PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z 10 Światowego Kongresu Endourologii i ESWL 0.3-06.09.1992 r. w Singapurze (cz. I)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/2.

autorzy

Eugeniusz Miękoś
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Lodzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. E Miękoś

Część I.

Kongres zosta! zorganizowany przez Towarzystwo Urologów Singapuru, Towarzystwo Endourologiczne i sponsorowany przez Ministerstwo Zdrowia Singapuru. Miejsce obrad: Centrum Kongresowe Singapuru. W Kongresie wzięło udział 420 uczestników ze wszystkich kontynentów z przewagą uczestników krajów azjatyckich. Byłem jedynym uczestnikiem z Polski. W czasie obrad Kongresu wygłoszono 477 referatów i wyświetlono 96 filmów.

Tematyka obrad obejmowała prace doświadczalne jak i kliniczne dotyczące wszystkich zagadnień litotrypsji i endourologii.

W pierwszej części chciałbym przedstawić niektóre prace nt. leczenia kamicy moczowej na drodze ESWL i jego następstw w ocenie badań doświadczalnych na zwierzętach i klinicznych. Bioefekt po ESWL przedstawił Lingeman J.

Zmiany wywołane w nerce przez falę uderzeniową dają podobne objawy do tępego urazu nerki z następowym wytworzeniem się zewnątrz — lub wewnątrznerkowego krwiaka. Następstwem tego u większości chorych jest hematuria. Powierzchnia koncentracji energii, czas trwania zabiegu mają bezpośredni wpływ na czynność nerek, ciśnienie tętnicze krwi i potencjalne lub przyspieszone tworzenie się kamicy nawrotowej. Chociaż część nefronów w czasie litotrypsji zostaje uszkodzona to czynność nerki na ogół jest prawidłowa i lepiej zachowana w porównaniu z innymi metodami leczenia kamicy.

Nadciśnienie po ESWL było obserwowane u 970 chorych z kamicą leczonych w Szpitalu Metodystów. Większość chorych leczono na drodze ESWL lecz około 20% było leczonych na drodze PCNL lub URSL. Chorzy byli badani od 2 do 4 lat po zabiegu. Nie stwierdzono istotnego wzrostu RR pomiędzy chorymi leczonymi na drodze ESWL i chorymi leczonymi innymi metodami 2,5% i 3,8% po dwóch latach i 2,1% do 1,65 po czterech latach obserwacji. W tych samych grupach badane zmiany w ciśnieniu skurczowym, były statystycznie uchwytne. Wzrost ciśnienia skurczowego po ESWL obserwowany w pierwszych czterech latach wykazywał tendencje powrotu do wartości wyjściowych w kolejnych latach.

Około 1/3 leczonych chorych nie była wolna od złogów po leczeniu ESWL. Badania te wykazały, że chorzy z kamicą resztkową wykazują większą tendencję do nawrotu kamicy od chorych, którzy wydalili wszystkie złogi po litotrypsji.

Kontrolne badania są konieczne w tej grupie chorych ponieważ jest to grupa o zwiększonym ryzyku zachorowalności na kamicę.

Brian Feagins i wsp. z Dallas w pracy pt. „Zapobieganie nadciśnieniu tętniczemu po litotrypsji u młodych zwierząt\\\" ocenili przydatność allopurinolu i mannitolu w zapobieganiu nadciśnienia w czasie litotrypsji. Grupie badanej podawano 500 mg/kg Mannitolu lub 100 mg/kg allopurinolu. Wszystkie króliki otrzymywały 2000 uderzeń o sile 1000 barów na dolny biegun prawej nerki litotryptorem Piezolith 2300. Przed zabiegiem mierzono ciśnienie tętnicze śródtętniczo. 30 dni po litotrypsji ponownie mierzono ciśnienie po czym pobierano nerki do oceny mikroskopowej. Ocena porównawcza ciśnienia skurczowego i rozkurczowego przed i po litotrypsji wykazała wzrost ciśnienia skurczowego o + 13,4 mmHg i rozkurczowego + 16,7 mmHg. Zwierzęta leczone nie wykazywały wzrostu ciśnienia. Nie znaleziono korelacji pomiędzy zmianami morfologicznymi badanych nerek a stopniem nadciśnienia.

Badania autorów wykazały, że ostre zmiany w ciśnieniu krwi po litotrypsji u młodych zwierząt mogą być niwelowane poprzez zapobiegawcze podawanie allopurinolu lub mannitolu.

Senge i wsp. z Niemiec ocenili wpływ wysokoenergetycznej fali uderzeniowej na ciążę królików (organogenezę). U 12 królików po laparotomi, założeniu klipsów na rogi macicy w celu lokalizacji rentgenowskiej, stosowano 1500 impulsów przy 18 KV doświadczalnym litotryptorem Dornier XL w 7,9 i 11 dobie po kopulacji. Ekspozycja rtg była minimalna. Po 28 dniach oceniano pośmiertnie liczbę i żywotność płodów, rozwój poszczególnych narządów i układów.

Użycie fal uderzeniowych stosownie do stanu klinicznego nie wpływa ujemnie na organogenezę ani na przebieg ciąży. Ewentualna mutanogeneza nie była badana. Ciąża ciągle jest Przeciwskazaniem do ESWL. Jednakże przypadkowe wykonanie zabiegu ESWL u ciężarnej (u kobiety, która nie wie że jest w ciąży) nie jest wskazaniem do przerwania tej ciąży.

Wydalanie z moczem prostaglandyny i tromboxanu B2 po ESWL oznaczali Tsugaya i wsp. z Japonii (Uniwers. Nagoya). Badania wykazały istotny wzrost poziomu PSEsu b2 u 2 z 14 leczonych oraz TXBsu b2 aż u 13 z 14 leczonych.

Uszkodzenie układu naczyniowego nerki in vivo i in ińtro po ESWL badali Kohrmann i wsp. Autorzy na psach i świniach po ESWL wypełniali naczynia nerki środkami cieniującymi po czym rentgenograficznie oceniali wynaczynienia. Stopień uszkodzenia naczyń jest uzależniony od KV i liczby impulsów.

Inna grupa badaczy przedstawiła zmiany strukturalne kamieni moczowych po ESWL. Pittomvih G. i wsp. z Belgii przedstawili zmiany geometrii i zmiany struktury wewnętrznej zapoczątkowujących dezintegrację kamienia w czasie ESWL. Do badań in vitro użyto litotryptora Litostar. Badania te wykazały, że przewodzenie energii do wnętrza złogu było ograniczone ich warstwową budową oraz kątowym jej załamywaniem.

Stopień uszkodzenia miąższu nerki po ESWL i PCNL oceniali również Lecherallier Siles i wsp. z Francji przy pomocy renoscyntygrafii, wykonując badania przed i 30 dni po zabiegu u 22 chorych. U 12 chorych kruszono złogi o wymiarach 1,2 x 0,9 cm na litotryptorze EDAP LT.01 dokonując średnio 3420 uderzeń, u 10 chorych ze złogami 24 x 17 mm leczono na drodze PCNL wprowadzając 32 Char. Amplatz przez dolny kielich. Nerki po ESWL (4 na 12) posiadały miejscowe uszkodzenie podczas gdy po PCNL tylko (2 na 10).

W grupie badań nad biologicznym efektem po ESWL Wolff i wsp. z Aachen oznaczali zmiany w białkach surowicy krwi, a Du Wei-quo określał zmiany protein i niektórych enzymów, N-acetyl-beta-glucosanutolaza, gammaglutanyl — transferazę, dehydrogenazę mleczanowa, fosfatazę zasadową oraz białko całkowite. Autorzy stwierdzili istotny wzrost po ESWL tylko N-acetylu-beta-glucosanutolazy i białka całkowitego w moczu. Pozostałe enzymy pozostawały w normie.

Zhan Min Weil i wsp. z Chin (Guangzhon) omówili dwie grupy patomorfologicznych zmian u chorych z kamicą nerkową. Grupa chorych leczonych na drodze ESWL i nie leczonych na drodze litotrypsji. W ocenie mikroskopu elektronowego nie stwierdzono istotnych zmian w obrębie kłębków, śródbłonków i średnicy kanalików. U 2 chorych po ESWL stwierdzono rozszerzenie kapilarów, z drobnym wynaczynieniem. Wniosek: ESWL daje nieznaczne zmiany w nerce.

Alken P. referował zagadnienie niezwykłych kamieni i niezwykłych sytuacji.

Niewłaściwe rozpoznanie nietypowych kamieni może być przyczyną nietypowych sytuacji podczas leczenia. Niezwykłymi kamieniami określamy nietypową ich budowę (1), ich położenie w wadliwie zbudowanych drogach moczowych (2) lub powikłane ich usuwaniu (3).

Ad. 1. Kamienie cystynowe nie powinny być kwalifikowane do leczenia na drodze ESWL i lepiej jest je usuwać na drodze PCNL. Ultrasonograficznie lokalizowane mogą być również kruszone na drodze ESWL. Złogi moczanowe powinny być leczone na drodze doustnej chemiolizy. Jeśli leczymy je na drodze ESWL mamy trudności z określeniem wielkości fragmentów, dlatego należy wcześniej założyć cewnik Dopel J. Kamienie zbudowane z Whewel-litu często nie ulegają dezintegracji na drodze ESWL i lepiej leczyć je na drodze PCNL. Kamienie odlewowe wymagają złożonej strategii włącznie z ESWL, PCNL lub operacji otwartej.

Ad. 2. Kamienie uchyłka kielicha, nerki podkowiastej nerki przemieszczonej, nerki ze zwężeniem przejścia miedniczkowo-moczowodowego często nie zostają wydalone nawet po skutecznej dezintegracji. Doświadczony endourolog zaproponuje w tych przypadkach PCNL. Operacja otwarta jest także konieczna u niektórych chorych.

Ad. 3. Złogi powstałe po operacjach wytwórczych pęcherza zastępczego są trudne do usuwania. Dodatkowo kamienie powstałe wokół ciał obcych lub po zabiegach chirurgicznych często są usuwane razem z ciałem obcym na drodze operacji otwartej.

Le Duc A. z Francji przedstawił osiągnięcia na polu konstrukcji litotryptorów w wykładzie pt. „Rozwój maszyn ESWL\\\". Obecnie 17 firm produkuje maszyny do ESWL. Część aparatów I i II generacji jest wycofana ze sprzedaży. Większość oferowanych maszyn to maszyny III generacji. Są to:

— Dornier MFL 5000 U i MPL-9000 X.

— EDAP-LT.02

— Siemens Lithostar Plus

— Storz Modulith ŚL 20.

— Technomed Sonolith 4000

— Wolf Piezolith 2500.

Litotryptory te wyposażone są w różnej budowy generatory fal uderzeniowych i ultrasono-graficzno-radiograficzne systemy lokalizowania złogów.

Cechami charakterystycznymi maszyn III generacji są:

1. Zróżnicowana siła generatorów emitująca energię wartości 1.000 barów.

2. Suchy system przewodzenia energii.

3. Kombinowany radiologiczny lub ultrasonograficzny system wykrywania złogów.

4. Bezbolesna lub o niedużej bolesności możliwość leczenia.

Ad. 1. Generatory. Celem ich jest wytwarzanie fal uderzeniowych, które zlokalizowane w jednym punkcie prowadzą do dezintegracji złogów.

Efektywność kruszenia złogów i konieczność użycia zróżnicowanej energii uzależniona jest także od budowy chemicznej kamieni. Trzy typy generatorów: elektromagnetyczny, elektrohydrauliczny i piezoelektryczny uległy w ostatnim okresie dużym modyfikacjom.

Ad. 2. Suchy system przenoszenia wymaga krótkiego komentarza ze względu na fakt, że używane membramy absorbują około 20% energii, która musi być kompensowana przez użycie coraz mocniejszych generatorów. Nowe maszyny, które posiadają wodny system przenoszenia energii mają bardziej jednorodną budowę i są przystosowane do prowadzenia na tym samym stole zabiegów endourologicznych.

Ad. 3. Myśl konstrukcyjna została skoncentrowana na rozwoju systemów lokalizowania złogów. Trzecia generacja aparatów wyposażona jest w nowe kombinacje radiologicznego i ultrasonograficznego lokalizowania złogów. Kombinacje tych systemów posiadają indywidualne drogi rozwoju . Te dwa systemy lokalizowania nie mogą być użyte jednocześnie. Wprowadzenie dwóch systemów lokalizowania złogów pozwala na skrócenie czasu szkolenia i integruje zespoły interdyscyplinarne. Mocnym punktem tych systemów jest ich efektywność leczenia. Porównanie wartości różnych litotryptorów jest bardzo trudne. Stosowane do oceny litotryptorów sztuczne modele są dalekie od rzeczywistych wartości klinicznych. Zagadnienie to referowali Denstedt J.D. i wsp. w wykładzie pt. „Skuteczność litotrypsji zewnątrzustrojowej w ocenie porównawczej\\\".

Zmniejszenie efektywności leczenia na drodze ESWL może wynikać ze wzrostu liczby wykonanych zabiegów ESWL u chorych poprzednio leczonych i uznanych jako wolnych od kamieni, wzrostu liczby chorych wymagających powtórnych zabiegów ESWL i zabiegów dodatkowych. W celu porównaniu wyników leczenia na drodze ESWL autorzy opracowali następujący wzór efektywności (EQ).

% chorych wolnych od kamieni przez 3 miesiące 100% pierwszych SWL sesji + % SWL powtórnych zabiegów + % zabiegów dodatkowych

Równanie to przedstawia stosunek liczby chorych wolnych od kamieni do wyjściowego jak i dodatkowego leczenia np. litotrypsji dodatkowych lub zabiegów dodatkowych po pierwszej litotrypsji. Dla tego wzoru dołączyliśmy zestawienie procentowe chorych, którzy byli przedstawieni jako wolni od kamieni z potwierdzeniem radiologicznym w ciągu 3 miesięcy po pierwszym zabiegu SWL.

Opracowany przez nas współczynnik efektywności jest łatwą metodą efektywnego porównania różnych typów litotryptorów, porównania oraz określenia liczby leczonych chorych wolnych od kamieni. Dla litotryptorów 2 generacji współczynnik efektywności wynosi 54-66% dla kamieni mniejszych od 1 cm. Większa rozbieżność współczynnika efektywności spostrzegana jest w leczeniu dużych kamieni.

Efektywność litotryptorów 2 generacji dla kamieni 1-2 cm zmniejsza się do 37-53% (tab. I). Zmniejszenie współczynnika dla litotryptorów 2 generacji spowodował gwałtowny wzrost liczby zabiegów powtórnych. W końcu jest bardzo ważnym do oceny wszystkich typów litotryptorów włącznie z nowooprowadzonymi na rynek.

Lingeman J. omówił leczenie kamicy koralowej. W celu obiektywnego opracowania wyników leczenia kamicy koralowej należy się posługiwać wielkością powierzchni złogu wyrażoną w mm2. W leczeniu kamicy koralowej stosując monoterapię ESWL dobry wynik może być oczekiwany jeśli powierzchnia kamienia nie przekraczała 500 mm2 i jedynie w 1/3 grupie chorych ze złogami, których powierzchnia przekracza 500 mm2.

Stosując PCNL z ESWL uzyskuje się znacznie lepsze wyniki niż na drodze monoterapii ESWL jeśli powierzchnia kamienia wynosi do 250 mm2. Większe od tych złogi trudne są do usuwania na drodze PCNL. Często to wymaga łączenia PCNL i ESWL. Agresywne wielokrotne postępowanie PCNL z użyciem nefroskopu giętkiego może być w większości przypadków kamicy odlewowej zakończone sukcesem. Jednak postępowanie ostrożne znacznie zmniejsza dramatyczne powikłania krwotoków podczas wykonywania PCNL. Podsumowując, ponad 90% kamieni koralowych usuwana jest na drodze przezskórnej. Monoterapia ESWL ciągle wymaga zabiegów dodatkowych jak np. zakładania cewnika Doppel J.

Miękoś E. i wsp. przedstawili wyniki leczenia kamicy moczowej na drodze ESWL u 1200 chorych w tym 656 kobiet i 544 mężczyzn. U 1129 (94,1%) zabieg wykonywano ambulatoryjnie a tylko u 71 (5,9%) u chorych leczonych szpitalnie. U 106 (8,8%) zaistniała konieczność wykonania endourologicznych zabiegów dodatkowych lub operacji otwartej. W tym celu chorzy ci byli hospitalizowani. U 47 (4%) chorych założono cewnik Dopel J. Nephrostomie lub/i PCNL wykonano u 12 (1%) chorych w tym 1 nefrektomię z powodu roponercza gruźliczego powikłanego kamicą po ESWL. W podsumowaniu autorzy określili efektywność litotryptora EDAP LT.01 na 67,9%. W dyskusji nad referatem prowadzący sesję prof. Chaussy wskazał na zbyt dużą liczbę operacji otwartych (1%) w przedstawionym materiale. Wielu badaczy Munoz R., Turkei L., Arikan W., Tan C. i wsp. i inni prowadziło monoterapię ESWL w leczeniu kamicy koralowej i mnogiej kamicy nerkowej. Wielokrotnie wykonują zabiegi ESWL na tej samej lub na obu nerkach u chorych z obustronną kamicą nerkową. Jedni co 7 dni, inni co 14 dni lub bezpośrednio po ustąpieniu krwiomoczu, często po uprzednio założonym do moczowodu cewnikiem Dopel J.

Leczenie kamicy nerkowej u dzieci ciągle jest dyskutowane. Pattnik K.P. i wsp. z Indii leczyli 52 dzieci z kamicą nerkową na drodze ESWL. Wszystkie zabiegi prowadzono w znieczuleniu ogólnym. U 46 na 52 leczonych wprowadzono przed zabiegiem cewnik Dopel J. do moczowodu. Stosowano od 1500 do 3000 fal uderzeniowych. Autorzy uzyskali bardzo dobry wynik końcowy po 3 miesiącach 98% dzieci była wolna od złogów.

Podobne wyniki uzyskali Ali Riza Kural i wsp. z Turcji. U 46 dzieci w wieku od 2- 14 lat ze złogami w drogach moczowych, w tym u 29 (63%) z kamicą nerkową u 17 (37%) z kamicą moczowodową. U 20 dzieci wykonano zabiegi w znieczuleniu ogólnym u pozostałych w anel-gezji. Stosowali średnio 1764 impulsów przy napięciu 12- 14 KV. U wszystkich dzieci uzyskali dezintegrację złogów. W 91,4% chorych po 3 miesiącach od zabiegu nie stwierdzono obecności kamieni w drogach moczowych.

adres autorów

Prof. dr hab. med. Eugeniusz Miękoś Klinika Urologiczna WAM 30-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113