english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Uszkodzenie układu moczowego odpowiedzialnego za czynność dolnych dróg moczowych prowadzi do powstania neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych [1,2,3,4]. Od wielu lat dzieci z tym schorzeniem poddawane są leczeniu operacyjnemu, które polega na obniżeniu ciśnienia śródpęcherzowego i zwiększeniu objętości pęcherza moczowego [1,4,5,6]. Klasyczne zabiegi augmentacji pęcherza moczowego polegają na powiększeniu pęcherza o wyizolowany i rekonfigurowany odcinek jelita cienkiego lub grubego [4]. Nadal trwa poszukiwanie najlepszego sposobu leczenia, co sprowadza się do określenia materiału, który byłby najlepszy do powiększenia pęcherza moczowego. Dzięki rozwojowi metod diagnostycznych (badań urodynamicznych) możliwe stało się leczenie wszystkich rodzajów neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Istotną rolę odgrywa przede wszystkim możliwość monitorowania ciśnienia śródpęcherzowego. Najpoważniejszym rodzajem dysfunkcji jest wysokociśnieniowy pęcherz o niskiej podatności i objętości, czyli pęcherz spastyczny. W przypadku tej postaci uszkodzenia dolnych dróg moczowych stosowane są metody chirurgiczne, mające prowadzić do utworzenia pęcherza o dużej pojemności i niskim ciśnieniu [4]. Dzięki takiemu postępowaniu stworzone są znacznie lepsze warunki dla funkcji nerek. Dodatkowo, poprawa parametrów urodynamicznych pęcherza sprzyja kontynencji i zdecydowanie poprawia jakość życia operowanych pacjentów. Istnieją także negatywne skutki augmentacji pęcherza moczowego. Podstawowym mankamentem tej techniki jest pojawienie się zaburzeń metabolicznych po zastosowaniu jelita cienkiego i grubego [4,7,8,9]. Najczęstszym rodzajem tych zaburzeń jest kwasica hyperchloremiczna, która powstaje na wskutek wchłaniania moczu, a szczególnie protonu wodorowego i chlorków. U dzieci, które przed zabiegiem miały prawidłowe parametry biochemiczne funkcji nerek, takie zaburzenia są obserwowane stosunkowo rzadko i dość łatwo można je wyrównać, stosując leki alkalizujące. W przypadku uszkodzenia górnego piętra układu moczowego zabiegi augmentacji z użyciem jelita są bardzo ryzykowne, prowadzą bowiem do szybko postępujących zaburzeń metabolicznych i przyspieszają niewydolność nerek. U dzieci tych zalecano stosowanie jako materiału do augmentacji, o ile to możliwe, moczowodu lub fragmentu żołądka lub stosowanie metod autoaugmentacji [2,3,4,5,6].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie wyników leczenia neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych u dzieci z wykorzystaniem innych niż jelito materiałów.

Materiał i metoda

W Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu w latach 2000-2006 leczono operacyjnie siedemdziesięcioro dzieci z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych. U pięćdziesięciu pacjentów wykonano zabieg powiększenia pęcherza moczowego z użyciem uszypułowanego i rekonfigurowanego fragmentu jelita, u dwudziestu dzieci wykonano zabieg augmentacji innymi sposobami (autoagmentacja z wszyciem fragmentu otrzewnej w brzegi rozciętego wypieracza, moczowód, fragment krzywizny większej żołądka). Powodem wykonywania tego typu operacji były cystometryczne parametry hyperreflektorycznego pęcherza moczowego i brak reakcji na leczenie parasympatykolitykami. Operowane dzieci po sześciu miesiącach poddane zostały kontroli urodynamicznej ze szczególnym uwzględnieniem pojemności pęcherza moczowego i ciśnienia śródpęcherzowego. Techniki operacyjne przedstawiono na rycinach 1-3.

Wyniki

Wyniki zebrano i przedstawiono w tabelach.

Dyskusja

Zabiegi operacyjne mające na celu zmniejszenie ciśnienia śródpęcherzowego oraz powiększenie objętości pęcherza moczowego u dzieci z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych są obecnie standardem leczenia chirurgicznego w urologii dziecięcej [4,8,9,10,11,12,13]. Jednak rozpowszechnienie tych technik sprawiło, że wielu urologów dziecięcych krytycznie zaczęło podchodzić do wyników odległych, jelitowych augmentacji oraz ich niekorzystnych następstw metabolicznych. Stąd od kilku lat zaznacza się kierunek poszukiwania nowych, alternatywnych metod leczenia [14,15,16,17]. W 1991 roku opisano pierwsze wyniki leczenia z użyciem krzywizny większej żołądka jako materiału do powiększenia pęcherza moczowego u dzieci z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych, natomiast dwa lata później - z użyciem moczowodu [3,4,5,6,9,12]. Zabieg ten początkowo był równoznaczny z nefrektomią, obecnie wielu autorów przedstawia techniki operacyjne pozwalające zaoszczędzić nerkę i w sposób urodynamicznie satysfakcjonujący uzyskać główny cel chirurgicznej augmentacji pęcherza moczowego [6,16,18]. Od lat znany i zaakceptowany sposób leczenia hyperreflesji pęcherza moczowego stanowi nacięcie wypielacza (detrusotomia, czyli zabieg autoaugmentacji). Z doświadczeń wielu urologów wynika, że dobry efekt pooperacyjny rozcięcia wypielacza jest krótkotrwały. Po kilku miesiącach dochodzi bowiem do ponownego zrośnięcia się mięśnia wypielacza i powrotu do niekorzystnych parametrów urodynamicznych. W przedstawionej pracy autorzy wykonali trzy operacje autoaugmentacji z wszyciem wypreparowanego fałdu otrzewnej ściennej pomiędzy brzegi rozciętego wypielacza, co ma zapobiec ponownemu jego zrośnięciu się. Przedstawione wyniki są bardzo zachęcające i wykazują utrzymywanie się korzystnych parametrów urodynamicznych po sześciu miesiącach od zabiegu. Niewątpliwymi wartościami tej metody operacyjnej są jej najmniejsza inwazyjność, brak konsekwencji metabolicznych, oraz zdecydowanie mniej wymagające przygotowanie pacjenta do zabiegu (w odróżnieniu do augmentacji jelitowych z koniecznością oczyszczenia jelit przed zabiegiem) oraz przebieg pooperacyjny - brak zespolenia w obszarze układu pokarmowego.

Kolejny sposób operacyjny pozostawiający najmniej konsekwencji metabolicznych polega na użyciu tkanki moczowodu do chirurgicznego powiększenia pęcherza moczowego [19,20,21,22,23,24]. Histologiczna zbieżność materiału powinna zachęcać do wyboru tej metody, zwłaszcza w obliczu możliwych do zastosowania metod pozyskania fragmentu moczowodów bez konieczności usuwania nerki. Ograniczeniem tej techniki operacyjnej jest brak poszerzenia moczowodów. Warto w tym miejscu przytoczyć pogląd, że jeśli wykorzystamy poszerzony moczowód i usuniemy jednocześnie nerkę, to tym samym potwierdzimy złe postępowanie terapeutyczne do czasu tego zabiegu (skoro doprowadziło ono do konieczności usunięcia nerki). Niewątpliwą korzyścią tej techniki operacyjnej jest możliwość wykonania zabiegów bez otwierania jamy otrzewnowej, co w wydatny sposób zmniejsza uraz operacyjny i wyklucza dużą liczbę powikłań pooperacyjnych (niedrożności zrostowe).

Trzecim materiałem do powiększenia pęcherza moczowego jest krzywizna większa żołądka. Wyniki leczenia operacyjnego w powyższym materiale należy uznać za bardzo dobre. W tej grupie leczonych dzieci nie obserwowano zaburzeń metabolicznych i osiągano bardzo dobre wyniki urodynamicznie powiększonych pęcherzy moczowych [8,9,18,20]. Jednocześnie w tej grupie pacjentów zdecydowanie spada częstość infekcji dróg moczowych, dzięki bardzo niskiemu pH moczu, co jest wynikiem aktywności sekrecyjnej przeszczepionej tkanki żołądka w obręb dróg moczowych. Ciekawe, że większość zakwalifikowanych do tej operacji pacjentów stanowiły dziewczynki (przeważnie poruszające się na wózku inwalidzkim i przeważnie otyłe). Po gastrocystoplastyce wszystkie pacjentki znacznie straciły na masie ciała, co stanowiło dla nich źródło dużej satysfakcji oraz usprawniło czyste przerywane samocewnikowanie.

Wnioski

Omówione trzy alternatywne do jelitowych augmentacji sposoby powiększenia pęcherza moczowego są operacjami bezpiecznymi i bardzo skutecznymi. Z pełnym powodzeniem mogą konkurować z tradycyjnymi metodami leczenia chirurgicznego, zwłaszcza u małych dzieci, gdy nawet niewielki fragment wyizolowanego jelita może spowodować zaburzenia trawienia i asymilacji pokarmu, co odbija się na tempie wzrastania.

1. Wang SC, McGuire EJ, Bloom AB: A bladder pressure management system for myelodysplasia - clinical outcome. J Urol 1988, 140, 1499-1504.
2. Churchill BM, Aliabadi H, Landau EH: Ureteral bladder augmentation: J Urol 1993, 150, 716-720.
3. Duel BP, Gonzales R, Barthold JS: Alternative technique for augmentation cystoplasty, J Urol 1998, 159, 78-81.
4. Filipas D, Fish M, Leisner J et al: Odprowadzenie moczu u dzieci: wskazania do zastosowania różnych metod. EBU European Urology Update Series 1999, 6, 5-13, BJU International 1999, 84, 897-904.
5. Bellinger MF: Ureterocystoplasty: A unique method of vesical augmentation in children. J Urol 1993, 149, 911-813.
6. Kilciler M, Tan O, Tahmaz L: Ureterocystoplasty in bilaterally functional kidneys. Eur Urol 2000, 38, 742-747.
7. Koch MO, Mc Dougal WS: The pathophysiology of hyperchloremic metabolic acidosis following urinary diversion through intestinal segments. Surgery 1985, 98, 561-564.
8. Koraitim MM, Khalil MR, Ali GA, Foda MK: Micturition after gastrocystoplasty and gastric bladder replacement. J Urol 1999, 161, 1480-1484.
9. Leonard MP, Dharamsi N, Williot PE: Outcome of gastrocystoplasty in tertiary pediatric urology practice. J Urol 2000, 164, 947-950.
10. Churchill BM, Jayanthi VR, Mc Lorie VR: Ureterocystoplasty importance of the proximal blood supply. J Urol 1995, 154, 197-198.
11. Sinaico ES: Artificial bladder from segment of stomach and study effect of urine on gastric secrection. Surg Gynecol Obstet 1956, 102, 433-439.
12. McDougal WS: Use of intestinal segments and urinary diversion. Campbell´s Urology 7th Edition Vol 3 3121-3162.
13. Apoznański W, Czernik J, Chrzan R, Siekanowicz P: Zastosowanie ureterocystoplastyki u chłopców z zastawką cewki tylnej. Adv Clin Exp Med 2003, 12, 3 389-392.
14. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA: Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patiens. J Urol 1981, 135, 94-98.
15. Chadwick-Plaire J, Gnodgrass WT, Grady RW, Mitchell ME: Long-term follow-up of the hematuria-dysuria syndrom. J Urol 2000, 164, 921-923.
16. Nguyen DH, Bain MA, Salmonson KI: The syndrom of dysuria and hematuria in pediatric urinary reconstruction with stomach. J Urol 1993, 150, 707-710.
17. Pereira PL, Urrutia MJM, Romera RL, Jaureguizar J: Should we treat vesicoureteral reflux in patients who simultaneously undergo bladder augmentation for neuropathic bladder. J Urol 2001, 165, 2259-2261.
18. Adams MC, Mitchell ME, Rink RC: Gastrocystoplasty: An alternative solution to the problem of urological reconstruction in the severely compromised patient. J Urol 1998, 140, 1152-1157.
19. Sidi AA, Peng W, Gonzalez R: Vesicoureteral reflux in children with myelodysplasia: natural history and results of treatment. J Urol 1986, 136, 329-331.
20. Azim MSA, Hakim AMA: Gastocystoplasty in patients with an areflexic low compliant bladder. Eur Urol 2003, 44, 260-265.
21. Simforoosh N, Tabibi A, Basiri A et al: Is ureteral reinplantation necessary during augmentation cystoplasty in patients with neurogenic bladder and vesicoureteral reflux? J Urol 2002, 168, 1439-1441.
22. Skobejko-Włodarska L, Strulak K, Nachulewicz P, Szymkiewicz C: Bladder autoaugmentation in myelodysplastic children. Br J Urol 1998, 81 (Suppl 3) 114-116.
23. Skobejko-Włodarska L, Czyż J, Strulak K: Wykorzystanie poszerzonego moczowodu do augmentacji pęcherza neurogennego u dzieci. Urol Pol 2002, 55, 1, 60-65.
24. Wolf J, Turzan C: Augmentation ureterocystoplasty. J Urol 1993, 149, 1095-1099.
25. Nguyen DH, Mitchell ME: Gastric bladder reconstruction. Urol Clin North Am 1991, 18, 649-653.

Wojciech Apoznański
Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM
ul. M. Curie-Skłodowskiej 52
50-369 Wrocław
tel. (071) 7331295
agn1grze@wp.pl