english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Kto dziś z młodej generacji urologów spotyka się ze speleotomią? Szczęśliwie erę gruźlicy urologicznej mamy już za sobą. W latach ubiegłych zwolennicy speleoto- mii — (Hanley, Wetterwald) — bardzo gorąco propagowali tę metodę w chirurgicz- nym leczeniu, polegającym na otwarciu jamy gruźliczej nerki, oczyszczeniu jej i drenażu (1, 2). Oczywiście wszystko to odbywało się pod osłoną leków prze- ciw-prątkowych. Zaletą tego zabiegu w odróżnieniu od resekcji częściowej nerki było to, że zabieg odbywał się „in situ\\\", bez uruchomienia nerki i bez konieczności zaciskania tętnicy nerkowej, gdyż nie zagrażało niebezpieczeństwo krwawienia, występujące podczas resekcji.

Opis przypadku

Chora J. P. 79 lat, w kwietniu 1990 r. zgłosiła się z powodu pobolewań w prawej okolicy lędźwiowej. Z chorą tą po raz pierwszy zetknąłem się (S. W.) jeszcze przed wrześniem 1939 r. w oddziale urologicznym mojego drogiego Szefa, dr Wacława Lilpopa w Szpitalu św. Łazarza w Warszawie. Chora była wtedy leczona z powodu cystitis tbc wlewkami błękitu metylowego z nowokainą do pęcherza oraz elektrokoagulacją owrzodzeń. Poza tym była leczona klimatycznie długotrwałymi pobytami w Otwocku. Choroba wlokła się przez wiele lat. Od 5.IV.1943 do 21.V.1943 przebywała w Oddziale Urologicznym Ubezpieczalni Społecznej (obecnie Szpital im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie) przy ul. Czerniakowskiej 231, gdzie w dniu 6.IV.1943 prof. Stanisław Laskownicki, który w czasie okupacji pracował w tym szpitalu, usunął lewą nerkę z powodu gruźlicy. Z tego okresu dochował się opis cystoskopii z podpisem prof. Laskownickiego (ryc. 1). Godnym uwagi jest napisu góry dokumentu „Soziah/ersicherungskas- sein Warschau\\\" (Ubezpieczalnię Społeczna w Warszawie). 24.VII.43\\\" Cystoskopia: mocz mętnawy, pojemność pęcherza 180 cm3, pęcherz przekrwiony (cystitis rouge en plaques*) tu

i ówdzie wybroczyny krwawe (zmiany kataralne niespecyficzne); na szczycie pęcherza poje- dyńcze gruczołki. Ujście moczowodu bez zmian\\\". Podpis Laskownicki. Pieczątka: „Od- dział Urologiczny Szpitala Ubezpieczalni Społecznej w Warszawie (obecnie Szpital Kli- niczny C.M.K.P. — im. prof. W. Orłowskiego). Dopisane z boku ręką prof. Laskownic- kiego: „Leczenie. Instillacja 3 razy na tydzień gomenolu lub Methyl coerul. po 5 cm3 do pęcherza\\\".

Choroba trwała długie lata, aż wreszcie chora doczekała się leków przeciwprątkowych; była leczona streptomycyną, PAS-em i hydrozydem. W 1954 r. przebywała w Klinice Urologicznej w Warszawie pod opieką doc. dr Jana Falkowskiego.

Urografia 2.III.1957 „stan po lewostronnej nefrektomii. Prawa nerka wydziela mocz cieniujący. Układ kielichowy nieregularny, dolny kielich rozszerzony, szyjka jego zwężona.

W okolicy środkowego i górnego kielicha stwierdza się nieregularne drobne skupienia moczu cieniującego. Drobne zwapnienia w okolicy górnego bieguna. Obraz radiologiczny odpowiada

Tbc renis dextri (dr Kaczurba)\\\". W 1957 r. chora przebywała w przeciwgruźliczym Sanatorium urologicznym, gdzie miała wykonane 5 „blokad\\\" okołonerkowych po stronie prawej. Wkrótce potem wystąpił duży obrzęk w prawej okolicy lędźwiowej i gorączka. Po pewnym czasie dr

Stefan Czubalski w oddz. urol. w Szpitalu przy ul. Kasprzaka w Warszawie wykonał nacięcie ropnia okołonerkowego (Paranephritis abscedens dextra. Lumbotomia). W styczniu 1959 była przyjęta ponownie do Kliniki Urol. A.M. w Warszawie. Urografia (ryc. 2) 9. I. 1959 wykazała: duży dolny biegun nerki prawej, górny słabo widoczny i o nierównym guzowatym zarysie.

Dolny biegun wydziela prawidłowo, górny — brak wydzielania: amputacja kielicha górnego i środkowego. Miedniczka zniekształcona, mała. Moczowód prawy i pęcherz bez zmian.

Diagnosis: Turbeculosis caseoso-cavernosa poli superioris renis solitarii dextri. 28 stycznia 1959. Speleotomia (S. Wesołowski). Biegun górny zniekształcony przez jamy, zawierające treść ropną i grudkowate zwapnienia. Zawartość jam usunięto, ściany skoagulowano.

Pozostawiono dren, przez który wpuszczano roztwór streptomycyny. Chora opuściła szpital w 25 dni po operacji. Urografia kontrolna 23 września 1963 wykazała małą, zaokrągloną prawą nerkę, dobrze wydzielającą mocz kontrastowy. Mocz bez zmian i bez B.K.

Z chorą tą straciliśmy kontakt na okres 30 lat, ponownie spotkaliśmy się w kwietniu 1990 r.

Chora skarży się na pobolewania w prawej okolicy lędźwiowej. Mocz oddaje bez dolegliwości 2-3 razy dziennie i 1-2 razy w nocy. Stan ogólny chorej fizyczny i psychiczny dobry. W obu okolicach lędźwiowych skośne blizny pooperacyjne. Mocz: 1020; B — 40 mg%; C —; L — 30-40; Morfologia krwi Hb — 13,6; Erytroc. — 4.200 000; Leukoc. — 4700; Mocznik

— 50 mg%; Kreatynina — 1,0 mg%; OB — 31. Urografia z 22. II. 1990 (ryc. 3). Stan po nefrektomii lewostronnej. Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej w rzucie prawej nerki widoczne są bardzo rozległe zwapnienia. Nerka prawa kulista o wymiarach 9x8 cm, jej układ kielichowo-miedniczkowy jest poszerzony i bardzo znacznie zniekształcony. Odpływ moczu cieniującego do pęcherza zachowany. Pęcherz moczowy prawidłowy. Obraz prawej nerki i charakter zwapnień — typowe dla gruźlicy. 11. V. 1990 USG nerek i dróg moczowych. Stan po lewostronnej nefrektomii oraz prawostronnej speleotomii bieguna górnego nerki prawej z powodu TBC. W loży po nerce prawej widoczne są pętle jelitowe. Śledziona prawidłowej wielkości z drobnymi ogniskami zwłóknień. Brak obrazu usg górnego bieguna nerki prawej. Torbiel o średnicy ok. 20 mm w części przednio-górnej nerki prawnej. Zwapnienie na górnym zarysie nerki. Układ kielicho- wo-miedniczkowy nieposzerzony. Środkowa i dolna część nerki prawidłowa. Grubość miąższu nerkowego wynosi ok. 15-18 mm. Ściany pęcherza moczowego gładkie. Prawa żyła nerkowa szeroka, prawidłowa. Nie stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych przyaortalnych.

Zapęcherzowy odcinek prawego moczowodu, z zachowaną perystaltyką, poszerza się w rozkur- czu do średnicy około 5-6 mm. Moczowód ten zakończony jest niewielkim ureterocele, które widoczne jest również w rozkurczu. Macica przemieszczona jest ku dołowi. (J. Gołębiew- ski).

Następne USG (4. V. 1993) (ryc. 4). W porównaniu z badaniami poprzednimi obraz USG nerki prawej nie zmienił się. Długość nerki około 7 cm. Grubość miąższu nerkowego ok. 19 mm.

Układ kielichowo-miedniczkowy nieposzerzony. Zwapnienia oraz dwa zbiorniki płynu o śred- nicy ok. 11 i 20 mm w górnym biegunie nerki. Nie stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych przyaortalnych. Ściany pęcherza moczowego gładkie (J. Gołębiewski).

Następne badanie w maju 1993. Stan ogólny dobry. Mocz — 1020; B — ślad; C —; Leukoc. 3-5; Erytr. — pojedyńcze; mocznik w surowicy krwi — 30 mg\\\"0; kreatynina — 0,8 mg%.

OMÓWIENIE

Mimo obustronnej gruźlicy nerek i pęcherza i długotrwałej choroby, leczenie operacyjne, przeciwprątkowe i klimatyczne dało w rezultacie dobry wynik. Godnym podkreślenia jest fakt, że wyleczeniu uległy także rozległe zmiany gruźlicze w pęche- rzu bez zmniejszenia jego pojemności. Osiągnięciu odległych dobrych wyników sprzyjała również psychiczna postawa pacjentki, jej optymizm i wiara w dobry wynik leczenia.

ADDENDUM

W dniu 8.III. 1994 r. pacjentka została przyjęta do Kliniki Chorób We- wnętrznych przy ul. Banacha la z powodu ostrych bólów okolicy lędźwiowej, trwających od 5 dni oraz t° do 39°C. Mocz oddaje w ilości zmniejszonej w stosunku do ilości spożytych płynów. Stan ogólny dość dobry. Przytomna. Ciepłota ciała 39,4°C. Prawa okolicy lędźwiowa żywo bolesna. Ciśnienie tętnicze krwi 140/85. OB — po 2 godz. 60 mm. Kreatynina początkowo 2,22 mg/dL po leczeniu 1,69 mg. Rtg klatki piersiowej — zwapnienia we wnękach. Miąższ płucny bez zmian. Mocz — 1011, B-10mg%, L 5- 15 oraz w skupieniach po kilkanaście, E-0-2 świeże. B. Liczne kryształy szczawianu wapnia. USG — Nerka prawa widoczna w zakresie dolnego i częściowo środkowego kielicha, bez zastoju moczu i bez widocznych złogów. Dwie torbiele po 2 cm średnicy każda. Posiew moczu Escherichia Coli>\\\\05. Ilość moczu z początkowej 500 ml wzrosła po leczeniu do 1300 ml na dobę. Rozpoznanie:

Urosepsis, nadciśnienie tętnicze w wywiadzie, rozpoczynająca się niewydolność jedynej operowanej nerki. Leczenie: Nawodnienie, lęki moczopędne, antybiotyki.

Chora opuściła szpital po 10 dniach z poprawą, obniżyły się wartości kreatyniny w surowicy krwi.

1. 1. Hanley G.H.: La cayernotomie dans la tuberculose renale. J. d\\\'Urol. Nephrol. 1961, 67,526. —
2. 2. Wetterwald F.: Le traitement chirurgical conservateur de la tuberculose renale. Assoc.Franc. d\\\'Urol. Cinąuante septieme session, Paris. 1963, 241

prof. dr Stefan Wesołowski
00-539 Warszawa, ul. Piękna 3