english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Charakterystyczną cechą połączenia pęcherzowo-moczowodowego jest jego jednokierunkowość. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy polega na cofaniu się stałym lub okresowym moczu z pęcherza do górnych dróg moczowych, spowodowanym zaburzeniami anatomicznymi lub czynnościowymi. Pozzi opisał to schorzenie już w 1833 r. po badaniach na zwierzętach i sekcyjnie u ludzi. Bailey wprowadził w 1976 r. termin nefropatii refluksowej. Występowanie odpływów pęcherzowo-moczowodowych ocenia się na 1-2% wśród całej populacji, ale aż u jednej trzeciej dzieci zgłaszających się z powodu infekcji dróg moczowych. U 20% dzieci, u których prenatalnie rozpoznano wodonercze, jest ono spowodowane odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Celem leczenia jest zapobieganie uszkodzeniom miąższu nerki oraz jej następstwom. Leczenie odpływów (VUR) może być zachowawcze lub zabiegowe. Postępowanie zabiegowe dzielimy na: 1. operacyjne, 2. endoskopowe z wykorzystaniem techniki cystoskopowej. Chociaż wprowadzono nowe leki, leczenie zachowawcze nie zawsze jest skuteczne, a poza tym wymaga długotrwałego podawania leków. Leczenie operacyjne, mimo dużej skuteczności, jest leczeniem inwazyjnym i znacznie obciążającym pacjenta, a także może być przyczyną wystąpienia odpływu do drugiego moczowodu, jak i pogłębienia istniejących zaburzeń neurogennych [1,2,3]. Z tego powodu poszukiwane są nowe i mniej inwazyjne techniki leczenia odpływów. Metodę podawania drogą endoskopową materiału w okolicę ujść pęcherzowych moczowodu pierwsi przedstawili Matouschek w 1981 r. i O`Donell i Puri w 1982 r. [4,5]. Opracowano wiele różnych substancji naturalnych i sztucznych, używanych w tej technice. Wprowadzanie nowych materiałów ma na celu poprawienie skuteczności leczenia, a także zapobieganie powikłaniom związanym z zastosowanym materiałem.

Celem pracy jest ocena i porównanie wyników leczenia cystoskopowego z zastosowaniem: krwi własnej dziecka, kolagenu (zyplast) i dextranomeru z kopolimerem kwasu hialuronowego (defluxu), podawanych cystoskopowo w okolicę ujść moczowodów w latach 1996-2004 w Klinice Urologii Dziecięcej w Krakowie. Z powodu małej liczby pacjentów leczonych teflonem (siedmiu chorych) grupę tę wyłączono z opracowania.

Materiał i metoda

W latach 1996-2004 w Klinice leczono endoskopowo dwustu siedmiu pacjentów w wieku od ośmiu miesięcy do osiemnastu lat (średni wiek: sześć lat), używając trzech substancji. Najpierw stosowano kolagen, a w późniejszym okresie krew własną dziecka oraz dextranomer. Diagnozowanie i kwalifikowanie pacjentów odbywa się na podstawie wstępnych badań ultrasonograficznych, cystografii mikcyjnej, renoscyntygrafii (DMSA) i badaniach urodynamicznych. Pacjenci kwalifikowani byli z odpływami II, III, rzadko IV stopnia. Obowiązywał następujący schemat postępowania: w przypadku stwierdzenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych włączano leczenie bądź profilaktykę przeciwzapalną - w zależności od obecności infekcji układu moczowego lub jej braku. Wykluczano wtórny charakter odpływów, wykonując (poza badaniami obrazowymi) badania urodynamiczne oraz, u wybranych pacjentów płci męskiej, cystouretroskopię. Brak przeszkody dolnej i prawidłowe funkcje wypieracza pęcherza i zwieraczy cewki upoważniały nas do zakwalifikowania odpływu jako pierwotny. Poza tym wykluczano z ocenianej grupy pacjentów z odpływami towarzyszącymi podwójnym moczowodom z torbielą ujścia pęcherzowego lub bez niej, po przeszczepieniu moczowodów olbrzymich oraz o V stopniu zaawansowania. Pacjenci leczeni z powodu wtórnych odpływów, tj. zastawki cewki tylnej (dwudziestu ośmiu pacjentów), ektopii ujścia (dziewiętnastu pacjentów) nie ujęliśmy w naszym materiale.

Brak znaczącej poprawy w wysokości odpływu, przynajmniej o jeden stopień po sześciomiesięcznym leczeniu zachowawczym, skłaniał do zakwalifikowania pacjenta do leczenia endoskopowego, które polegało na ostrzykiwaniu pojedynczego ujścia lub obu ujść moczowodowych. Technika ostrzykiwania ujść moczowodowych była jednakowa we wszystkich grupach i polegała na podawaniu substancji z jednego lub z dwóch wkłuć. W znieczuleniu ogólnym, po ułożeniu pacjenta w pozycji na plecach jak do cystouretroskopii, wprowadzano cystoskop przez cewkę do pęcherza, identyfikowano ujścia moczowodów. U większości pacjentów sondowano moczowód w celu lepszego uwidocznienia ujścia i oceny prawidłowego podania materiału. Następnie wprowadzoną przez kanał cystoskopu igłę wkłuwano pod ujście pęcherzowe moczowodu płytko podśluzówkowo, 3-4 mm poniżej ujścia i wstrzykiwano materiał w małej objętości około 0,2 ml, aż do uniesienia błony śluzowej, a następnie pogłębiając wkłucie podawano resztę, aż do przymknięcia ujścia moczowodu. Krew podawano w objętości od 3 do 6 ml.

Po ostrzykiwaniu pacjenci nadal byli leczeni zachowawczo, otrzymując profilaktycznie leczenie przeciwzapalne, oraz - do czasu wykonania kontrolnej cystografii cztery miesiące później - lek antycholinergiczny (oxybutyninę) w dawce około 0,25 mg /kg/cc/dobę. Brak odpływów w kontrolnej cystografii mikcyjnej powodował przerwanie leczenia antycholinergicznego, natomiast profilaktykę przeciwzapalną utrzymywano przez kolejne sześć miesięcy. W sytuacji nadal istniejącego odpływu wykonywano powtórne ostrzyknięcie, a leczenie farmakologiczne pozostawiano takie samo, jak po pierwszym zabiegu endoskopowym. Po czterech miesiącach wykonywano kolejne badanie cystograficzne. W przypadku braku poprawy pacjenta kwalifikowano do leczenia operacyjnego. Zabieg reimplantacji moczowodu przeprowadzono u pięćdziesięciu siedmiu chorych. Utrzymujący się odpływ, ale ze znaczną poprawą, tzn. gdy nastąpiło obniżenie jego zaawansowania, np. z IV na II stopień w nielicznej grupie (osiemnastu chorych), skłaniał nas do wykonania kolejnego, trzeciego ostrzyknięcia oraz do farmakoterapii, tak jak po uprzednich zabiegach. Liczbę wykonanych ostrzyknięć z użyciem określonego materiału przedstawiono w tabeli I.

Wyniki

Z powodu pierwotnych odpływów pęcherzowo-moczowodowych leczono dwustu siedmiu pacjentów techniką endoskopową, w tym sto trzydzieści dziewczynek. Ostrzyknięto w sumie 257 moczowodów. U pięćdziesięciu chorych ostrzyknięto oba ujścia równoczasowo. Do leczenia operacyjnego zakwalifikowano pięćdziesięciu siedmiu chorych (90 moczowodów - 35%). Najczęściej poddano zabiegom odpływy III stopnia (130). Liczbę ostrzykiwanych moczowodów i zastosowany materiał zaprezentowano w tabeli I. W tabeli tej przedstawiono pacjentów leczonych endoskopowo z powodu pierwotnych odpływów pęcherzowo-moczowodowych i liczbę ostrzykniętych moczowodów. W tabelach II, III i IV ujęta jest natomiast liczba moczowodów, liczba wykonanych ostrzykiwań w zależności od stopnia odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Za wyniki dobre uznano ustąpienie odpływów bądź pozostanie resztkowego czynnego refluksu I stopnia. W grupie chorych z II stopniem odpływów ostrzyknięto sto trzy moczowody i uzyskano wyleczenie w sześćdziesięciu ośmiu przypadkach (tab. II). W najliczniejszej grupie pacjentów zakwalifikowanych do leczenia endoskopowego z odpływem III stopnia ostrzyknięto sto trzydzieści moczowodów i ustąpienie odpływów stwierdzono w osiemdziesięciu ośmiu przypadkach (tab. III). Rzadziej ostrzykiwano pacjentów z IV stopniem odpływów (dwadzieścia cztery moczowody) i ustąpienie odpływów po trzykrotnym ostrzykiwaniu uzyskano w 45,8% przypadków (tab. IV). Wyleczenie całkowite lub istotne zmniejszenie stopnia odpływu uzyskano w przypadku zastosowania krwi w 55%, kolagenu w 72,3%, a dextranomeru w 80% (tab. I). Liczba zabiegów największa była w grupie leczonych krwią własną - dwukrotnego i trzykrotnego ostrzyknięcia wymagało pięćdziesiąt pięć moczowodów (tab. I, II, III, IV). Wyniki, uzyskane przez autorów niniejszej pracy (wyniki dobre - 80%) świadczą, że leczenie z zastosowaniem dextranomeru jest najbardziej skutecznym postępowaniem.

Dyskusja

Obecnie leczenie endoskopowe jest powszechnie stosowaną techniką w przypadkach odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Wykorzystywana jest ona zarówno w pierwotnych odpływach, jak i wtórnych II i III stopnia. Puri i O`Donell w 1982 r. i przedstawili metodę wielokrotnego ostrzykiwania moczowodów w pierwotnych odpływach nawet IV i V stopnia [4,5,6].

Istnieją doniesienia, że zabiegi operacyjne, zwłaszcza stosowanie niektórych technik, mogą powodować uszkodzenie nerwów splotu miedniczego i w konsekwencji zaburzenia neurogenne pęcherza [3]. Techniki antyrefluksowe zewnątrzpęcherzowe (Lich Gregoir) i mieszane (Laedbetter-Politano) mogą prowadzić do uszkodzenia eferentnych pęczków nerwowych podczas preparowania moczowodów [3,7]. Główna część splotu miedniczego przebiega około 1,5 cm grzbietowo i przyśrodkowo w stosunku do połączenia pęcherzowo-moczowodowego. Ryzyko ich uszkodzenia podczas reimplantacji obustronnej może prowadzić do zaburzeń mikcji o typie neurogennym [3]. U niektórych pacjentów zaobserwowano pojawianie się odpływu pęcherzowo-

-moczowodowego po stronie przeciwnej do leczonej operacyjnie. Za dodatkowy mechanizm jego powstawania niektórzy autorzy uważają zmniejszenie się pojemności pęcherza o objętość moczu, która uprzednio znajdowała się w moczowodzie [5,8]. Operacje endoskopowe wydają się w związku z tym bezpieczniejsze, zwłaszcza przy występowaniu obustronnych odpływów.

Leczenie endoskopowe (w omawianym zakresie) ograniczyliśmy do odpływów pierwotnych celem uzyskania jednorodnej grupy. Technika podawania materiału nie zmieniała się, natomiast wprowadzano różne podawane substancje, ze względu na ich właściwości i bezpieczeństwo ich stosowania. Rozpoczęliśmy od podawania teflonu, ale z powodu zagrożenia wędrowaniem jego cząstek do odległych tkanek, zaprzestaliśmy jego stosowania [5,9,10]. Wykazał to Aaronson, które stwierdził możliwość migracji teflonu do płuc i mózgu u psów, u których wykonano ostrzykiwanie pęcherza teflonem [9,10]. Kolagen bydlęcy podajemy w celu leczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych od 1996 roku. Z powodu braku pewności co do możliwości zakażenia chorobami odzwierzęcymi, zaniechano ostrzykiwania kolagenem bydlęcym [11]. Brak innego preparatu skłonił nas do stosowania krwi własnej pacjenta do ostrzykiwania ujść moczowodów. Od trzech lat stosujemy w tym celu dextranomer z kopolimerem kwasu hialuronowego [5,12,13].

Nie używaliśmy stosowanego od 1994 roku i opisywanego w licznych pracach preparatu polidimethylsiloxane (Marcoplastique). Z powodu wielkości cząsteczki między 100 a 200 um zminimalizowano możliwość migracji tego materiału. W niektórych ośrodkach jest on stosowany z powodzeniem w odpływach III - V stopnia jako materiał bardzo stabilny, niepodlegający biodegradacji i bezpieczny [14].

Badania diagnostyczne, przeprowadzone przed rozpoczęciem leczenia, umożliwiają nam również wykluczenie pacjentów, którzy wymagają zabiegu operacyjnego z powodu całkowitego zdwojenia moczowodów, torbieli ujścia moczowodu lub zastawek cewki tylnej. Chorzy z odpływami IV i V stopnia i postępującą destrukcją miąższu nerek najczęściej byli pierwotnie kwalifikowani do wykonania reimplantacji moczowodu. Przeprowadzenie badań: cystografii mikcyjnej i badań urodynamicznych jest najważniejsze przed rozpoczęciem leczenia. Cystografia pozwala nam na określenie stopnia odpływu i wykluczenie współistnienia innych wad. Ocena urodynamiczna umożliwia nam określenie ciśnień panujących w pęcherzu, podatność jego ściany i ustalenie, czy przepływ cewkowy jest prawidłowy. Od 1996 roku kwalifikacja pacjentów i sposób podawania materiału były jednakowe w naszej grupie chorych. Różnice w skuteczności leczenia są jednak istotne. Wydaje się więc, że wynikają one z rodzaju zastosowanego materiału. W pęcherzach o słabej mięśniówce i niskich ciśnieniach panujących w pęcherzu leczenie endoskopowe jest, jak się zdaje, leczeniem z wyboru [2,3,5,15].

Po wykonaniu powyższych badań diagnostycznych do leczenia endoskopowego kwalifikowaliśmy pacjentów z pierwotnymi odpływami II, III stopnia, rzadko IV stopnia. Brak efektów ostrzykiwania przy prawidłowych wynikach urodynamicznych przypisuje się prostopadłemu przechodzeniu moczowodów przez ścianę moczowodu. Taki układ anatomiczny uniemożliwia uzyskanie właściwego podparcia ujścia [5,13,15].

Analizując własny materiał wykazano, że wyniki leczenia endoskopowego są efektywne u większości pacjentów, jednak różnią się znacznie w zależności od użytego materiału. We wszystkich grupach nie stwierdzono praktycznie powikłań związanych z zastosowanym materiałem. Sporadycznie obserwowano krwawienia lub infekcje we wczesnym okresie pooperacyjnym. Pacjenci po przeprowadzonym leczeniu endoskopowym wypisywani są w pierwszej dobie pooperacyjnej.

Analiza naszych wyników pokazuje, że materiały sztuczne wykazują wyższą skuteczność. Dextranomer z kopolimerem kwasu hialuronowego charakteryzuje się najlepszymi wynikami. Ulega on również biodegradacji, nie pozostając w tkankach. Nie stwierdzono również powstawania miejscowo ziarniniaków czy odległych migracji cząsteczek [5,13]. Najniższy procent wyleczeń uzyskaliśmy w grupie chorych leczonych krwią własną.

Osiągnięte przez nas wyniki są porównywalne z piśmiennictwem omawiającym leczenie odpływów przy użyciu różnych materiałów. Leczenie materiałami naturalnymi osiąga skuteczność autorów od 56% do 87% [5,11], natomiast pozytywne wyniki leczenia przy użyciu substancji syntetycznych (teflon, dextranomeru z kopolimerem kwasu hialuronowego) osiągane są w 68% do 90% przypadków [6,8,10,14].

Na podstawie materiału własnego wykazano, że stosowanie preparatu syntetycznego jest bardziej efektywne. Dextranomer okazał się materiałem bezpiecznym i skutecznym w 80% ostrzykiwanych moczowodów. Analizując grupy chorych w zależności od stopnia odpływu stwierdzono, że w najliczniejszej grupie chorych, tj. pacjentów z III stopniem odpływów (sto trzydzieści moczowodów) wyleczalność była najwyższa (tab. III).

W latach osiemdziesiątych nastąpiła zmiana postępowania leczniczego u pacjentów z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi. Wprowadzenie leczenia endoskopowego, a także nowych leków, zwłaszcza antycholinergicznych, jak i alfa1 blokerów, znacznie zmniejszyło liczbę wykonywanych operacji. Niewątpliwie postępowanie takie jest metodą mało inwazyjną, zmniejszającą koszty i czas hospitalizacji. Poszukiwania najlepszego materiału nadal trwają, ale wydaje się, że stosowanie dextranomeru z kopolimerem kwasu hialuronowego cechuje się wysoką skutecznością i łatwym podawaniem. Endoskopowe ostrzykiwanie ujść pęcherzowych moczowodów w leczeniu odpływów jest metodą minimalnie obciążającą pacjenta, jest ważnym uzupełnieniem leczenia zachowawczego i operacyjnego. Wysoka cena i konieczność najczęściej dwu-, trzykrotnego podawania preparatu w okolicę ujść moczowodów u tych samych chorych jest wskazówką do poszukiwania nowych materiałów.

Wnioski

1. Metoda leczenia endoskopowego w przypadkach odpływów pęcherzowo-moczowodowych jest efektywna u większości pacjentów.

2. Najbardziej skutecznym materiałem, stosowanym do leczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych, okazał się dextranomer.

3. Nie stwierdzono powikłań związanych z zastosowanym materiałem ani z techniką zabiegu.

4. Leczenie odpływów techniką ostrzykiwania ujść moczowodów z zastosowaniem dextranomeru, jak wynika z analizy materiału własnego, jest metodą mniej skuteczną zaledwie o kilkanaście procent od techniki chirurgicznej, ale charakteryzującą się mniejszym obciążeniem pacjenta i znaczną redukcją kosztów.

1. Błaszczyński M, Jankowski A, Martyński M: Review of surgical treatment results for vesicoureteral reflux in children using the Politano-Leadbetter technique. Wiad Lek suppl 1998, 51, 40.
2. Greenfield SP, Manyan N, Wan J: Resolution rates of low grade vesicoureteral reflux statiefied by patient age at presentation. J. Urol 1997, 157: 1410
3. Leissner J, Allhoff EP, Wolff W et al: The pelvic plexus and antireflux surgery: topographical findings and clinical consequences. J Urol, 2003, 165, 1652-1655.
4. Puri P, O`Donell B: Endoscopic correction of grades IV and V primary vesocouretery reflux six to 30 month follow up in 42 ureters. J Ped Surg 1987, 22, 1087.
5. Urbanowicz W, Górniak M, Wolnicki M: Endoskopowe leczenie odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Chir Dziec 2000, 1, 33, 36.
6. Puri P, Ninan G, Surana R: Subureteric teflon injection (STING). Results of European survey. Eur Urol 1995, 27, 71.
7. Aygun C, Ozer A, Dirim MI et al: Renal transplantation experience following endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Elsevier, Transplantation proceedings. 2004, 36, 68-70
8. Koenig DM, Diamond DA, Rabinowitz R: Contralateral reflux after unilateral ureteral reimplantation. J Urol 1996, 156, 196-197.
9. Aaronson IA, Rames RA, Greene WB et al: Endoscopic treatment of reflux: migration of Teflon to the lungs and brain. Eur Urol 1993, 23, 394-399.
10. Górski K, Fryczkowski M: Skuteczność endoskopowego leczenia teflonem pierwotnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci. Urol Pol 2002, 55, 3.
11. Frey P, Lutz N, Jenny P, Herzog B: Endoscopic subureteral collagen injection for the treatment of vesicoureteral reflux ion infants and children. J Urol 1995, 154, 804.
12. Jakubowski B, Ciechan J, Ostrowski I i in: Endoskopowe leczenie dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi. Urol Pol 2006, supl 1, 33.
13. Lackren G: Long term follow up of children treated with dextranomer/hyaluronic acid copolymer for vesicoureteral reflux. J Urol 2001, 166, 1887-1992.
14. Bartoli F, Niglio F, Gentile O et al: Endoscopic treatment with polydimethylsiloxane in children with dilating vesico-ureteric reflux. BJU Int. 2006, 97, 805-808.
15. Capozza N, Caione M, De Gennaro M et al: Endoscopic treatment of vesico-ureteric reflux and urinary incontinence: technical problems in the paediatric patient. Br J Urol 1995, 75, 538.

Wiesław Urbanowicz
ul. Doliny 4B
30-222 Kraków
tel. (012) 658 20 11 wew. 1590
URBWIES@poczta.fm