Dzięki rozwojowi anestezjologii czas trwania operacji utracił, z pewnymi wyjątkami, swoje podstawowe znaczenie. Nie oznacza to, że zręczność operatora przestała być zaletą wysokiej wartości. Przedmiotem satysfakcji nie powinna być jednak szybkość wykonania zabiegu lecz osiągnięty wynik leczniczy. Wśród czynników sprzyjających temu celowi istotne znaczenie ma wybór właściwego dostępu operacyjnego. Jest to sprawa doświadczenia i wyobraźni chirurga, pozwalających mu przewidywać następstwa wybranego sposobu postępowania. Odpowiedni dostęp operacyjny jest korzystny zarówno dla operatora jak i chorego. Ułatwia wykonanie zabiegu i zwiększa szanse jego powodzenia, zmniejsza możliwość powikłań śródoperacyj-nych a w razie ich zaistnienia ułatwia opanowanie krytycznych sytuacji. Pozwala uniknąć nadmiernego uszkodzenia tkanek, sprzyjając korzystnemu przebiegowi gojenia rany.
W chirurgii nerek dysponujemy szeregiem dostępów operacyjnych. Jakkolwiek powszechnie uważa się nerkę za narząd umiejscowiony w jamie brzusznej to w istocie znaczna jej część znajduje się w zakresie przestrzeni osłoniętej ścianą klatki piersiowej. Dotyczy to zwłaszcza okolicy lędźwiowej, przez którą prowadzi większość chirurgicznych dostępów do tego narządu. Podstawą wyboru dostępu poza charakterem zmian chorobowych powinno być zdjęcie urograficzne. Smith, Schulte i Smart (3) słusznie zwracają jednak uwagę na często popełniany błąd, w następstwie którego wybrane cięcie operacyjne okazuje się zbyt niskie. Otóż podejmując decyzję na podstawie stosunku cienia nerki do dwunastego żebra dość często zapomina się, że cięcie operacyjne nie dochodzi przecież aż do kręgosłupa lecz kończy się na brzegu długich mięśni grzbietu a ponadto właściwy dostęp do nerki ma miejsce nie w zakresie tylnej części rany lecz w najszerszym jej miejscu, które pokrywa się zwykle ze środkową linią pachową. Wspomniani autorzy sądzą, że właściwy dostęp do nerki powinien znajdować się na wysokości, w której pozioma linia poprowadzona na zdjęciu przez okolicę wnęki nerki krzyżuje się z boczną granicą klatki piersiowej a więc z linią pachową środkową. Wydaje się, że jest to istotnie najlepsze kryterium, zasługujące na stosowanie w codziennej praktyce.
Klasyczne cięcie lędźwiowe biegnące od kąta pomiędzy dwunastym żebrem i długimi mięśniami grzbietu w kierunku końca kości biodrowej na ogół nie zapewnia wygodnego dostępu do nerki. Od wielu lat nieomal zupełnie nie korzystamy z tego dostępu posługując się głównie zmodyfikowanym cięciem Presmana (2) w jedenastej przestrzeni międzyżebrowej biegnącym ku dołowi wzdłuż wiązek mięśnia skośnego zewnętrznego. Cięcie to stwarza lepszy dostęp do nerki i połączone jest z mniejszym uszkodzeniem mięśni. Jego ujemną stroną jest zdarzające się od czasu do czasu otwarcie opłucnej, której zaopatrzenie przy znieczuleniu dotchawicznym nie nastręcza na ogół istotnych trudności. Istnieją jednak sytuacje, w których cięcie to okazuje się niewystarczające. Stosujemy wówczas z powodzeniem dostęp operacyjny połączony z częściowym wycięciem jedenastego żebra. Wykonanie tego zabiegu przebiega w następujący sposób: U chorego, ułożonego na stole operacyjnym w sposób typowy dla operacji nerkowych, nacinamy skórę wzdłuż jedenastego żebra, bocznie od długich mięśni grzbietu, przedłużając cięcie ku przodowi i dołowi zgodnie z przebiegiem wiązek mięśnia skośnego zewnętrznego. Po przecięciu tkanki podskórnej, powięzi oraz w tylnym biegunie części mięśnia najszerszego grzbietu, nacinamy podłużnie okostną jedenastego żebra. W sposób typowy uwalniamy odsłonięty odcinek żebra od okostnej, a następnie odcinamy go przy pomocy kleszczy Luera i usuwamy wraz z chrząstką żebrową. Z kolei nacinamy mięśnie międzyżebrowe tuż powyżej brzegu dwunastego żebra oddzielając przyczep przepony od wewnętrznej jego powierzchni i przemieszczając ku górze załamek opłucnej. W przedniej części rany rozdzielamy na tępo wiązki mięśnia skośnego zewnętrznego oraz przecinamy mięsień skośny wewnętrzny i poprzeczny. Gałązki jedenastego nerwu międzyżebrowego zostają oddzielone od siebie w ten sposób, że jedna z nich przebiega powyżej a druga poniżej cięcia operacyjne go. Po rozwarciu brzegów rany przy pomocy haka automatycznego uzyskujemy szeroki dostęp umożliwiający łatwe odsłonięcie całej nerki oraz nadnercza. Okolica wnęki nerkowej znajduje się w środkowej części pola operacyjnego.
Po wykonaniu zabiegu w zakresie nerki następuje obniżenie okolicy lędźwiowej i zeszycie rany. W zakresie przedniej jej części zeszywamy w pierwszej warstwie mięśnie poprzeczne i skośne wewnętrzne a w drugiej mięsień skośny zewnętrzny. Mięśnie w tylnej części rany zostają zbliżone jednowarstwowym szwem węzełkowym o-bejmującym również brzeg przepony.
Przedstawiony dostęp operacyjny zastosowano u 72 chorych z wysoko położonymi nerkami bądź też zmianami chorobowymi umiejscowionymi w zakresie górnego bieguna nerki. W tabeli I przedstawiono rodzaje wykonanych zabiegów operacyjnych. We wszystkich sytuacjach uzyskiwano niezwykle wygodny dostęp do operowanej nerki. W przypadkach nowotworów przednia część cięcia przebiega powyżej pępka, obejmując jeden lub obydwa mięśnie proste i połączona jest z otwarciem otrzewnej. Dostęp ten umożliwia wykonanie radykalnej nefrektomii z pierwotnym zaopatrzeniem tętnicy nerkowej w miejscu odejścia od aorty a następnie żyły nerkowej, usunięcie nerki wraz z nadnerczem i wszystkimi tkankami z przestrzeni podprzeponowej. i okołonerkowej oraz węzłami chłonnymi z okolicy dużych naczyń. Możliwość odsłonięcia całej nerki znacznie ułatwia usuwanie rozległych kamieni odlewowych połączone z nacinaniem miąższu nerki lub częściowym jego wycięciem. Wygodny dostęp do tętnicy nerkowej umożliwia ewentualne okresowe zamknięcie jej światła i o-ziębianie nerki. Znacznie łatwiejsze jest również wykonywanie kontrolnych zdjęć śródoperacyjnych z kliszą rentgenowska wprowadzoną do światła rany operacyjnej. Zalety omawianego dostępu ujawniają się szczególnie wyraźnie podczas operacji wycięcia górnego bieguna nerki. Ta trudno dostępna w innych warunkach część nerki znajduje się w zasięgu pola operacyjnego i cały zabieg przeprowadzany jest w przejrzystych warunkach bezpośrednio pod kontrolą wzroku. Pozwala to uniknąć uszkodzenia dodatkowych naczyń zmierzających do górnego bieguna nerki oraz swobodnie wydzielić i zaopatrzyć górne odgałęzienia tętnicy nerkowej. Wygodny dostęp do nerki nie zmusza, za wyjątkiem nowotworów, do rozległego rozcinania mięśni jamy brzusznej.
Częściowe wycięcie żebra przedłuża nieco czas operacji co nie powinno mieć dzisiaj, jak już wspomniano na wstępie, istotnego znaczenia. Z uwagi na możliwość uszkodzenia opłucnej niezbędne jest znieczulenie do-tchawicze. Ostrożne otwieranie powłok pozwala na ogół uniknąć tego powikłania. Wbrew oczekiwaniom otwarcie opłucnej zdarzało nam się znacznie rzadziej aniżeli przy dostępie operacyjnym przez jedenastą przestrzeń międzyżebrową. Podczas 72 operacji tylko dwukrotnie otworzono na małej przestrzeni światło opłucnej. Barry i Hodges (1) notowali otwarcie opłucnej podczas dostępu ponad dwunastym żebrem u 18% chorych a ponad jedenastym żebrem u 67%. Rozprężenie płuca i zaszycie otworu w opłucnej pozwala uniknąć jakichkolwiek następstw tego powikłania. W okresie pooperacyjnym w żadnym przypadku nie spostrzegaliśmy ujemnych następstw częściowego wycięcia żebra.