PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Chirurgiczne i chemiczne leczenie chorych na nienasieniako wate guzy jądra w I i II stopniu zaawansowa
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/4.

autorzy

Marek Sosnowski, Leszek Jeromin, Anna Płużańska, Izabela Dowgird-Witczak
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. L. Jeromin
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. A, Sołtysiak
oraz z Oddziału Chemioterapii Regionalnego Ośrodka Onkologicznego w Łodzi Ordynator Oddziału: prof. dr hab. med. A. Plużańska

streszczenie

Przedstawiono wyniki skojarzonego leczenia chirurgicznego i chemicznego 14 chorych z I° i II° nienasieniakowatych guzów jądra od 1979 do 1989 roku. Wprowadzając od 1985 roku zmodyfikowaną limfadenektomię pozaotrzewnową u 27 chorych z I° i II°-A uzyskano zmniejszenie określonego zaburzenia ejakulacji z 76,6% do 48,l% a utrwalenia tego powikłania z 33,3% do 0,0°/o. Nie stwierdzono również w tej grupie chorych pogorszenia wyników leczenia choroby nowotworowej. Obserwowana w grupie 44 chorych leczonych w latach 1985— 1989 mniejszą liczbę nawrotów choroby (9—20,4°/o) i zgonów (2—4,5%) w porównaniu do grupy operowanych w latach 1979—1984 jest wynikiem wprowadzenia od 1982 roku skuteczniejszych metod leczenia chemicznego z użyciem cisplastyny (PVB i VAB-6).

Rak jądra jest jedynym nowotworem w Polsce, gdzie w ostatnich latach pomimo wzrostu zapadalności obserwuje się spadek umieralności. Jest to wynikiem stosowania nowoczesnej chemioterapii skojarzonej z leczeniem operacyjnym (1, 4, 10, 12). Metody leczenia raka jądra i rokowanie zależą nie tylko od bardzo dokładnego określenia stopnia zaawansowania klinicznego, ale również od rodzaju utkania histologicznego. Liczne i duże przerzuty do węzłów chłonnych i narządów są łatwo wykrywalne, natomiast wykrycie mikroprzerzutów lub przerzutów o malej objętości do węzłów w początkowym okresie choroby jest obarczone dość dużym błędem od 20,0% do 40,0% mimo użycia wszystkich nowoczesnych metod diagnostyki obrazowej (2, 9). Wykonanie zatem limfadenektomii pozaotrzewnowej ma nie tylko wartość diagnostyczną, ale i leczniczą.

CEL PRACY

Radykalna limfadenektomia jest zabiegiem o dużym urazie psychicznym i fizycznym powikłanym trwałą utratą ejakulacji od 60,0% do 80,0%. Skłoniło to wielu chirurgów do zmniejszenia rozległości zabiegu oraz zmiany techniki operacyjnej (2, 7, 8, 11). Celem pracy jest przedstawienie własnych doświadczeń Kliniki Urologii AM w Łodzi w leczeniu chirurgicznym nienasieniaków jądra. Dla oceny wyników leczenia podano również metody uzupełniającej chemioterapii wdrożonej w Regionalnym Ośrodku Onkologicznym w Łodzi.

MATERIAŁ I METODYKA

W latach 1979—1989 w Klinice Urologii AM w Łodzi leczono 146 chorych na nowotwór jądra. Podstawą rozpoznania był wynik badania histopatologicznego usuniętego jądra. Były to z reguły guzy pochodzenia zarodkowego i występowały u 141 chorych (96,6%), a wśród nich najczęściej stwierdzano nienasieniaki u 99, tj. 67,8%. Spośród wszystkich chorych z guzami nienasieniakowatymi 74 (74,9%) zakwalifikowano do limfadenektomii pozaotrzewnowej. Określenie stopnia zaawansowania nowotworu oceniano u każdego chorego po badaniu klinicznym i wykonaniu badań dodatkowych: zdjęcia rtg klatki piersiowej, urografii, limfografii odstopowej, ultrasonografii jamy brzusznej (USG) i tomografii komputerowej (TK). Oprócz badań podstawowych krwi i biochemicznych oceniających czynność nerek i wątroby oznaczano również poziom biologicznych znaczników nowotworowych (BZN) alfa-fetoproteinę (AFP) i beta-gona-dotropinę kosmówkową (beta-HCG). Dla określenia stopnia zaawansowania choroby nowotworowej zastosowano klasyfikację podaną przez Uniwersytet w Minnesocie, a używaną w Polsce przez Instytut Onkologii w Warszawie (4, 5, 6).

Oceniając sposób leczenia operacyjnego i chemicznego obserwowanych przez nas chorych, podzieliliśmy ich na dwie grupy

Grupa „A\\\" — 30 chorych operowanych w latach 1979—1984. Wykonywano u nich LPR w.g Pattona i Mallisa, a wszystkich 15 chorych z wykrytymi przerzutami w węzłach chłonnych leczono chemicznie. Do 1982 roku podawano winblastynę z bleomycyną wg schematu Samuelsa, a po 1982 roku trójlekowy program Einhorna (PVB): cisplastyna 20 mg/m2 przez 5 dni, winblastyna 0,2 mg/kg masy ciała przez pierwsze 2 dni oraz bleomycyna 30 mg w 2, 9 i 16 dniu kuracji. Stosowano kursy leczenia 21-dniowe, podawano 4 cykle, w niektórych przypadkach przedłużając do 6. Leczenie chemiczne podtrzymywano winblastyną w dawkach comiesięcznych 15 mg/kg masy ciała. U 4 chorych stosowano dodatkowokobaltoterapię ze względu na współistniejące komórki nasieniaka oraz u 1 chorego przy złej tolerancji na leczenie chemiczne. Jednego chorego w tej grupie operowano po przeprowadzonym leczeniu chemicznym (3 kursy PVB) i uzyskaniu zmniejszenia przerzutów nowotworowych w węzłach.

Grupę „B\\\" — stanowiło 44 chorych operowanych w latach 1985—1989. U 27 w stadium I° i II°-A wykonano LPZ we własnej modyfikacji (ryc. 1 i 2), a u pozostałych 17 LPR z oszczędzaniem pni nerwów współczulnych poniżej odejścia tętnicy krezkowej dolnej.

U 4 osób nie udało się jej wykonać w sposób radykalny ze względu na naciekanie nowotworu dużych naczyń i dwunastnicy. Również w grupie ,,B\\\" wszystkich 16 chorych z wykrytymi po limfadenektomii przerzutami w węzłach — stadium II°-A, II0-B i II°-C poddano leczeniu chemicznemu PVB wg schematu: cisplastyna 40 mg przez 5 dni, winblastyna 10 mg w 1 i 2 dniu oraz bleomycyna 30 mg w 3, 9 i 16 dniu kursu. Cykle leczenia 21-dniowe, podawano z reguły 4 kursy. W razie nawrotu choroby stosowano program VAB-6 wg schematu: CTX — 1000 mg + r winblastyna 10 mg + aktynomycyna-D 1,5 mg + bleomycyna 30 mg w 1 dniu kursu. Bleomycyna 2 X 15 mg w 2 i 3 dniu oraz cisplastyna 200 mg 4 dnia z nawodnieniem i wymuszoną diurezą. Leczenie powtarzano 4 razy co 4 tygodnie. U chorych grupy „B\\\" odstąpiono od leczenia podtrzymującego. 9 osób w stadium II°-D ze względu na znaczne zaawansowanie zmian przerzutowych w węzłach poddano cytoredukcyj-nej chemioterapii wg programu VAB-6 lub PVB (2 — 3 cykle), a następnie usunięto pozaotrzewnowe węzły chłonne i resztki mas nowotworo-wych. Uzupełniające leczenie chemiczne uzależniano od obecności żywych komórek nowotworowych. W nawrotach choroby stosowano u każdego chorego ponownie wielolekową chemioterapię.

WYNIKI

Wśród 74 operowanych nie obserwowaliśmy zgonów ani poważniejszych powikłań pooperacyjnych. Perystaltyka jelit powracała w 2 dobie po operacji, a średni czas pobytu w Klinice wynosił 12 dni. Wyjątek stanowił 1 chory, u którego wykonano relaparatomię w 7. dobie z powodu niedrożności jelit wywołanej zrostami. U 2 osób wystąpiło gorsze gojenie się rany, a u 1 niewielka przepuklina w bliźnie po podjęciu pracy fizycznej. U 3 chorych obserwowano gromadzenie się chłonki w przestrzeni zaotrzewnowej, które nie miało wpływu na stan operowanego. Zaburzenia ejakulacji w grupie „A\\\" obserwowano u 23 chorych (76,6%), ustąpiły w kilkuletniej obserwacji u 13, a u 10 mężczyzn (33,3%) mają charakter trwały. W grupie „B\\\" z 27 chorych poddanych LPZ zaburzenia ejakulacji wystąpiły u 13 chorych (48,1%). Powikłanie to ustępowało u wszystkich samoistnie lub w pojedynczych przypadkach po leczeniu midodryną.

Wszystkich chorych po leczeniu chemicznym i operacyjnym kontrolowano w Regionalnym Ośrodku Onkologicznym w Łodzi. Wyniki leczenia w grupie „A\\\", gdzie czas obserwacji wszystkich chorych przekracza 5 lat, są następujące: I° — nawrót choroby zaobserwowano u 4 chorych (28,5%), po wdrożeniu chemioterapii 1 żyje bez cech nowotworu, a 3 zmarło w okresie od 2 do 3 lat po limfadenektomii, II0 — nawrót choroby stwierdzono u 8 operowanych i leczonych chemicznie (50,0%), po ponownej wielolekowej chemioterapii 2 żyje bez cech nowotworu, 2 z objawami choroby, a 4 zmarło. W grupie ,,B\\\" o czasie obserwacji od 14 m-cy do 6 lat w stadium I° stwierdzono dwa nawroty choroby (10,5%) i obaj chorzy po uzupełniającej chemioterapii PVB żyją bez cech choroby nowotworowej.

W stadium II° nawrót choroby u 7 osób (28,0%), 2 chorych zmarło, 3 żyje z objawami choroby nowotworowej i 2 bez cech tej choroby, po ponownym leczeniu chemicznym nawrotu. Dwóch chorych z powodu złej tolerancji leków odmówiło kontynuowania leczenia — jeden w stadium II°-A żyje, drugi w stadium II°-C zmarł. U 2 chorych z powodu podejrzenia wznowy w okolicy zaotrzewnowej wykonano powtórną limfadenektomię. Tylko u 1 z nich w usuniętych tkankach stwierdzono komórki nowotworowe. Brak aktualnych danych z grupy „A\\\" o 3 chorych i z grupy „B\\\" o 2.

DYSKUSJA

Wybór właściwego sposobu leczenia w nienasieniakowatych guzach jądra zależy od dokładnej oceny stanu klinicznego choroby. Zastosowane tutaj wszystkie nowoczesne badania diagnostyki obrazowej pozwalają dość precyzyjnie określić stadium choroby przy występowaniu ewidentnych zmian przerzutowych lub powiększonych węzłów chłonnych powyżej 2 cm. W przypadku nie powiększonych węzłów i przerzutów mikroskopowych wyżej wymienione badania są mniej wiarygodne i wykazują od 20,0 do 40,0% wyników fałszywie ujemnych (2, 9). Jedyną pewną metodą diagnostyczną w tej sytuacji jest limfadenektomia poza-

otrzewnowa. Wykonywanie jej u chorych z II0 stadium choroby i z wykrytymi przerzutami w węzłach jest raczej powszechnie akceptowane, natomiast u chorych z I° może być kontrowersyjne (3, 5, 6, 12). Jej przeciwnicy twierdzą, że nie powinno się narażać chorego na dość rozległy zabieg i uraz operacyjny oraz powikłania w sytuacji, kiedy choroba ograniczona jest tylko do jądra. Zwolennicy czujnego wyczekiwania „wait and watch policy\\\", mimo występowania od 20,0% do 35,0% nawrotów choroby w tym stadium, przytaczają dane od 94,0 do 100,0% wyleczeń w czasie 2 — 4 lat po wdrożonej dopiero wtedy wielolekowej chemioterapii (1, 3, 6). Niektórzy zwolennicy tej metody, a w Polsce Madej, stosują natychmiastową wielolekową chemioterapię u chorych z czynnikami wysokiego ryzyka, liczba nawrotów w takiej grupie jest zdecydowanie mniejsza, ale z narażeniem niektórych chorych na obciążające leczenie chemiczne (3, 6). Autorzy, którzy w I° klinicznym stosują limfadenektomię podają od 10,0 do 18,0% częstość występowania przerzutów mikroskopowych w węzłach, które wtedy dopiero wymagają dodatkowego leczenia chemicznego. Podkreślają fakt bardzo małej aktualnie liczby powikłań po tych zabiegach, a nawrót choroby wśród operowanych przez nich chorych był następujący: Weissbach 9,5%, Donohue 8,0 — 10,0%, Pizzocaro w I° i II°-A 15,8% i w naszym materiale 10,5% (2, 7, 12). Limfadenektomia zmodyfikowana pozwala na zachowanie ejakulacji od 80,0 do 96,0%, również należy pamiętać o tym, że oligospermia, a nawet azoospermia mogą się utrzymywać do dwóch lat po chemioterapii i przytaczają dane, że około 20,0% chorych na raka jądra posiada zaburzenia zdolności płodzenia przed limfadenektomią (2, 5, 8).

U obserwowanych przez nas chorych mikroprzerzuty wykryto w węzłach chłonnych u 11 z 44, tj. 25,0% operowanych w I°, a wykonując zmodyfikowaną limfadenektomię nie stwierdziliśmy pogorszenia wyników leczenia w tej grupie. Zmniejszyły się również zaburzenia ejakulacji z 76,6% do 48,1% oraz trwała utrata wytrysku z 33,3% do 0,0%.

Nawrót choroby (przerzuty do płuc) obserwowano u dwóch osób z I° grupy „B\\\" w 4 i 6 miesięcy po limfadenektomii. Ustąpiły one po chemioterapii (4 kursy PVB) i chorzy ci żyją 2 i 5 lat z całkowitą remisją.

Przedstawiając nasze wyniki leczenia chorych na raka jądra wyżej wymienionymi metodami skojarzonego leczenia chirurgicznego i chemicznego uważamy, że stosowanie limfadenektomii pozaotrzewnowej radykalnej lub zmodyfikowanej mogą być nadal polecanymi sposobami leczenia i diagnostyki u chorych na guzy nienasieniakowate jądra w I° i w II° klinicznego zaawansowania choroby.

piśmiennictwo

  1. 1.Adamkiewicz K.\\\\ Złośliwe nowotwory jądra i ich leczenie w Klinice Urologii
  2. AM w Gdańsku w latach 1975—1985. Urol. Pol., 1987, 40, 27. —
  3. 2. Donohue J. P.: Selecting initial therapy seminoma and nonseminoma. Cancer, 1987, 60, 490. —
  4. 3. Hesketh P. J., Krane F. L.:Prognostic assessment in nonseminomatous testicular
  5. cancer: implications for therapy. J. Urol., 1990, 144, 1. —
  6. 4. Kułakowski A., Rożycki-Gerlach W., Madej G.: Usuwanie zaotrzewnowych węzłów chłonnych w leczeniu chorych na nienasieniaki jądra. Nowotwory, 1984, 34, 336. —
  7. 5. Lange P. H.r Fraley E. E.: Controwersies in the management of low volume stage II nonsemi nomatous germ cell testicular cancer. Sem. Oncol., 1988, 15, 3SA. —
  8. 6. Madej G, Pawiński A.: Ocena wybranych czynników prognostycznych w planowaniu leczenia chorych na nienasieniaki jądra w I stopniu zaawansowania. Nowotwory, 1990, 40,176.
  9. 7. Pizzocaro C, Salvioni R., Zanoni F.: Unilateral lymphadenectomy in
  10. intraoperative stage I nonseminomatous germinal testis cancer. J. Urol.,1985, 134,485. —
  11. 8. Sherlag P. A., O\\\'Brien D. P., Graham S. D.: Use of limited retroperito
  12. neal lymphadenectomy in nonseminomatous germ cell tumours. Urology, 1989, 33, 355,
  13. 9. Tesoro-Tess J. D., Pizzocaro G., Zanoni F., Musumeci R.: Lymphangiography
  14. and computerizer tomography in testicular carcinoma: how accurate in early stage disease? J. Urol., 1985, 133, 967. —
  15. 10. Wiśniewski J., Jeromin L.: Wartość limfa denektomii w nienasieniakowatych guzach jądra w doświadczeniach Kliniki Urologii AM w Łodzi. Urol. Pol., 1985, 38, 1,21.
  16. 11.Weissbach L., Boedefeld E. A., Oberdórster W., Wahlensieck W.:Therapy in stage I non-seminomatous testicular tumor. Eur. Urol.,1984, 20, 1.
  17. 12. Zieliński J.: Onkologia urologiczna. PZWL, Warszawa 1986, 303

adres autorów

dr n. med. Marek Sosnowski, ul. Pabianicka 62, 93-513 Łódź, Klinika Urologii AM.