weems W.L.: Experience with menagement of posterior urethral injury associated with pelvic fracture. J. Urol., 1977, 117, 722.
  5. Jeromin L., Janiak Z., Rożniecki M.: Zastosowanie elektroresektoskopu dziecięcego w leczeniu zwężeń cewki moczowej u mężczyzn. Urol. Pol., 1982, 213, 35, 3?4.
  6. Kircheim D., Tremonn J. A., Ansel J. S.: Transurethral urethrotomy under vision. J. Urol., 1978, 119, 496.
  7. Konnak J.W., Kogan B.A.: Otis internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease. J. Urol., 1980, 124, 356.
  8. Lentz H. C, Meboust W. K., Foret J. D., Melchior J.: Urethral stricture following transurethral prostatectomy: Review of 2223 resections. J. Urol., 1977, 117, 194.
  9. Michałowski E., Modelski W., Bieda J.: Early and late results of operative treatment in 168 cases of urethral stricture. Acta Med. Pol., 1966, 7, 147.
  10. Netto N. R., Lemos G. C, Figueiredo J. A.: A comparative study of electrosurgical use cold urethrotomy in the treatment of urethral strictures. Int. Urol. Nephrol., 1979, 1l, 311
  11. Patii U. B.: Selection of an operation in the management of 155 cases of urethral strictures in male subjects. J. Urol., 1978, 119, 605.
  12. Sachse H.: Die Sichturethrotomie mit scharfem Schnitt. Indikation ? Technik ? Ergebniesse. Urologe A., 1978, 117, 177.