PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zakażenie szpitalne dróg moczowych u chorych operowanych z powodu przerostu gruczołu krokowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/4.

autorzy

Tomasz Demkow, Jędrzej Michalec, Józefa Wencel, Renata Rolińska, Bolesław Kuzaka, Maciej Czaplicki, Andrzej Borkowski
Z Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. A. Borkowski

streszczenie

W latach od 1981 r. do 1990 r. w Klinice Urologii A.M. w War-
szawie operowano 1872 chorych z powodu łagodnego przerostu gruczołu kroko-
wego. Wykonano 799 elektroresekcji przezcewkowych, 570 operacji usunięcia
gruczolaka sposobem Millina i 503 adenomektomie przezpęcherzowe. Po elektro-
resekcji zakażenie szpitalne dróg moczowych stwierdzono u 16,5% chorych,
po adenomektomii przezpęcherzowej i sposobem Millina odpowiednio 32%
i 18£%- Wśród pacjentów operowanych z powodu przerostu gruczołu chorzy leczeni
metodą elektroresekcji przezcewkowej są najmniej narażeni na zakażenia
szpitalne.

Oddziały urologiczne bardziej niż inne oddziały zabiegowe narażone są na wystąpienie zakażeń szpitalnych (zs) i na związane z nimi poważne powikłania.

Istnieje kilka przyczyn które mogą być odpowiedzialne za tę sytuację. Pacjenci przebywający na oddziale urologicznym należą do grupy chorych wielokrotnie operowanych i hospitalizowanych, co jest czynnikiem predysponującym do wystąpie- nia zs. U ponad 30% chorych przyjmowanych na oddział urologiczny stwierdza się zakażenie dróg moczowych w chwili przyjęcia (tz. co trzeci pacjent stanowi źródło zakażenia) a u chorych przyjętych z cewnikiem na stałe z powodu przerostu gruczołu krokowego odsetek ten sięga 63% (11). Pomimo znacznego postępu w urologii okresie kilku ostatnich lat, aktualnie stosowane metody diagnostyczne (cystoskopia, uretero- pielografia, Ureterorenoskopia) i terapeutyczne (konieczność gojenia narządów układu moczowego przy obecności cewnika założonego podczas operacji) nadal narażają pacjenta na zs. W ostatnich latach w szpitalach wzrosła liczba tz. własnych szczepów, które posiadają wiele nabytych cech ułatwiających im przebywanie w środowisku szpitalnym. Większość tych cech uwarunkowana jest obecnością w komórce bakteryj- nej plazmidu tj. materiału genetycznego znajdującego się poza chromosomem (powyższe właściwości mogą być przekazywane innym komórkom bakteryjnym) (14).

Nie należy również zapomnieć, że w powstawaniu i przenoszeniu zs istotną rolę odgrywa personel, bielizna, łóżka, stoły opatrunkowe, cewniki, zbiorniki na mocz, ubikacje itd.

Zakażeniem szpitalnym określa się rozpoznane kliniczne i potwierdzone labolato- ryjnie zakażenie, które chorzy lub personel nabywa w czasie pobytu w szpitalu.

Choroba będąca skutkiem zs może rozwijać się w szpitalu lub po wypisaniu chorego, została jednak nabyta w szpitalu (5).

MATERIAŁ I METODA

W latach od 1981 do 1990 r. w Klinice Urologii A.M. w Warszawie operowano 1872 chorych z powodu łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Wykonano 799 elektroresekcji przezcewkowych (TURP), 570 operacji sposobem Millina i 503 adenomektomie przezpęcherzowa. Posiewy moczu wykonywano przed i wielokrotnie po zabiegu operacyjnym, a ostatni kontrolny posiew był wykonywany przed samym wypisaniem chorego z kliniki. Chorzy z jałowym posiewem moczu przed zabiegiem i w okresie okołooperacyjnym otrzymywali rutynowo leki odkażające (np. Furagin, Palin). Kiedy stwierdzono zakażenie dróg moczowych stosowano antybiotyki zgodnie z oznaczoną lekowrażliwością. Mocz pobierano metodą strumienia środkowego do jało- wych naczyń, po czym posiewano go metodą ilościową. U chorych którzy mieli za- łożony na stałe cewnik pobierano mocz z cewnika przy pomocy sterylnej strzykawki.

WYNIKI

W okresie 10 lat w grupie pacjentów poddanych TURP stwierdzono zs w 16,5%, a najczęściej hodowanym szczepem bakteryjnym była pałeczka odmieńca (Proteus mirabilis). Średni okres utrzymywania cewnika po zabiegu wynosił 3,2 dnia, a średni czas pobytu pacjentów w szpitalu po zabiegu wynosił po 8,5 dnia. (patrz tabela I). Z analizy tabeli I wynika że odsetek zs w ostatnich dwóch latach obserwacji uległ ponad trzykrotnemu zmniejszeniu w porównaniu do okresu pierwszych 6 lat obserwacji. Również dwukrotnie uległ skróceniu okres utrzymywania cewnika w pęcherzu po zabiegu. Wśród pacjentów którym usunięto gruczolak sposobem Millina zs stwierdzono w 18,5%, a najczęściej hodowanym szczepem bakteryjnym była pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). Średni okres utrzymywania cewnika i pobytu pacjenta w szpitalu po zabiegu wynosił odpowiednio 5 i 13,5 dnia (patrz tabela II). W tej grupie odsetek zs zmniejszył się o prawie połowę w porów naniu z okresem 1981 -86 i 1989-90. W ostatniej z prezentowanych grup, poddanej- przezpecherzowemu usunięciu gruczolaka zs stwierdzono w 31% przyp., przy czym najczęściej hodowanym szczepem była pałeczka odmieńca (Proteus mirabilis). Średni okres utrzymywania cewnika i średnią liczbę dni spędzonych przez pacjenta w szpita- lu po zabiegu prezentuje tabela III. Również w tej grupie chorych stwierdziliśmy spadek częstości zs szczególnie w okresie ostatnich 2 lat, mimo dość wysokiego odsetka powikłań. Wysoki odsetek powikłań oraz dłuższy czas utrzymywania cewnika po zabiegu jest powodem znacznie częstszego występowania zs u chorych u których usunięto gruczolak przezpęcherzowo, w porównaniu do wyników operacji sposobem Millina. Szczepy bakteryjne, najczęściej stwierdzane w przypadkach zs w zależności od metody operacji przedstawia tabela IV.

DYSKUSJA

Chorzy z przerostem gruczołu krokowego stanowią grupę szczególnie narażoną na zs. Utrudniony odpływ moczu przed zabiegiem lub cewnik założony w okresie przed lub pooperacyjnym są czynnikami wybitnie sprzyjającymi zakażeniu. Według różnych autorów zakażenie dróg moczowych przed zabiegiem operacyjnym u tych chorych występuje w 25-50% przyp. (1, 11, 12). W zależności od metody operacyjnej, czasu pozostawania cewnika w pęcherzu, czy postępowania profilaktycz- nego stwierdza się różny odsetek zs sięgający nawet 90% (11). Zakażenia szpitalne w czasie leczenia w 50% przyp, występują w pierwszych 10 dniach (11). Z prze- prowadzonych badań wynika, że w warunkach fizjologicznych pęcherz moczowy jest odporny na zakażenie. W 36 godz. po operacji i pozostawieniu cewnika u 20% chorych można stwierdzić zakażenie, a po 72 godz. zakażenie występuje już u 45% pacjentów (2).

Z badań autorów przeprowadzonych w Klinice wynika, że najwyższy odsetek zs występuje po operacji gr. krokowego — 67% (11, 12). Analiza prezentowanych wyników wykazała stopniowe zmniejszanie się odsetka zs w każdej z prezentowanych grup. Zjawisko to można tłumaczyć coraz powszechniejszym stosowaniem sprzętu jednorazowego (w tym zamkniętego systemu odprowadzania moczu), rutynowym badaniem bakteriologicznym moczu przed i po zabiegu operacyjnym, oraz stosowa- niem tzw. terapii celowanej zgodnie z posiewem oraz usprawnieniem techniki chirurgicznej. Doskonalenie techniki wykonywanych zabiegów oraz przełamywanie nie zawsze uzasadnionych schematów postępowania (przyjętych w chwili wprowadza- nia danej metody operacyjnej) przyczyniło się do skrócenia czasu utrzymywania cewnika po zabiegu, co z kolei spowodowało spadek częstości występowania zs. Usprawnienie techniki przyczyniło się również do zmniejszenia liczby powikłań, z którymi wiąże się konieczność wykonywania zabiegów instrumentalnych na drogach moczowych po operacji np: ponowne cewnikowanie z powodu zatrzymania moczu, wymiany niedrożnych cewników, „płukanie pęcherza\\\" z powodu tamponady skrzepa- mi krwi. Zmniejszenie się częstości zakażeń nabytych w szpitalu wiąże się również z mniejszą ilością powikłań pooperacyjnych (zakażenie ran, przetoki itd.), a tym samym ze skróceniem pobytu pacjenta w szpitalu po zabiegu. Według Wencel zs jest przyczyną wydłużenia się pobytu pacjenta prawie dwukrotnie w stosunku do czasu leczenia chorego po tym samym zabiegu operacyjnym bez zakażenia (11). Większa ekspozycja układu moczowego na zakażenie w czasie „otwartej adenomektomii\\\", wyższy odsetek powikłań, jak również dłuższy czas utrzymywania cewnika po zabiegu odpowiedzialne są za częstsze występowanie zs w porównaniu z grupą poddaną TURP. W badaniach przeprowadzonych w Klinice Urologii AM w Warszawie w latach 1972-1975 szczepy E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis były najczęstszą przyczyną zakażeń dróg moczowych po usunięciu gruczolaka stercza (11). W materiale zaprezentowanym przez Genstera najczęściej stwierdzanymi drobnoustrojami odpowiedzialnymi za zs były Enterobacter, Klebsiella, Proteus, a według Jackmana szczepy E. coli, Proteus, Staphylococcus (3, 4). W profi- laktyce zakażeń nabytych na oddziałach urologicznych proponowane są liczne sposoby zmniejszające liczbę zakażeń: zamknięty system odprowadzania moczu, dodawanie środków odkażających do worków odprowadzających mocz (hibitan, formaldehyd), przemywanie ujścia cewki wodnym roztworem hibitanu, płukanie pęcherza oziębionym do 0°C roztworem soli fizjologicznej (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Zalecane są również: profilaktyczne podawanie leków odkażających (które wydalane są poprzez nerki, a nie osiągają wysokiego stężenia w surowicy krwi) u chorych niezakażonych poddanych operacji, dbanie o dobry odpływ moczu po zabiegu oraz precyzyjne wykonywanie zabiegu (małe krwawienie i traumatyzacja tkanek) (13). Postępowaniem, które mogłoby się przyczynić do zmniejszenia częstości zs byłoby doraźne operowanie pacjentów u których wystąpiło zatrzymanie moczu z powodu przerostu gruczołu krokowego. Obni- żyłoby to koszty leczenia, zmniejszyło liczbę powikłań a, przede wszystkim uwolniło by pacjentów od wszystkich trudności związanych z częstymi wymianami cewników.

WYNIKI

1. Wśród chorych operowanych z powodu przerostu gruczołu krokowego, chorzy leczeni elektroresekcją przezcewkową są mniej narażeni na zs dróg mo- czowych.

2. Czym dłuższy okres utrzymywania cewnika po zabiegu tym większe praw- dopodobieństwo zs.

3. Reoperacje lub zabiegi instrumentalne na drogach moczowych po operacji zwiększają odsetek zs

piśmiennictwo

  1. 1.Albuqerque P.E.: Urinary infections: Review of 16154 consecutive patients. J. Urol. 1970, 103, 205. —
  2. 2. Cox C.E., Hinman F.I.:Incidence of bacteriuria with indwelling catheter in normal bladders. J.A.M.A. 1961, 178, 919. —
  3. 3. Ganster H.G., Madsen P.O.: Urinary tract infections following transurethral prostatectomy with special reference to the use of antimicrobials. J. Urol. 1970, 104, 163. —
  4. 4. Jackaman F.R., Chisholm G.D.: Urionary infection and prostatectomy. Brit. J. Urol. 1975, 47, 545. —
  5. 5. Jeliaszewicz J„ Meszarosz J„ Szostek M.\\\\ Zakażenia szpitalne i metody ich leczenia. 1982 PZWL, 7. —
  6. 6. Jeromin L., Szymańska J., Różniecki M., Sobolewska E., BrygierJ.: Zakażenia szpitalne w Klinice Urologii A.M. w Łodzi. Urol. Pol. 1985, 38, 2. —
  7. 7. Lubek J.: Badanie flory bakteryjnej w chorych z gruczolakami stercza. Pol. Przeg. Chir. 1976, 48, 2a. 8. Meszarosz J., Jeliaszewicz J.: Kontrola zakażeń szpitalnych. Pol. Tyg. Lek. 1978,18, 747. —
  8. 9. Polz M.A.: Zakażenia szpitalne — aktualny stan badań. Pol. Tyg. Lek. 1983, 46, 1443. —
  9. 10. Perlich A., Stąpor K.: Zakażenia szpitalne w urologii. Wiad. Lek. 1977, 30, 9.
  10. 11.Wencel J.: Zakażenia pierwotne i wtórne u chorych leczonych w klinice urologii. Praca habilitacyjna 1978. —
  11. 12. Wencel J., Wesołowski S., Czaplicki M.: Zakażenia bakteryjne przed i po prostatektomii. Pol. Przeg. Chir. XLVI, 1974, 6a. —
  12. 13. Wesołowski S., Wencel J., Czaplicki M., Borkowski A.:Antibacterial profilaxis in patients after prostatectomy. Inter. Urol. Nephrol. 1977, 9, 3, 241. —
  13. 14. Zieliński J., Leńko J.: Urologia kliniczna. PZWL 1993, II tom, 198.

adres autorów

dr n. med. Tomasz Demkow
02-642 Warszawa, ul. Maklakiewicza 17 m. 78