english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W ostatnich 10 latach jesteśmy świadkami ogromnego postępu w leczeniu kamicy nerek i moczowodów. Jest on wynikiem wprowadzenia przezskórnej nefrolitotrypsji (PCNL) oraz kruszenia kamieni falami wstrząsowymi wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWL). Obie metody, szczególnie ESWL, pozwoliły na znaczne ograniczenie wskazań do operacyjnego leczenia kamicy górnych dróg moczowych u dorosłych. Są one również stosowane u dzieci. Doświadczenie w leczeniu metodą ESWL kamicy górnych dróg moczowych u dzieci jest jednak nadal ograniczone. ESWL polega na kruszeniu kamieni moczowych falami wstrząsowymi wyzwalanymi poza ustrojem chorego przez urządzenie zwane litotrypterem. Drobne fragmenty rozkruszonego kamienia są wydalane na zewnątrz z moczem. Metody generowania fal wstrząsowych, działanie fal na kamienie moczowe oraz powikłania zdarzające się po ESWL i sposoby ich leczenia są opisywane szczegółowo w innych opracowaniach (2, 3).

MATERIAŁ

Leczeniu kamicy górnych dróg moczowych metodą ESWL w okresie od maja 1988 do marca 1990 poddano 147 dzieci. 117 z nich leczono w warunkach hospitalizacji w Klinice. Pozostałych 30 przybyło na zabieg z innych szpitali. 13 dzieci nie zgłosiło się do badań kontrolnych po zabiegu. W stałej obserwacji pozostaje 104 dzieci i tylko one stanowią materiał niniejszego opracowania. Wśród nich jest 51 dziewcząt i 53 chłopców w wieku od 22 miesięcy do 15 lat. U 11 dzieci zabieg wykonano obustronnie. Ogółem u 104 dzieci leczeniu metodą ESWL poddano 115 „jednostek moczowodowo-nerkowych\\\" (renoureteral units) dotkniętych kamicą. Kamicę w zależności od jej wielkości i umiejscowienia podzielono na 4 grupy: — grupa I: pojedynczy kamień średnicy Ł 1 cm znajdujący się w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki,

— grupa II: pojedynczy kamień średnicy > 1 cm lub kamienie mnogie znajdujące się w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki,

— grupa III: kamica odlewowa nerki,

— grupa IV: kamica moczowodowa.

METODA

Do leczenia kwalifikowano dzieci bez przeszkody dla odpływu moczu z nerki oraz bez zaburzeń krzepnięcia krwi. Zabiegi przeprowadzano przy użyciu litotryptera Lithostar firmy Siemens w warunkach znieczulenia ogólnego bez intubacji. Dzieci z kamicą nerkową oraz z kamicą górnego odcinka moczowodu układano na stole litotryptera na wznak. Dzieci z kamicą dolnego odcinka moczowodu układano na brzuchu. U małych dzieci, u których mała odległość kamienia od powłok uniemożliwiała ustawienie złogu w ognisku fal wstrząsowych, umieszczano między głowicą litotryptera i skórą dziecka plastykowy worek wypełniony wodą (ryc. 1). ESWL przeprowadzano bez uprzedniego wprowadzenia samoutrzymującego się cewnika moczowodowego „double J.\\\" U dzieci z obustronną kamicą nerkową do leczenia strony przeciwnej przystępowano po wydaleniu wszystkich fragmentów kamienia z nerki poddanej ESWL w pierwszej kolejności. Dzieciom ze znamienną bakteriurią podawano przed zabiegiem antybiotyk wybrany na podstawie antybiogramu. U dzieci bez zakażenia dróg moczowych stosowano furagin.

Dezintegrację złogów oceniano doraźnie podczas zabiegu na ekranie monitora telewizyjnego litotryptera oraz na podstawie przeglądowego zdjęcia jamy brzusznej

wykonywanego w 1 -3 dobie po zabiegu. Kolejne zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej wykonywano po upływie około 4 tygodni od zabiegu i od niego uzależniano dalsze postępowanie. U dzieci z rozległą kamicą nerkową ograniczano liczbę zdjęć rentgenowskich wykorzystując diagnostykę USG.

Leczenie uznawano za skuteczne, jeśli po ESWL doszło do wydalenia wszystkich fragmentów rozkruszonego kamienia lub jeśli w nerce pozostało kilka drobnych fragmentów kamienia o średnicy umożliwiającej ich samoistne wydalenie (3-4 mm).

WYNIKI

Dezintegracji po ESWL uległy 54 kamienie z grupy I (96,4%), 36 kamieni z grupy II (90,0%), 9 kamieni z grupy III (81,8%), 7 kamieni z grupy IV (87,5%). Działanie fal wstrząsowych okazało się nieskuteczne w odniesieniu do 8 kamieni nerkowych i 1 kamienia moczowodowego. Kamienie, które nie zostały rozbite usunięto metodą przezskórną (PCNL) u 3 dzieci lub operacyjnie u 5 dzieci. Kamień moczowodowy, nie poddający się ESWL, usunięto operacyjnie.

Kamienie rozkruszone niecałkowicie po pierwszej ESWL poddano kolejnym zabiegom. Średnia liczba ESWL przeprowadzonych w grupach I i IV wynosi 1,2, w grupie II — 1,9, zaś w grupie III — 3,7. Dobry wynik leczenia, według kryteriów przedstawionych wcześniej, uzyskano w odniesieniu do 52 kamieni (92,8%) z grupy I, 32 kamieni (80,0%) z grupy II, 5 kamieni (45,4%) z grupy III oraz 7 kamieni 87,5%) z IV grupy.

Najczęstszym powikłaniem po ESWL kamieni nerkowych był krwiomocz bądź krwinkomocz. Obserwowano go niemal po wszystkich zabiegach. Trwał on zwykle jedną dobę po zabiegu, rzadziej utrzymywał się przez dwie doby. Nigdy nie powodował żadnych niekorzystnych następstw klinicznych.

Powikłania w postaci znacznego zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki lub/i gorączki wywołane utkwieniem w moczowodzie pojedynczego fragmentu lub kilku fragmentów kamieni (Steinstrasse) wystąpiło w grupie I u 1 dziecka (1,8%), w grupie II u 2 dzieci (5,0%), w grupie III u 4 dzieci (36,4%). Fragmenty kamieni znajdujące się w moczowodzie poddawano wstępnie ponownej ESWL. Jeśli litotrypsja była nieskuteczna usuwano je pętlą Zeissa lub operacyjnie. U jednej dziewczynki z powodu takiego powikłania wytworzono doraźnie przetokę nerkową metodą nakłucia. Dwóch chłopców poddano leczeniu operacyjnemu (Ureterolithotomia), przy czym u jednego z nich jednoczasowo usunięto resztki kamienia znajdującego się w nerce (pyelolithotomia). Złogi z dolnego odcinka moczowodu u pozostałych 4 dziewcząt usunięto pętlą Zeissa

Kamicę górnych dróg moczowych u dzieci w ostatnich dwóch latach leczymy najczęściej metodą ESWL. W tym czasie 84,2% dzieci chorych na kamicę nerek poddano pierwotnie ESWL, u 4,3% dzieci przeprowadzono PCNL i 11,5% dzieci poddano leczeniu operacyjnemu. Skuteczność ESWL u dzieci jest podobna do skuteczności u dorosłych (5, 6, 7). Według niektórych autorów kamienie nerkowe u dzieci łatwiej poddają się rozkruszaniu niż u dorosłych (1, 4, 8, 11). Z naszych obserwacji wynika, że u dzieci łatwiej dochodzi do wydalenia przez moczowód fragmentów kamieni rozkruszonych w nerce. Zauważyliśmy ponadto, że napady bólowe nerki po ESWL występują u dzieci rzadziej niż u dorosłych.

Skuteczność ESWL zależy głównie od masy kamienia kruszonego w nerce (9, 12). Uzyskane przez nas wyniki potwierdzają tę zależność. Największą skuteczność ESWL (92,8%) przy najmniejszej średniej liczbie zabiegów (1, 2) stwierdziliśmy u dzieci z małymi pojedynczymi kamieniami znajdującymi się w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. Pomyślny wynik ESWL u dzieci z większymi złogami nerkowymi oraz kamieniami mnogimi w naszym materiale jest mniejsza (80,0%), przy czym średnia liczba zabiegów koniecznych do całkowitej dezintegracji złogów sięga w tej grupie 1,9. Skuteczność leczenia kamicy nerkowej, zaliczonej według przyjętej przez nas kwalifikacji do grup I i II, można uznać za zadowalającą. Wyniki leczenia kamicy odlewowej nerek metodą ESWL przedstawione przez nas szczegółowo w innym opracowaniu (10), uznajemy za niezadowalające. Dlatego obecnie dzieci z kamicą odlewową nerek kwalifikujemy wstępnie do leczenia operacyjnego.

Odsetek pomyślnych wyników leczenia kamicy moczowodowej metodą ESWL w przedstawionej przez nas grupie dzieci są wprawdzie dość dobre, jednak mała liczba chorych nie pozwala na formułowanie ostatecznej opinii. Interesująca wydaje się analiza wyników ESWL w odniesieniu do kamieni znajdujących się „pierwotnie\\\" w moczowodzie i fragmentów, które utkwiły w moczowodzie po rozkruszeniu kamieni nerkowych. Tak skonstruowana grupa liczy w naszym materiale 14 kamic moczowodowych: 7 kamieni znajdujących się w górnym odcinku moczowodu i 7 kamieni w odcinku dolnym. Rozkruszeniu i następowemu wydaleniu uległy wszystkie kamienie z górnego odcinka moczowodu i tylko 3 kamienie z dolnego odcinka moczowodu. Globalna skuteczność ESWL w tak zebranym materiale wynosi 71,5%.

Po ESWL kamieni nerkowych może dojść do utkwienia fragmentu kamienia w moczowodzie i zastoju moczu w nerce. Powikłania tego rodzaju, wymagające doraźnego postępowania (ESWL, przezskórna przetoka nerkowa, przezcewkowe usunięcie złogu pętlą Zeissa), wystąpiło w naszym materiale u 6,0% chorych, przy czym aż u 36,4% dzieci z kamicą odlewową. Upośledzenie odpływu moczu z nerki spowodowane przez fragment złogu tkwiący w moczowodzie tylko u około 50,0% dzieci objawiło się napadowymi bólami nerki lub bólami brzucha. U pozostałych powikłaniu temu nie towarzyszyły dolegliwości bólowe. Wynika z tego, że dzieci poddane ESWL wymagają bardzo starannej obserwacji i ultrasonograficznej oceny stanu górnych dróg moczowych szczególnie wówczas, gdy kontrolne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ujawnia obecność fragmentów kamieni w moczowodzie.

1. 1.Abara E., Merguerian P. A., McLoire G. A., Psihramis K. E., Jewett M. A. S., Churchill B. M.: Lithostar extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J. Urol., 1990, 144, 489. —
2. 2. Borówka A.: ESWL — nowa metoda leczenia kamicy górnych dróg moczowych. Urologia 89. Oddział Warszawski Pol. Tow. Urol., Warszawa 1990. —
3. 3. Borówka A., Krzeski T., Judycki J.,
4. Górecki R.: Kruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych falami wstrząsowymi wyzwalany mi pozaustrojowo ESWL. Postępy Nauk Medycznych, 1989, 2, 125. —
5. 4. Charbit L., Terdjman S., Gendreau M. C, Guerin D., Quentel P., Cukier J.: Interet de la lithotripsie extra-corporelle par ondes de choc pour le traitement de la lithiase de 1\\\'enfant. J. d\\\'Urol., 1989, 95,393. —
6. 5. Frick J., Kóhle R., Kunit G.:Experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Eur. Urol., 1988, 14, 181.
7. 6. Kramolovsky E. V., Willoughby B. L., Loening S. A.: Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J. Urol., 1987, 137, 939. —
8. 7. Kroovand R. L., Harrison L. H., McCullough D. L.: Extracorporeal shock wave lithotripsy in childhood. J. Urol., 1987, 138, 1106. —
9. 8. Mininberg D. T., Steckler R., Riehle R. A.: Extracorporeal shock
10. wave lithotripsy for children. Amer. J. Dis. Child., 1988, 142, 279. —
11. 9. Nijman R J., Ackaert
12. K., Scholtmeijer R. J., Lock T. W., Schroder F. H.: Long-term results of extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J. Urol., 1989, 142, 609.
13. 10. Ołpiński M., Borówka A., Krzeski T.,
14. Judycki J.: Leczenie kamicy odlewowej nerek u dzieci metodą ESWL. Urol. Pol., 1991, 44, 118.
15. 11. Thornhill J. A., Moran K., Mooney O. O., Sheehan S., Smith J. M., Fitzpatrick J. M.: Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for Paediatric urinary tract calculi. Brit. J. Urol., 1990, 65, 638. —
16. 12. Tolon M., Erol H., Tolon J., Bezmanoglu E., Erkan A., Amato S.:
17. Lithotripsy on children. Lancet, 1990, 339, 165.

lek. med. Mieczysław Ołpiński. Klinika Urologii. 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4.