english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W dniach 8-11 maja br. brałem udział, na zaproszenie dr med. Herberta Sparwassera w Koblencji, w obradach 32 Dnia Naukowego Południowo-Zachodnio-Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego.

Dr Sparwasser był w roku 1990/91 przewodniczącym tego Towarzystwa. Dni Naukowe Regionalnych Towarzystw Urologicznych w Niemczech grupują corocznie kilkuset urologów niemieckich i parudziesięciu obcokrajowców z całego niemal świata — od Japonii do Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej.

Tematami obrad tegorocznych Dni w Koblencji były następujące zagadnienia:

1. zakażenia wewnątrzszpitalne,

2. gruczolak stercza,

3. markery nowotworowe i immunologia,

4. ryzyko, niepowodzenia i pułapki kliniczne w urologii.

1. Zakażenia. Na wstępie podkreślono ekonomiczne znaczenie tego problemu. Leczenie chorego zakażonego trwa przeciętnie 10 dni dłużej i wymaga stosowania większej liczby badań i leczenia antybiotykami. Jako czynnik sprawczy wymienić należy: cewnikowanie chorych i pozostawianie cewnika „na stałe\\\", wprowadzenie zabiegów endourologicznych, zakażenie wirusem WZW, jak i wirusem HIV.

Naczelną zasadą jest primum non nocere. Ryzyko zakażenia wewnątrzszpitalnego jest większe u chorych starych, z cukrzycą, leczonych hormonami kory nadnercza i w ogólnie ciężkim stanie.

Sprzęt jednorazowego użytku wolno używać ponownie po udowodnieniu jego jałowości. Do profilaktyki zakażeń wewnątrzszpitalnych należy m.in.: używanie płynów poślizgowych do cewników i endoskopów z dodatkiem antybiotyku, wprowadzenie cewników, pokrytych antybiotykami i stosowanie nadłonowego nakłucia pęcherza zamiast wprowadzania cewnika przez cewkę, wymuszanie diurezy, zakwaszanie moczu, podawanie chorym z wysokim ryzykiem przed cewnikowaniem jednorazowej dawki ciproxin, używanie do cewnikowania jałowych rękawiczek i obowiązkowe stosowanie zamkniętego drenażu rany, często ssącego.

2. Gruczolak gruczołu krokowego (BPH). Zmiana proporcji między testosteronem, a estro genami u starszych mężczyzn pozwala zaliczyć BPH do endokrynopatii.

Dopływający z krwią do komórek Leydiga testosteron jest poddany działaniu 5 alfa--reduktazy i zmieniany w czynne ciało — dihydrotestosteron. Ten związek pobudza do wzrostu część gruczołową stercza, natomiast tkankę podścieliska pobudzają do rozrostu estrogeny, powstające z androgenów pod wpływem aromatazy. I rzeczywiście utkanie gruczolaka stercza to fibroadenomyomatosis.

Tylko pewien odsetek chorych z objawami choroby jest operowany. Objawy, stopień obstrukcji cewkowej i wielkość gruczolaka nie idą ze sobą w parze. Trzeba pamiętać, że ok. 15,0-30,0% chorych po adenomektomii stercza ma nadal zaburzenia mikcji i zależy to od zaburzeń mięśnia wypieracza pęcherza, bez przeszkody podpęcherzowej. Rozstrzygającym jest tu badanie urodynamiczne.

W leczeniu zachowawczym BPH, w jego pierwszym ewentualnie początku drugiego okresu choroby stosuje się inhibitory 5 alfa-reduktazy i aromatazy, oraz analogii LH-RH, a także antyandrogeny. Kastracja powoduje zmniejszenie objętości stercza o 80,0% a zmniejszenie objawów o 50,0%. Flutamid zmniejsza objętość gruczolaka o ok. 20,0% i poprawia przepływ cewkowy. Octan cyproteronu zmniejsza objętość gruczołu krokowego o 30,0%. Dla poprawy mikcji (poprawy przepływu cewkowego) stosuje się blokery alfa-1-adrenergiczne, których działanie polega na rozluźnianiu mięśni podścieliska, mięśni stercza i tylnej cewki. Do tych leków należy m.in. prazosyna i terazosyna — leki stosowane także w leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi. Fitoterapia niehormonalna w leczeniu BPH ma za zadanie obniżenie poziomu cholesterolu i związków pokrewnych androgenom. Należą tu: harzol, bazoton, cernilton, leki zawierające sitosterin, wyciągi z dyni i sporyszu. Do dzisiaj stosuje się wyciąg prostaty zwierzęcej odbialczony pod nazwą raveron.

Jak widać z powyższego przeglądu leków, chorego na łagodny rozrost stercza powinien leczyć wyłącznie urolog. Leki wymienione są drogie, niektóre z nich mają działanie uboczne i tylko urolog może zdecydować o tym, że nadszedł czas na leczenie operacyjne. Kontrola chorego polega na okresowych badaniach usg i urodynamicznych.

Leczenie zabiegowe. Mało w Polsce znane i rzadko dotychczas stosowane. Jest alternatywą leczenia operacyjnego, jest jednak leczeniem objawowym. Należą tu następujące zabiegi:

1. rozszerzanie cewki sterczowej cewnikami balonowymi,

2. spirale cewkowe,

3. hipertermia prostatae (przezcewkowa lub przezodbytnicza).

Ten ostatni zabieg, bardzo modny na Zachodzie Europy, przeprowadza się ambulatoryjnie. Po leczeniu zabiegowym obserwuje się głównie subiektywną poprawę, jednak część chorych może pod wpływem leczenia pozbyć się cewnika.

Tylko chorych w I lub początku II-ego okresu choroby kwalifikuje się do leczenia farmakologicznego lub zabiegowego. Należą do tej grupy także chorzy, którzy nie mogą lub nie chcą być operowani.

Leczenie operacyjne jest leczeniem radykalnym. Powszechnie stosuje się w Niemczech przezcewkową elektroresekcję gruczolaka. Do leczenia operacją otwartą kwalifikuje się chorych z dużymi gruczolakami, kiedy zabieg, nawet we wprawnych rękach, znacznie musiałby przekroczyć godzinę trwania. Należy tu jeszcze powiedzieć o elektroincyzji gruczolaka. Zabieg ten daje doraźne dobre wyniki. Ważna jest wypowiedź Hulanda z Berlina, który uważa, że w rok po TURP reoperuje się 3,2% chorych, a po operacji otwartej tylko 0,6% chorych. Stwardnienie szyi pęcherza po TURP jest częstą przyczyną reoperacji i zdarza się tym częściej, im gruczolak jest mniejszy. Zapobiega się występowaniu zespołu poresekcyjnego dzięki używaniu resektosko-pów przepływowych Iglesiasa z wytworzeniem doraźnie przetoki nadłonowej przez nakłucie, co dodatkowo umożliwia wprowadzenie nadłonowe cystoskopu. O wynikach TURP w wybitnym stopniu decyduje wyszkolenie operatora.

Leczenie kombinowane gruczolaka stercza np. spirala w połączeniu z blokerami może spowodować ustąpienie zalegania i usunięcia spirali.

3. Znaczniki nowotworowe i immunoterapią. Poziom gamma-interferonu w surowicy krwi zwyżkuje u chorych z rakiem nerki w razie pojawienia się przerzutów lub zwiększenia stopnia złośliwości.

W diagnostyce powierzchownych guzów pęcherza moczowego prawo obywatelstwa zyskała immunocytologia. Można oznaczyć ilościowo komórki nabłonka przejściowego, które reagują pozytywnie z przeciwciałami monoklonalnymi. W grupie dużego ryzyka obowiązuje nadto wykonywanie co trzy miesiące cystoskopii z mappingiem. Jako znacznik nowotworowy może służyć TPA {tissue polipeptide antigen). Używa się go także do monitorowania chemioterapii guzów pęcherza. Leczenie powierzchownych guzów pęcherza należy dzisiaj do najtrudniejszych w urologii.

Markery guzów jądra to AFP, HCG i LDH. Trudnym zagadnieniem jest ca in situ w jądrze pozostałym po orchidektomii zwłaszcza, jeśli chodzi o guz nienasieniakowaty. Wykonuje się PCI jądra. Bywa, że guza nie znajduje się, a znacznik jest podwyższony.

Markery sterczowe. PSA — prostatic specific antigen — jest znacznikiem organonarządowo specyficznym, nie rakowospecyficznym, nie rozróżnia ogniska raka od dużego gruczolaka. Panuje pogląd, reprezentowany podczas obrad, że limfadenektomia jest pewniejszym rozpoznaniem przerzutów niż badania obrazkowe — TK i USG. Uważa się, że progresja raka stercza po leczeniu napromieniowaniem jest wskazaniem do orchidektomii i limfadenektomii.

Jeśli poziom PSA jest niższy niż 40 nanog/ml3, to lokalne przerzuty występują tylko u 25,0% chorych, jeśli jest wyższy niż 40 nanog/ml3 — to można przyjąć, że przerzuty są u wszystkich chorych i bezzasadne jest wówczas wykonywanie TK, bo i tak trzeba wykonać limfadenektomię. Nieliczni referenci wykonywali prostatektomię nawet w stadium T3 + G III. W zaawansowanym raku stercza spotyka się wartości PSA dochodzące do 1000 nanogramów w 1 ml3.

Podkreślono, że podstawą rozpoznawania raka stercza jest badanie palcem per rektum, PSA i PAP oraz transrektalna ultrasonografia i PCI.

4. Ryzyko, trudności w pracy oraz pułapki zawodowe w urologii. Temat ten zgrupował szereg referatów, w których słuchacze dowiedzieli się między innymi, jak można przewidzieć ryzyko naszego leczenia. I tak, zła organizacja pracy jest odpowiedzialna za 25,0%, a błędy w diagnostyce są winne ok. 13,0% powikłań. Co 18-ty urolog popełnia błąd w sztuce, w wyniku czego może dojść do skargi i dochodzenia. Na 195.300 lekarzy w Niemczech prawdopodobnie co 38 lekarz jest zagrożony popełnieniem błędu. I trzeba też przyjąć, że wzrost wiedzy powoduje wzrost ryzyka. Do błędów w praktyce lekarskiej dotyczących urologii zaliczyć należy: usunięcie nerki bez ustalonych wskazań, nierozpoznanie skrętu jądra, źle leczony kamień w moczowodzie, uszkodzenie jądra podczas operacji przepukliny, błędy w wykonaniu obrzezania, przetoki moczowe, nierozpoznany guz jądra, posocznica moczowa w przebiegu leczenia, priapismus po autoinjekcji papaweryny. Do błędów lekarskich zaliczyć także należy nie wyjaśnienie choremu zjawiska wstecznej ejakulacji po TURP i adenomektomii.

Różne. Przedstawiono igłę firmy Storz do przezcewkowego znieczulania śluzówki pęcherza, lupę operacyjną, używaną podczas preparowania szczytu stercza w czasie prostatektomii radykalnej (lupa taka powiększa 2,5-5 razy).

W dniach 12-17 maja 1991 roku przebywałem na zaproszenie prof. J. Giinthera Moormanna, jako jego gość, w kierowanej przez niego Klinice Urologii w Szpitalu Braci Miłosierdzia w Trewirze. Klinika ma 85 łóżek, w tym 15 dziecięcych. Prof. Moormann jest uczniem prof. Carla Alkena. Prowadzi na wysokim poziomie działalność usługową, której pozazdrościć mogłaby niejedna klinika uniwersytecka. Wykonuje się pęcherze szczelne po cystektomii oraz ileocystoplastykę, prostatektomię i nefrektomię radykalną. Imponują wykonywane operacje endoskopowe: URS, PCNL, TURP i TUR. Urologia ma własną salę operacyjną do operacji otwartych i odrębną salę do operacji endoskopowych w centralnym bloku operacyjnym. Operacje endoskopowe wykonuje się na bloku rentgenowsko-cystoskopowym, integralnie związanym z urologią. Posiadanie własnego rentgena wyróżnia urologię niemiecką od polskiej. Operuje się od poniedziałku do piątku. Jest to możliwe dzięki temu, że materiał opatrunkowy jest gotowy i personel nie musi go przygotowywać tak jak u nas w nieoperacyjną środę.

W klinice pracuje profesor, jego zastępca-adiunkt i 7 asystentów. Praca trwa od 700 (obchód), odprawa, około 830 rozpoczynają się operacje, które trwają przeciętnie do 1500. Później jest kominek rentgenowski, obchód i wstępne badanie nowoprzyjętych chorych i koniec pracy ok. 1700. Uposażenie lekarza jest na tyle wysokie, że może on poświęcić swój czas chorym bez ograniczenia i bez szukania drugiej, dodatkowej pracy. W bloku operacyjnym endoskopowo--rentgenowskim pracuje technik rentgenowski i dwóch pielęgniarzy, którzy są przeszkoleni w pracy laboranta rentgenowskiego..Wyznaczeni do operacji lekarze mogą jednego dnia wykonać dwie operacje otwarte i dwie lub trzy operacje endoskopowe. Lekarz ambulatoryjny pracuje w trzech pomieszczeniach, ma do dyspozycji sekretarkę (profesor ma dwie), ma do dyspozycji zestaw do badania przepływu cewkowego, może także wykonywać w czasie dnia swej pracy operacje endoskopowe. Interesujące jest, że wstrzyknięcie kontrastu do urografii wykonuje obowiązkowo lekarz-urolog. Takie zwyczaje panowały w początkach lat 50-tych w klinice profesora Traczyka.

Profesor ma kilkanaście łóżek prywatnych i dwa razy w tygodniu przyjmuje prywatnych chorych. Zarabia na tym także szpital.

Sale chorych są przeważnie 4-, 3- i 2-łóżkowe. Na 4 chorych przypada jeden węzeł sanitarny. W ciągu 11 lat, od mego poprzedniego pobytu u profesora Moormanna, Klinika Urologii w Trewirze dokonała znacznego postępu i profil obecnie wykonywanych operacji różni się znacznie od tego, który widziałem 11 lat temu.

W klinice leczy się chemicznie nowotwory i wykonuje się limfadenektomię przy guzach jądra. Leczenie odpływów u dzieci jest przeważnie operacyjne i prawie wyłącznie wykonuje się operację Lich-Gregoire\\\'a. Kanał dla moczowodów jest długi, widziałem u 5-letniej dziewczynki miał on 5 cm długości. Podczas operacji Gregoire\\\'a przy których asystowałem, przecina się ligamentum umbilicale laterale, a cewnik, wprowadzony przez cewkę, pozostaje przez tydzień. Sonografię kontrolną wykonuje się po raz pierwszy w tydzień po operacji, a następną w 6 tygodni później. Krótką urografię przeprowadza się w pół roku po operacji, natomiast cystografię mikcyjną wykonuje się w rok po operacji.

Leczenie łagodnego rozrostu stercza prowadzi się w pierwszym okresie choroby przy pomocy leczenia farmakologicznego: minipress, harzol, inhibitory alfa-reduktazy i aromatazy. W leczeniu zabiegowym stosuje się dilatację balonowymi cewnikami, sprężynki cewkowe nacięcie przezcewkowe stercza (prostatotomia) i szeroko rozpowszechnione w prywatnych gabinetach leczenie hipertermia. Każdemu choremu bada się przepływ cewkowy.

Nietrzymanie moczu u kobiet leczy się operacyjnie: cervicocystopexis przy pomocy kleju fibrynowego lub operacją Stameya. Po zastosowaniu kleju utrzymują 10 dni cystofix oraz dwa dni cewnik, wprowadzony przez cewkę. Stenosis urethrae post ileocystoplasticam leczono przy pomocy optycznej, wewnętrznej uretrotomii. W czasie operacji stulejki stosują śródskórny szew 5-0 dexon. W czasie usuwania odrzuconej przeszczepionej nerki operator przeciął w litej bliźnie arteria iliaca externa. Poproszony chirurg naczyniowy wszczepił protezę naczyniową.

Nefrektomię częściową (partialis) w guzach nerek stosuje się w trzech sytuacjach: 1. ze wskazań bezwzględnych — jeśli guz jest obustronny, 2. ze wskazań względnych — gdy w jednej nerce jest guz złośliwy, w drugiej łagodny, 3. ze wskazań wybranych — mały, obwodowo położony guz.

Chorobę Ormonda leczą stosując otaczanie moczowodów siecią większą, nie stosują kortikoterapii.

Aseptykę stosują z żelazną konsekwencją, tak na przykład zawsze jest ssący lub conajmniej zamknięty drenaż rany, stosowanie cewników wprowadzanych przez cewkę jest bardzo krótkie, na korzyść wytwarzania cystostomii punkcyjnej. Podaję schemat postępowania przy TURP: bezpośrednio przed operacją wytwarza się dwie przetoki nadłonowe punkcyjne, aby stosować stały przepływ, po zabiegu cewnik w cewce pozostaje najwyżej dwa dni, poczym usuwa się go i mocz odpływa przez cewnik cystostomijny, który stopniowo zaciska się i usuwa. Polecenia godne jest używanie jałowych rękawiczek do cewnikowania (widziałem to u nas w Polsce w 1967 r. u prof. Weissa w Konstancinie).

Uzdatniacz wody wodociągowej jest na każdym stanowisku pracy endoskopowej (jest to tańsze niż używanie purisolu).

Szpital Braci Miłosierdzia jest szkoleniowym szpitalem akademickim, którego zarząd jest w dużej mierze w rękach zakonu rzymsko-katolickiego. Liczy ten szpital ok. 700 łóżek, ma stację dializ, świetnie wyposażone oddziały intensywnej terapii ogólnej, kardiologicznej i neurochirurgicznej. Szpital ma własne izotopy, TK i magnetyczny rezonans jądrowy, ma wzbogacić się o ESWL. Z braków kadrowych zanotowałem brak ok. 20 pielęgniarek w całym szpitalu.

Wysoki poziom medycyna niemiecka zawdzięcza doskonałej dyscyplinie i organizacji pracy oraz wysokim dotacjom państwowym, zarobkom własnym szpitala i wszechstronnemu wyposażeniu w sprzęt strategiczny, narzędzia i sprzęt jednorazowego użytku.

Polska medycyna nie musi się wstydzić swego poziomu tym bardziej, że jest on osiągany wyłącznie ofiarnością białego personelu, a w wielu dziedzinach nie odbiega od poziomu, reprezentowanego przez medycynę niemiecką. Nie umniejsza to znaczenia szkolenia, które polski lekarz może z powodzeniem zyskać od swych niemieckich kolegów.

Miło mi podziękować zarówno dr. med. Herbertowi Sparwasserowi jak i profesorowi J. Giinther owi Moormannowi za umożliwienie mi wzięcia udziału w Dniu Naukowym w Koblencji oraz za podzielenie się ze mną swym doświadczeniem. Dziękuję również Panu Dyrektorowi CMKP — profesorowi Janowi Kusiowi za delegowanie mnie do Niemiec

prof. dr hab. med. Mirosław Kazoń
02-562 Warszawa, ul. Odolańska 32