english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Przetoki między pęcherzem moczowym a przewodem pokarmowym występują rzadko. Zwykle dotyczą esicy lub odbytnicy (1, 3, 4, 7). Przetoka między pęcherzem i wyrostkiem robaczkowym (fistula vesico-ap-pendicularis) jest wyjątkową rzadkością (2, 3, 4, 5, 6). Najczęstszą przyczyną przetok są zmiany zapalne jelita (1, 3, 6, 7). Do wystąpienia przetoki dochodzi wówczas w następstwie przebicia się do światła pęcherza ropnia obejmującego zmienioną zapalnie ścianę jelita. Powstawaniu przetok sprzyja najczęściej zapalenie uchyłków esicy, rzadziej wyrostka robaczkowego. U kobiet przetoka może być wynikam przebicia się do pęcherza i jelita ropnia, powstałego w obrębie miednicy w następstwie ropnego zapalenia przydatków (1, 3, 4).

OPIS PRZYPADKU

Chora H. K., lat 54 (nr historia choroby 1647/90) została przyjęta do Kliniki Urologii AM w Warszawie 16 X 1990 roku z powodu częstomoczu i bolesnego parcia na mocz oraz wydalania z moczem grudek kału i pęcherzyków gazu. Objawy sugerujące zapalenie pęcherza wystąpiły przed kilku laty. Z ich powodu oraz z powodu widocznego na urogramie ubytku wypełnienia pęcherza została przed rokiem przyjęta do innego szpitala, w którym wykonano cystoskopię. W cy-stoskopii stwierdzono ognisko obrzękniętej błony śluzowej na ścianie tylnej po stronie prawej. Badanie histopatologiczne wycinków wykazało utkanie nabłonka jelitowego. Chorą wypisano bez leczenia. Po cystoskopii i biopsji pęcherza chora zauważyła wydalanie z moczem gazu i grudek kału. W przeszłości nie odczuwała dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W 25 roku życia przebyła wycięcie jajnika i jajowodu po stronie lewej z powodu ich ropnego zapalenia, a przed 3 laty odjęcie prawego sutka z powodu raka.

Na podstawie wywiadu powzięto podejrzenie przetoki między przewodem pokarmowym a drogami moczowymi. Badanie fizykalne wykazało brak sutka prawego i bliznę pooperacyjną w podbrzuszu. Wyniki badań krwi były prawidłowe. Badania moczu wykazały ropomocz i znamienną bakteriurię spowodowaną przez Escherichia coli.

Urografia ujawniła prawidłową czynność wydzielniczą nerek i prawidłowy obraz dróg moczowych. Zdjęcie cystograficzne wykonane pod koniec mikcji ujawniło wydostawanie się środka cieniującego poza obręb pęcherza po stronie prawej (ryc. 1). Podczas cystoskopii na ścianie tylnej nieco po stronie prawej stwierdzono otwór przetoki średnicy 1 cm wypełniony grudką kału. Do otworu wpro- wadzono cewnik moczowodowy na głębokość kilkunastu cm. Środek cieniujący wstrzyknięty przez cewnik wypełnił kątnicę (ryc. 2). Wlew doodbytniczy ujawnił przedostawanie się środka cieniującego z kątnicy do pęcherza moczowego.Chorą operowano 25-X-1990 r. Po otwarciu jamy otrzewnowej cięciem przyprostnym prawym i przecięciu nielicznych zrostów uwolniono kątnicę oraz długi wyrostek robaczkowy zrośnięty szczytem z tylną ścianą pęcherza. Wyrostek wycięto i jego kikut zaopatrzono w sposób typowy.

Ścianę pęcherza wokół otworu przetoki wycięto. Następnie pęcherz zeszyto dwuwarstwowo. Po operacji do pęcherza wprowadzono cewnik, który usunięto po upływie 10 dni. Chorą wypisano z Kliniki w 12 dobie po operacji w stanie ogólnym dobrym.

Wynik badania histopatologicznego: appendicitis chronica, przetoka pęcherzowo-wyrostkowa wysłana częściowo nabłonkiem przejściowym.

OMÓWIENIE

Rozpoznanie przetoka u przedstawionej przez nas chorej było łatwe. Chora wprawdzie nie przypominała sobie dolegliwości wskazujących na przebycie zapalenia wyrostka robaczkowego, należy jednak sądzić, biorąc pod uwagę umiejscowienie przetoki, że zapalenie wyrostka mogło być jego przyczyną, nie można wykluczyć również związku z przebytą operacją ginekologiczną.

Po raz pierwszy przetokę pęcherzowo-jelitową opisał w 1888 roku Harrisan Cripps podkreślając, że znamiennym jej objawem jest wyda-lanie przez chorego gazu i stolca z moczem (wg. 3). Objaw ten może być niestały ze względu na okresowe zamykanie się kanału przetoki. Próba makowa pomaga w ustaleniu rozpoznania. W początkowym okre-sie przetoki dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego — biegunka, bóle brzucha, później występują objawy spowodowane zakażeniem układu moczowego.

Z punktu widzenia przyczyn powstawania przetok można je podzielić na pozapalne, pourazowe, nowotworowe i wrodzone. Leczenie przetok jest operacyjne i polega na wycięciu przetoki, oddzieleniu pęcherza od jelita. Zwykle dochodzi do konieczności wycięcia zmienionego zapalnie odcinka jelita lub jelita dotkniętego uchyłkowatością (1, 2, 3, 4). Rokowanie u chorych z przetokami pozapalnymi jest na ogół dobre, z nowotworowymi złe (1, 3, 6, 7).

1. 1. Adamkiewicz K., Tarnowiecki K., Sawicki S.: Nienowotworowe przetoki esi-czo-pęcherzowe. Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 287. —
2. 2. Bigler U., Wofford J., Pratt M., Stone W.: Serendipioaus diagnosis of appendicovesical filstula by bone scan: a case report. J. Urol., 1989, 142, 815.
3. 3. Buliński W.: Przetoki pęcherzowo-je-litowe. Urol. Pol., 1956, 10, 196. —
4. 4. Goodwin W., Winter C: Fistula between bowel and urinary tract. J. Urol., 1960, 84, 95. —
5. 5. Haas G., Shumaker B., Haas P.: Appendicovesical fistula. Urology, 1984, 24, 604. —
6. 6. Wesołowski S., Buliński W.: Vesico-intestinal fistulae and rectoureteral fistulae Brit. J. Urol., 1973, 45, 34. —
7. 7. Wolnik Z., Lorencewicz Z., Borówka A.: Przetoka pęcherzowo-esicza jako powikłanie uchyłkowatości jelita grubego. Urol. Pol., 1980, 33, 339.

dr med. Zbigniew Wolski, 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4, Klinika Urologii AM