PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Rozpoznawanie czopów nowotworowych w układzie żylnym u chorych na raka nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1994/47/1-2.

autorzy

Ewa Koźmińska 1, Barbara Rożniatowska-Sadkowska 2, Krzysztof Lerch 2, Jan Szymanowski 1, Stanisław Miernowski 2
1 Z Oddziału Urologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Ordynator Oddziału: Dr n. med. J. Szymanowski
2 Z Zakładu Radiodiagnostyki Szpitala Bielańskiego w Warszawie
Kierownik Zakładu: Dr n. med. K. Lerch

streszczenie

Przedstawiono własne doświadczenie w rozpoznawaniu czopów nowotworowych
w układzie żylnym przed nefrektomią radykalną wykonywaną z powodu raka nerki

Rak nerki wrasta do układu żylnego w postaci żylnego czopu nowotworowego (ŻCN) u około 30,0% chorych (12). W czasie nefrektomii radykalnej wykonuje się wówczas trombektomię (2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

Ważne jest rozpoznanie czopu przed operacją. Dotyczy to zwłaszcza dużych czopów w świetle żyły głównej dolnej, których usunięcie może być trudne i wymaga odpowiedniego przygotowania (2, 3, 5, 7, 11, 12). Poniżej przedstawiamy własne doświadczenie w rozpoznawaniu ŻCN przed nefrektomią radykalną.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1980-1992 nefrektomię radykalną wykonano u 199 chorych na raka nerki. U 41 spośród nich (20,6%) w czasie operacji usunięto czop nowotworowy z układu żylnego. W grupie tej było 20 (48,8%) kobiet i 21 (51,2%) mężczyzn w wieku od 36 do 83 lat, średnio 60,6 lat. Guz prawej nerki miało 27 (65,9%) chorych, a guz lewej nerki 14 (34,1%) chorych. U 19 (46,3%) chorych guz wrastał do żyły nerkowej (ŻN), zaś u 22 (53,7%) chorych do żyły głównej dolnej (ŻGD).

Wykonane przed operacją badania, na podstawie których starano się rozpoznać obecność ŻCN, to:

— ultrasonografia (USG): wykonana u 36 (87,8%) chorych,

— arteriografia nerkowa (ART): wykonana u 33 (80,5%) chorych,

— kawografia ŻGD (CAV): wykonana u 11 (26,8%) chorych.

Ostatnie z tych badań wykonywano tylko przy podejrzeniu ŻCN w USG lub/i ART dla potwierdzenia rozpoznania czopu oraz określenia jego rozmiarów, zasięgu i stopnia niedrożności żyły.

Przed operacją rozpoznano 26 spośród 41 ŻCN (63,4%), w tym 11 w ŻN i 15 w ŻGD. Natomiast u 15 (36,6%) chorych obecność ŹCN stwierdzono dopiero w czasie nefrektomii radykalnej: u 8 chorych byl to czop w ŻN, zaś u 7 chorych czop w ŻGD.

Badaniem USG rozpoznano 15 czopów, w tym 7 w ŻN i 8 w ŻGD. W obrębie ŻN były to czopy długości od 3,0 do 5,0 cm wypełniaja.ce światło żyły. Spośród czopów w ŻGD 2 były małe, zaś 5 sięgało poziomu żył wątrobowych lub przepony. U 21 chorych ultrasonografia nie ujawniła zajęcia układu żylnego.

Na podstawie ART obecność ŻCN podejrzewano u chorych z objawami upośledzenia odpływu żylnego z nerki, tj. przy braku uwidocznienia odpływu ŻN, zwłaszcza w połączeniu z bogatym żylnym krążeniem obocznym i/lub poszerzeniem żyły gonadalnej. W naszej grupie spośród 33 chorych poddanych ART czop w ŻN rozpoznano u 4, zaś czop w ŻGD u 7 chorych. CAV, wykonana u l1chorych z podejrzeniem ŻCN na podstawie USG i/lub ART, u wszystkich potwierdziła rozpoznanie, pozwoliła też na określenie rozmiarów czopu i stopnia niedrożności żyły.

OMÓWIENIE

Najprostszym i najmniej inwazyjnym badaniem przydatnym w rozpoznawaniu ŻCN jeat ultrasonografia, zwłaszcza uzupełniona badaniem Dopplera. USG może jednak przeoczyć mały czop, zwłaszcza ograniczony do ŹN. Ponadto USG nie określa górnej granicy wysokich, ponadwątrobowych ŻCN (1, 4, 12).

Arteriografia nerkowa dostarcza tylko pośrednich dowodów obecności ŻCN (brak odpływu ŻN, rozbudowane żylne krążenie oboczne, poszerzenie żyły gonadal- nej), nie ukazuje jednak samego czopu (5, 6, 7, 8). W ciągu ostatnich lat wiele ośrodków odstąpiło od wykonywania ART w związku z rozwojem prostszych nieinwazyjnych badań obrazowych. W naszym szpitalu wykonujemy ART, ponieważ embolizujemy nerkę przed operacją.

W rozpoznawaniu ŻCN najwyższą wartość ma kawografia ŻGD, która również określa rozmiary i zasięg czopu oraz stopień niedrożności żyły (1, 5, 7, 8, 11). Jest to jednak badanie inwazyjne i nie wykonujemy go rutynowo u chorych na raka nerki, a tylko przy podejrzeniu obecności czopu w innym badaniu. Częstość występowania ŻCN w naszej grupie chorych nie odbiega od danych z piśmiennictwa. Odsetek nie rozpoznanych przed operacją czopów (36,6%) jest wysoki. Trzeba jednak uwzględnić fakt, iż doświadczenie nasze obejmuje okres 13 lat.

W ciągu ostatnich 7 lat, w związku z rozpowszechnieniem i łatwą dostępnością badania USG, większość chorych, kierowanych do leczenia z powodu raka nerki, ma guz ograniczony do narządu. W grupie chorych z ŻCN większość czopów rozpo- znajemy obecnie przed operacją.

WNIOSKI

1. Częstość występowania ŻCN w naszej grupie chorych nie odbiega od danych z piśmiennictwa. Częstość rozpoznawania ŹCN przed operacją wzrosła dzięki rozpowszechnieniu badania USG.

2. Najwyższą wartość diagnostyczną ma kawografia ŻGD, jest to jednak badanie inwazyjne i wykonuje się je tylko u chorych z podejrzeniem ŻCN w innym badaniu.

3. Przed operacją szczególnie ważne jest rozpoznanie wysokch czopów ŻGD, których usunięcie może być trudne i wymaga odpowiedniego przygotowania

piśmiennictwo

  1. 1.Bloom R.A., Verstandig A., Gordon R.L., Fine H.: Simultaneous sonographic demonstration of tumor thrombus in the inferior vena cava and patent main renal vein in renal carcinoma. J. Urol., 1983, 130, 2, 330. —
  2. 2. Burt M.: Inferior vena cavcal involvement by renal cell carcinoma. Urol. Clin. N. Amer., 1991, 18, 3, 437.
  3. 3. Giuliani L., Giberti C, Martorana G.:Atlas of surgery for renal cancer. University of Genoa, Genoa, 1989, 71.
  4. 4. Koźmińska E., Bażko E., Szymanowski J.: USG in diagnosis of the vein system invasion in renal cell carcinoma patients. Book of Abstracts of 8th EAU Congress, London, 1988, 243. —
  5. 5. Libertino J.A., Zinman L., Watkins E., Jr.: Long-term results of resection of renal cell cancer with extension into inferior vena cava. J. Urol., 1987,137,1,21. —
  6. 6. Neves R.J-, Zincke H.: Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br. J. Urol., 1987, 59, 5, 390. —
  7. 7. Pritchett T.R., Lieskovsky G., Skinner D.G.: Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: clinical review and surgical approach. J. Urol., 1986, 135, 3, 460. —
  8. 8. Sogani P.C., Herr H.W., Bains M.S., Whitmore W.F., Jr.: Renal cell carcinoma extending into inferior vena cava. J. Urol.,1983, 130, 4, 660. —
  9. 9. Szymanowski J., Czubak M., Koźmińska E., Nadolski T., Herlinger G.: Własne doświadczenie w chirurgii czopów nowotworowych w układzie żylnym u chorych na raka nerki. Urol. Pol., 1993, 43, supl., 154. —
  10. 10. Szymanowski J., Koźmińska E., Stokłosa A.: Results of the treatment of inferior vena cava penetrating renal cancer. Eur. Urol., 1990, 18, supl., 37.
  11. 11. Walsh P.C., Retik A.B., Stamey T.A., Vaughan E.D., Jr.: Campbell\\\'s urology. W. B. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokio, 1992, II, 1053. —
  12. 12. Webb J.A.W., Murray A., Bary P.R., Hendry W.F.: The accuracy and limitations of ultrasound in the assessment of venous extension in renal carcinoma. Br. J. Urol., 1987, 60, 1,14.

adres autorów

lek. med. Ewa Koźmińska
01-809 Warszawa, ul. Cegłowska 80
Oddział Urologii Szpitala Bielańskiego