autorzy
-
Leszek Jeromin, Marek Rożniecki
- Klinika Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. L. Jeromin
Dyrektor Instytutu:prof. dr hab. med. A. Sołtysiak
streszczenie
- Podano własne doświadczenia w endoskopowym leczeniu zwężeń cewki moczowej u mężczyzn. Od 1980 roku leczono 73 chorych. 54 chorych, tj. 74,0% miało dobry wynik leczenia po jednym zabiegu. 16 chorych, tj. 22,0% miało dobry wynik po dwóch zabiegach. Jeden chory wymagał wielokrotnych zabiegów, 2 chorych, tj. 2,7% operowano tradycyjnie.
Zwężenie cewki moczowej u mężczyzn stanowi trudne zagadnienie w praktyce urologicznej. Wśród czynników etiologicznych najważniejszą rolę odgrywają urazy i stany zapalne. Ostatnio wraz z rozwojem techniki medycznej i powszechnym wykonywaniem przezcewkowych elektro-resekcji stwierdza się coraz więcej zwężeń cewki, będących powikłaniem po zbyt brutalnym wprowadzeniu cystoskopu lub elektroresektora o nieodpowiednim kalibrze czy też pozostawieniem w pęcherzu zbyt grubych cewników. Zwężenia cewki po adenomektomii dopełniają listę przyczyn jatrogennych. Zróżnicowany charakter zwężeń cewki zmusza do wyboru odpowiedniego sposobu postępowania. Wśród wielu metod operacyjnego leczenia ? od tunelizacji po skomplikowane, wieloetapowe i długotrwałe zabiegi plastyczne ? najpopularniejsza i najprostsza wydaje się być wewnętrzna uretrotomia pod kontrolą wzroku. Jeromin i wsp. (5) opisują dobre wyniki leczenia zwężeń cewki wycięciem blizny zwężenia elektro-resektoskopem dziecięcym. Ostatnio w leczeniu tej choroby znalazł zastosowanie nóż laserowy.
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii ICh AM w Łodzi od 1980 r. leczono z różnego stopnia, krótkimi, od 1 do 3 cm długości, zwężeniami cewki moczowej 73 chorych, których w olbrzymiej większości przyjęto z innych ośrodków. Przyczyny powstawania zwężeń u tych chorych podano w tabeli I.
Najczęściej były to urazy ? 19 chorych oraz przebyte zapalenia ? 12 chorych. Zwężenia po adenomektomii stwierdzono u 16 chorych, po elektroresekcjach gruczolaka okołocewkowego u 11 chorych, po elektroresekcjach guzów pęcherza moczowego u 5 chorych. U 2 chorych stwierdzono zwężenie po operacji Denis?Browna i u 1 chorego po cysto-skopii. U przedstawionych chorych wykonano 47 wewnętrznych rozcięć cewki pod kontrolą wzroku uretrotomem firmy Storz o grubości 24 Charr, i 47 elektroresekcji zwężenia elektroresektorem firmy Storz o grubości 14 Charr. Liczba zabiegów jest więc większa, niż liczba leczonych chorych, ponieważ u wielu z nich trzeba było wykonać więcej niż jedno rozcięcie lub elektroresekcję. Zabieg przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym 1,0% żelem ksylokainowym i rozpoczynano od dokładnej oceny średnicy i charakteru zwężenia. Jeżeli stwierdzono nawet najmniejszy otwór w cewce, starano się wprowadzić do pęcherza moczowego cienki cewnik moczowodowy, który służył jako prowadnik w linii cięcia i zapobiegał wprowadzeniu uretrotomu poza cewkę moczową. W przypadku nie stwierdzenia otworu w cewce lub niemożności wprowadzenia cewnika do pęcherza wykonywano zawsze uretrografię, która jedynie może dać wyobrażenie o rozległości zwężenia. Rutynowe wykonywanie uretrografii zwłaszcza u chorych z niewielkimi i krótkimi zwężeniami cewki nie jest celowe, a dobrze wykonana uretroskopia wniesie niejednokrotnie więcej informacji niezbędnych urologowi. Przechodzenie środka cieniującego do pęcherza świadczy o zachowanej drożności cewki i pozwala na ponowienie prób przezcewkowego leczenia. Dobrym sposobem uwidocznienia kanału cewki jest podawanie pod ciśnieniem indygokarminu, który przedostając się do pęcherza zabarwia kanał zwężenia i może być drogowskazem przy próbie rozcięcia. Chorych z całkowitym zarośnięciem cewki, trafiających do Kliniki z wytworzoną przetoką pęcherzową, nie kwalifikujemy do wewnętrznego rozcięcia. U takich chorych należy wykonać tunelizację, a następnie kontrolować i rozcinać ewentualne zwężenie, aby nie dopuścić do ponownego zarośnięcia cewki. Zwężenie rozcinamy zwykle na godzinie 9, 12 i 3 starając się, aby przecięcie wykonać jednym ruchem noża. Unikamy tzw. ruchów piłujących, które powodują uszkodzenie cewki i wpływają niekorzystnie na samo gojenie. Po przecięciu zwężenia nie staramy się za wszelką cenę sforsować wejścia do pęcherza grubym uretrotomem, aby nie powodować dalszego uszkodzenia. Wprowadzamy do cewki pod kontrolą wzroku cystoskop dziecięcy i bardzo dokładnie oglądamy całą cewkę, a szczególnie miejsce po rozcięciu zwężenia. Okazuje się, że długość cystoskopu dziecięcego jest całkowicie wystarczająca do penetracji całej cewki moczowej u mężczyzn. Do pęcherza moczowego wprowadzamy cewnik Foleya lub Couvelaire'a zawsze cieńszy niż aktualna średnica cewki moczowej. Chory po zabiegu otrzymuje leki odkażające mocz. Po 7 dniach usuwamy cewnik i polecamy choremu, aby obserwował strumień moczu. W 14 dobie po usunięciu cewnika chory zgłasza się do kontroli z wynikiem badania moczu, posiewem z moczu i antybiogramem. Cewnikiem jednorazowego użytku nr 14 Charr, sprawdzamy drożność cewki w warunkach pełnej jałowości. Pełna drożność cewki wraz z możliwością wprowadzenia cewnika o grubości 16 Charr, i szeroki strumień moczu świadczą o powodzeniu. W ustalonych terminach co 4 tygodnie chory zgłasza się do kontroli. Po kilkakrotnym stwierdzeniu prawidłowej szerokości cewki, szerokiego strumienia moczu i jałowego posiewu z moczu uważamy chorych za wyleczonych. Czasem jednak nawracające zwężenie i pofałdowana blizna wymaga wycięcia przy pomocy elektroresektoskopu dziecięcego.
OMÓWIENIE I WYNIKI
Wyniki naszych spostrzeżeń podaliśmy w tabeli II.
Jak wynika z danych w niej zawartych, 54 chorych, co stanowi 74,0%, miało po pierwszym zabiegu rozcięcia zwężenia dobry wynik w oparciu o kryteria przedstawione wyżej. U 16 chorych tj, 22,0% należało wykonać dwa rozcięcia lub elektroresekcję zwężenia. U 2 chorych pomimo kilkakrotnych rozcięć i elektroresekcji oraz rozszerzeń nie uzyskano pomyślnych rezultatów i chorych tych operowano. Jeden raz wykonano tunelizację sposobem Fronstejna u chorego uchylającego się od kontroli, a jeden raz u chorego wielokrotnie rozszerzanego i rozcinanego. Po licznych elektroresekcjach wycięto zwężenie i zespolono kikuty cewki spo-sobem Cholcowa?Mariona, Tych 2 chorych stanowi 2,7% wszystkich leczonych. U trzeciego chorego po wielokrotnych rozcięciach i elektroresekcjach uzyskano wreszcie efekt zadowalający.
Wśród powikłań po wewnętrznym rozcięciu cewki napotkaliśmy kilkakrotnie obfite krwawienie, które opanowano elektrokoagulacją naczynia. Przerwanie ciągłości cewki stwierdzone u 1 chorego. Pozostawiono u niego cienki cewnik przez 14 dni. Kilkakrotnie stwierdzaliśmy także gwałtowne zwyżki ciepłoty ciała po zabiegu.
Wydaje nam się, że przezcewkowe leczenie zwężeń cewki moczowej u mężczyzn jest we właściwym wykonaniu sposobem łatwym i prostym, dającym bardzo dobre efekty lecznicze. Wymaga jednak odpowiednich narzędzi i doświadczenia operującego.
piśmiennictwo
- Bapat S. S.: A new endoscopic urethral dilatator. J. Urol., 1979, 122, 30.
- Bulow H., Bulow U., Frothmuller H. C. W.: Transurethral laser urethrotomy in man. J. Urol., 1979, 121, 286.
- Chambers R. H.: The anatomy of urethral stricture. Brit. J. Urol., 1974, 46, 123.
- Coffield K.S., Weems W.L.: Experience with menagement of posterior urethral injury associated with pelvic fracture. J. Urol., 1977, 117, 722.
- Jeromin L., Janiak Z., Rożniecki M.: Zastosowanie elektroresektoskopu dziecięcego w leczeniu zwężeń cewki moczowej u mężczyzn. Urol. Pol., 1982, 213, 35, 3?4.
- Kircheim D., Tremonn J. A., Ansel J. S.: Transurethral urethrotomy under vision. J. Urol., 1978, 119, 496.
- Konnak J.W., Kogan B.A.: Otis internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture disease. J. Urol., 1980, 124, 356.
- Lentz H. C, Meboust W. K., Foret J. D., Melchior J.: Urethral stricture following transurethral prostatectomy: Review of 2223 resections. J. Urol., 1977, 117, 194.
- Michałowski E., Modelski W., Bieda J.: Early and late results of operative treatment in 168 cases of urethral stricture. Acta Med. Pol., 1966, 7, 147.
- Netto N. R., Lemos G. C, Figueiredo J. A.: A comparative study of electrosurgical use cold urethrotomy in the treatment of urethral strictures. Int. Urol. Nephrol., 1979, 1l, 311
- Patii U. B.: Selection of an operation in the management of 155 cases of urethral strictures in male subjects. J. Urol., 1978, 119, 605.
- Sachse H.: Die Sichturethrotomie mit scharfem Schnitt. Indikation ? Technik ? Ergebniesse. Urologe A., 1978, 117, 177.
|