english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Ureterorenoskopia (URS) ma coraz większy udział w diagnostyce i leczeniu chorób górnego odcinka dróg moczowych i nerek (2, 4, 11). Łatwy, bezpieczny dostęp pod kontrolą wzroku do moczowodu i miedniczki nerkowej stał się możliwy wraz z rozwojem nowych, sztywnych i giętkich ureterorenoskopów oraz współdziałającego z nimi wyposażenia (1, 2, 4). Wskazaniem do większości wykonywanych zabiegów URS jest kamica moczowodowa oraz badania diagnostyczne najczęściej z powodu krwiomoczu (3, 7, 8, 11). Lecznicze zabiegi URS w nowotworach moczowodu są wykonywane rzadko, częściej stosuje się w kontroli po przeprowadzonym leczeniu operacyjnym (2, 6, 11). URS zajmuje już stałe i ważne miejsce w leczeniu zwężeń moczowodu o różnej etiologii (10, 11).

Celem pracy jest przedstawienie powikłań po przeprowadzeniu 516 zabiegów URS w naszej Klinice.

MATERIAŁ I METODY

Od czerwca 1986 do grudnia 1991 roku wykonano 516 zabiegów URS u 443 chorych w wieku od 20 do 87 lat. W tym u 263 kobiet i 180 mężczyzn. Wskazania do zabiegu przedstawia tabela I.

Zabiegi wykonywano w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym lub w premedykacji. Używano ureterorenoskopów firmy Wolf, najczęściej 9,5 F oraz 11,5 i 12,5 F. W ostatnich trzech latach w miarę nabywania doświadczenia, odstąpiliśmy od rutynowego rozszerzania moczowodu przed zabiegiem. Przezskórną przetokę nerkową (ppn) wytworzono przed URS u 111 chorych (25,0%) z następujących przyczyn: zakażenia układu moczowego z wodonerczem, nieczynnej nerki w badaniu urograficznym, uwięzgniętego złogu wymagającego powtórnych zabiegów oraz mnogich złogów w nerce i w moczowodzie wymagających dostępu przeznerkowego. Kamica moczowodowa była wskazaniem do wykonywania zabiegów URS u 371 chorych. Złogi najczęściej były zlokalizowane w dolnym odcinku moczowodu u 293 chorych, w jego części środkowej u 27 a u 38 w górnej. Kamica nawrotowa występowała u 134

chorych, a 69 spośród nich było już uprzednio operowanych. Czterech chorych poddano zabiegowi URS z towarzyszącym porażeniem po przebytym wylewie. U 106 chorych przed zabiegiem stwierdzono zakażenie dróg moczowych.

WYNIKI

Spośród 516 zabiegów, najczęściej wykonywano URS z powodu kamicy. Powodzenie uzyskano u 350 chorych po wykonaniu 419 zabiegów tj. 94,3% U 21 chorych (5,6%) nie udało się wykonać zabiegu z powodu braku możliwości wprowadzenia ureteroskopu do moczowodu. Najczęstszym sposobem leczenia u 183 chorych (49,3%) była litotrypsja elektrohydrauliczna z użyciem sondy Rivolith (Wolf). Ureterolitotrypsję ultradźwiękową z zastosowaniem sonotrody 1,5 F lub 1,9 F (Wolf) wykonano u 126 chorych (34,0%). U 19 osób (5,1%) usunięto złogi pod kontrolą wzroku używając koszyczka Dormia. Połączenie metody URS z litotrypsją zewnątrzustrojową (ESWL) zastosowano tylko u 22 osób (6,0%) ze względu na krótki okres posiadania litotryptera Dornier-MPL-9000. U niektórych chorych zabieg powtarzano lub wykonywano 3 i 4 krotnie. U 5-ciu osób zabieg URS wykonano obustronnie. Diagnostyczne URS-y wykonano z powodu krwiomoczu u 16 osób, podejrzenia kamicy u 18, podejrzenia guza miedniczki lub moczowodu u 4. Do leczenia zwężeń moczowodu metodą URS zakwalifikowaliśmy 27 chorych, u 23 były to zwężenia pooperacyjne a u 4 popromienne. Z reguły zwężenia dotyczyły dolnego odcinka, rzadko jego części środkowej. U 20 chorych zwężeniu towarzyszyła kamica. U 6 chorych rozcięto zwężenie specjalnym nożem moczowodowym, a następnie szynowano moczowód cewniczkiem Doppel-J. U 10 chorych udało się rozszerzyć zwężenie cewnikiem z balonikiem i po skruszeniu złogu szynowano również moczowód. Niepowodzeniem zakończyła się próba leczenia zwężenia moczowodu metodą URS u 11 chorych. Przyczyną był zbyt długi odcinek zwężonego moczowodu lub zbyt wąski moczowód uniemożliwiający wprowadzenie drutu prowadnika lub cewnika moczowodowego do jego światła. Zabiegi URS w leczeniu zwężeń były wykonywane 2 lub 3 krotnie. U 7 chorych wykonywaliśmy URS-y z powodu nowotworu miedniczki lub moczowodu. U dwóch chorych wykonano elektroresekcję zmiany nowotworowej w moczowodzie metodą endoskopową z powodu ich złego stanu ogólnego i pozostają oni pod stałą kontrolą endoskopową od 3 lat. Kontrolne badania URS co trzy miesiące wykonujemy również u 4 chorych po uprzedniej operacji

resekcji częściowej moczowodu lub miedniczki z powodu nowotworu. Jedna chora, mimo rozpoznania nowotworu, z powodu podeszłego wieku i złego stanu ogólnego nie wyraziła zgody na żadne proponowane leczenie. Obserwowane przez nas powikłania po wykonaniu URS przedstawiamy w tabeli II.

Możemy je podzielić na bardzo groźne i lekkie oraz wczesne i odległe. Do poważnych powikłań zaliczamy ostre stany zapalne z posocznicą, uszkodzenia moczowodu z zaciekiem płynu płuczącego lub moczu i wszystkimi tego następstwami, oraz późne zwężenia moczowodu wymagające zabiegu naprawczego. Operacje chirurgiczne z powodu powikłań wykonano u 1 chorego z zaciekiem moczowym po przebiciu moczowodu i u 2 chorych z późnym zwężeniem moczowodu nie poddającym się leczeniu endoskopowemu. Pozostałym 2 chorym ze zwężeniem moczowodu i 1 ze zwężeniem ujścia moczowodowego wykonano na drodze endoskopowej rozszerzenie i rozcięcie zwężenia wraz z szynowaniem i dobrym efektem końcowym. Uszkodzenia moczowodu rozpoznane w czasie URS nie są groźnym powikłaniem, jeśli jest wytworzona uprzednio przetoka nerkowa (ppn) i jeżeli szynujemy cewnikiem uszkodzony moczowód. Rutynowe natomiast pozostawianie cewniczka Doppel-J po zabiegu URS jest całkowicie zbędne. Wśród naszych 8 chorych z tym powikłaniem nie obserwowaliśmy po takim zaopatrzeniu żadnych powikłań, a zabieg litotrypsji złogu, o ile był konieczny, dokończono w 7 lub 8 dobie po uszkodzeniu moczowodu. Nie obserwowaliśmy po URS groźnych powikłań septycznych mimo dość znacznej grupy chorych z zakażeniem układu moczowego przed zabiegiem — 25,2%, co może zależeć od wytworzonej przez URS przetoki nerkowej (ppn).

Powtarzane zabiegi u 44 osób z powodu kamicy czy zwężenia nie spowodowały w następstwie żadnych dodatkowych powikłań. Obserwowana w pierwszej dobie po zabiegu podwyższona ogólna temperatura ciała powyżej 38,0°C nie zawsze jest związana z towarzyszącym zakażeniem układu moczowego, może być ona wywołana przez przesiękanie płynu płuczącego poza drogi moczowe. Ustępowała ona zwykle w 2. lub 3. dobie pod osłoną antybiotyku lub leku odkażającego drogi moczowe. Nawracające zakażenia układu moczowego nie poddające się rutynowemu leczeniu występowały u 28 chorych uprzednio leczonych wielokrotnie z powodu uporczywego zakażenia towarzyszącemu kamicy przed zabiegiem URS.

DYSKUSJA

Początkowo zabiegi ureteroskopowe znalazły zastosowanie w leczeniu kamicy moczowodowej i badaniach diagnostycznych, później rozszerzano wskazania do stosowania URS w leczeniu nowotworów i zwężeń moczowodu. Po pierwszych latach dużego entuzjazmu dla stosowania tej techniki endoskopowej, ukazują się doniesienia

z opisami rozmaitych powikłań po tych zabiegach. Uzyskane dobre, pomyślne wyniki w leczeniu kamicy moczowodowej w granicach 89,0-95,9% metodą URS przebiegały jednak w niektórych przypadkach z dość groźnymi powikłaniami wczesnymi jak: krwawienie, przebicie moczowodu, fałszywa droga, zaciek moczowy, odwarstwienie śluzówki moczowodu na znacznej długości oraz powikłaniami późnymi pod postacią zwężenia moczowodu czy jego ujścia (2, 3, 4, 9, 12, 13). Najczęściej te powikłania występowały w leczeniu kamicy górnego i środkowego odcinka moczowodu z jednoczasową mniejszą skutecznością leczenia (2, 3, 4, 12, 13). U naszych chorych pełna skuteczność w leczeniu górnego i środkowego odcinka była wynikiem wytworzenia uprzednio ppn i możliwością dotarcia do złogu na drodze zstępującej. Wprowadzenie ureteroskopu na całą prawie długość moczowodu w kamicy górnego odcinka przy jego wąskim przekroju i długotrwającym zabiegu, może spowodować ucisk i objawy niedokrwienia w jego dolnym odcinku, a w następstwie zwężenie moczowodu nawet po kilku miesiącach (2, 4, 9). U naszych chorych częstość występowania powikłań jest nieco mniejsza niż opisywana przez innych autorów (2, 4, 9, 12). Nie obserwowaliśmy: fałszywej drogi podśluzówkowej, oderwania moczowodu, obfitego krwawienia czy krwiaka w miednicy mniejszej.

Częstość zwężeń po naszych zabiegach URS około 1,0% jest podobna jak u Wickhama, ale mniejsza niż u Bluta czy Danieha (2, 4). Istotny jest tutaj jednak czas obserwacji chorych po zabiegach, gdyż niektóre zwężenia obserwowano w okresie od 3 do 6 mieś. po URS. Odpływy pęcherzowo-moczowodowe jeśli występują to stosunkowo rzadko i ustępują samoistnie (4, 11). U 46 chorych wykonywaliśmy celem kontroli cystografię mikcyjną w różnych odstępach czasu od zabiegu i nie stwierdziliśmy odpływu. Weinberg i Jeromin (8, 13) zalecają wytwarzanie ppn przed zabiegiem URS w przypadkach wodonercza, zakażenia dróg moczowych i uwięzgniętego dużego złogu, inni ppn tylko w przypadkach powikłań po URS (1, 4, 9, 13). Aktualnie Berkhoff wykorzystuje również przeznerkowy dostęp do kamicy moczowodowej, ale w trudnych przypadkach i po niepowodzeniach w leczeniu tej kamicy metodą ESWL lub URS na drodze przezcewkowej (1). Stale wzrasta liczba zabiegów ESWL w leczeniu kamicy moczowodowej „in situ\\\\\\\" lub po przepchnięciu złogu do nerki. Stosunkowo mała ich liczba wśród naszych chorych wiąże się z krótkim okresem pracy naszego litotryptora. ESWL i laser pulsacyjny zdobyły już uznanie jako nieinwazyjne metody w leczeniu kamicy moczowodowej i są już szeroko stosowane przez większość ośrodków, natomiast metody endoskopowe są raczej wykorzystywane w przypadkach niepowodzeń wyżej wymienionych sposobów leczenia lub w kamicy dolnego odcinka moczowodu, gdzie URS jest mało inwazyjny (5, 11). Z naszych doświadczeń wynika, że jeśli dostęp do złogów w moczowodzie jest stosunkowo łatwy, to każdy złóg może być bezpiecznie skruszony przy pomocy fal ultradźwiękowych czy elektrohydraulicznych. Ta druga metoda jest oceniana przez niektórych autorów jako groźniejsza, gdyż fala elektryczna może przebić moczowód i położone w pobliżu naczynia. U naszych chorych używaliśmy bardzo często sondy Rivolith podobnie jak Wickham i nie obserwowaliśmy z tego powodu żadnych powikłań.

Diagnostyczne URS, wykonywane cienkim ureterorenoskopem 9,5 F, bardzo rzadko są przyczyną powikłań. Problemem w tej grupie wskazań do zabiegu może być brak możliwości jego wykonania, np.: u młodych chorych czasem moczowód jest wąski i nie poddaje się rozszerzaniu. U takich chorych należy zrezygnować z wykonania URS. Powiększony gruczoł krokowy rzadko jest przeszkodą w wykonaniu URS. Leczenie endoskopowe nowotworów moczowodu opisane przez Huffmana u 31 chorych odniosło 90,0% powodzenie (6). U naszych 6 chorych uzyskano wyleczenie, a w kilkukrotnej kontroli URS nie zaobserwowaliśmy wznowy procesu nowotworowego. Leczenie zwężeń moczowodu przy pomocy URS jest bardzo trudne. U naszych chorych w 40,0% skończyło się niepowodzeniem i jest to gorszy wynik niż u Netto (9), który uzyskał powodzenie powyżej 80,0% leczonych chorych.

Zabiegi ureterorenoskopowe od czasu ich wprowadzenia przeszły olbrzymi rozwój i przynoszą one nadal dużo korzyści po ich zastosowaniu. URS skracają czas hospitalizacji i koszty leczenia. Mimo wdrażania coraz to nowszej aparatury medycznej, laserów i ESWL, zabiegi endoskopowe znalazły stałe miejsce wśród nowoczesnych metod leczenia chorób moczowodu.

1. 1. Berhkoff W. B. C, Meijer F.: Percutaneous antegrade fiberoptic ureterorenoscopic treatment of ureteral calculi. J. Urol., 1990, 144, 628. —
2. 2. Blute M. L., Segura J. W., Patterson D.E.: Ureteroscopy. J. Urol., 1988, 139, 510.
3. 3. Carter S. St. S., Cox R.,Wickham J.E. A.:Complications associated with ureteroscopy. Brit. J. Urol., 1986, 58, 625. —
4. 4. Daniels G. F.,Garnett J. E. jr., Carter M. F.: Ureteroscopic results and complications: experience with 130 cases. J. Urol., 1988, 139, 710. —
5. 5. Dretler S. P., Weinstein A.: A modified algorithm for the
6. management of ureteral calculi: 100 consecutive cases. J. Urol., 1988, 140, 732. —
7. 6. Huffman J. L., Bagley D. H., Lyon E. S., Morse M. J., Herr H. W., Whitmore W. F.: Endoscopic diagnosis and treatment of upper tract urothelial tumors. Cancer, 1985, 55, 1422. —
8. 7. Gomuła A.: Usuwanie złogów z moczowodu na drodze endoskopowej. Urol. Pol., 1989, 42, 46. —
9. 8. Jeremin L., Sosnowski M.: Pierwsze doświadczenia w ureterorenoskopowym leczeniu URS kamicy moczowodowej. Urol. Pol., 1987, 40, 305. —
10. 9. Lytton B., Weiss R. M., Green D. E.:Complications of ureteral endoscope. J. Urol., 1987, 137, 649. —
11. 10. Netto N. R., Ferreira U., Lemos G. C, Claro J. F. A.: Endourological management of ureteral strictures. J. Urol., 1990, 144, 631.
12. 11. Schwalb D. M., Eshghi M., France J., Fernandez R., Adonizio J. C: Expanding the role of the ureteroscope. J. Urol., 1990, 143, 485. —
13. 12. Schultz A., Kristensen J. K., Bilde T.,Eldrup J.: Ureteroscopy: results and complications. J. Urol., 1987, 137, 865.
14. 13. Weinberg J. J., Ansong K., Smith A. N.: Complications of ureteroscopy in relation to experience:report of survery and author experience. J. Urol., 1987, 137, 384.

prof. dr hab. med. Leszek Jeromin
93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62