english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wiele wysiłków poczyniono do tej pory dla opracowania chroniącego nerki, a zarazem wygodnego dla chorego, sposobu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu u chorych po cystektomii (1, 2, 3, 4, 5, 7). Pęcherz krętniczo-kątniczy, opracowany w 1986 r. przez R. G. Rowlanda z Uniwersytetu w Indianapolis, stał się dość często stosowanym sposobem odprowadzenia moczu, tak w USA, jak i w Europie (7, 8, 10). Zalety tego pęcherza to: duża pojemność (500,0—1000,0 ml), stałe, niskie ciśnienie panujące wewnątrz zbiornika, prawdziwa szczelność przy zachowaniu łatwości w jego opróżnianiu przez samocewnikowanie, zapobieganie re-fluksowi moczowodowemu. Technikę operacji szczegółowo przedstawiliśmy w naszej poprzedniej publikacji na łamach Urologii Polskiej (13). Pierwsze w polskim piśmiennictwie doniesienie, na temat szczelnego pęcherza z jelita cienkiego sposobem Kocka, przedstawił Mazurek w 1984 r. (6).

Dotychczas w naszym oddziale pęcherz jelitowy Indiana Pouch (IP) wytworzyliśmy u 8 chorych na raka pęcherza moczowego w stadium T3A lub T3B. Przedstawiamy wyniki leczenia tych chorych.

MATERIAŁ I METODA

Od 1988.08.01. do 1989.09.01. wytworzyliśmy pęcherz jelitowy IP u 8 chorych, u których wykonaliśmy cystektomię radykalną z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego w stadium T3A lub T3B. Było to 7 mężczyzn w wieku od 43 do 67 lat, średnio 58,4 lat i 1 kobieta w wieku 48 lat. U wszystkich było to pierwsze rozpoznanie choroby, a najczęstszym powodem zgłoszenia się do lekarza był okresowy krwiomocz bezobjawowy lub połączony z częstomoczem. U 1 chorego stwierdzono chorobę wieńcową oraz, w wywiadzie, owrzodzenie XII-cy, 1 cho- ry miał nieczynną nerkę po stronie umiejscowienia guza w pęcherzu moczowym. Rozpoznanie ustalono na podstawie urografii, cystoskopii połączonej z pobraniem wycinków do badania hist.-pat, i badaniem dwuręcznym w zwiotczeniu, tomografii komputerowej (TK) i USG. Pięciu chorych miało raka w stadium T3A, a 3 T3B. Czterech chorych miało raka w III° złośliwości, w tym wszyscy w stadium T3B, a 4 w II°. U 6 chorych był to rak przejściowy, a u 2 rak płaskonabłonkowy (tab. 1). Zajęcie cewki moczowej stwierdzono tylko u jedynej operowanej przez nas kobiety. W przedoperacyjnych TK nie stwierdzano przerzutów do węzłów chłonnych, natomiast w badaniu hist.-pat, preparatu pooperacyjnego stwierdzono po 1 przerzucie do węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych u 1 chorej. U 5 chorych zastosowano, jako przygotowanie do operacji radykalnej, 2 kursy chemioterapii systemowej (neoadjuwan-towej) typu CMV (cisplatyna, metotreksat, winblastyna). U 2 chorych z rakiem płaskonabłonkowym chemioterapii nie stosowano, zaś u 1 chorego leczenie przerwano w czasie pierwszego kursu z powodu małopłytkowości (tab. 1).U wszystkich chorych wykonano cystektomię radykalną, połączoną z limfadenektomią biodrową i zasłonową. U chorej kobiety usunięto macicę z przydatkami i cewkę moczową, a u mężczyzn wraz z pęcherzem usunięto prostatę i pęcherzyki nasienne. U 1 chorego z uwagi na obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym wykonano jednoczasowo chole-cystektomię.U pierwszych 3 chorych moczowody wszczepiono tunelowo, wzdłuż i po rozcięciu taśm wstępnicy, u pozostałych 5 zastosowano modyfikacją Bejany i Politano (11, — ryc. 1).

WYNIKI

Okres obserwacji wynosi 3,0 do 22,0 miesiące, średnio 10,1 miesiąca. Dwóch chorych zmarło w 15,0 dniu po operacji, u 1 chorego wystąpił silny krwotok z owrzodzenia XII-cy, w 11 dniu po operacji, wymagało to masywnych przetoczeń krwi. Chory ten zmarł w 15 dobie od operacji z powodu zatoru tętnicy płucnej. Drugi chory zmarł w 15 dniu po operacji z powodu ostrej niewydolności prawokomorowej. U wszystkich żyjących chorych dwukrotnie wykonano urografię i konduitografię, w 3 tyg. i w 3 miesiące po operacji. U 1 chorego stwierdzono opóźnienie wydzielania przez lewą nerkę, u 5 chorych urografia była prawidłowa, a u chorego z nieczynną nerką prawą przed operacją, nerka zaczęła wydzielać. U żadnego z operowanych chorych nie stwierdzono refluksu moczowodowego, czy też nieszczelności pęcherza jelitowego. U 2 chorych utrzymywało się zakażenie dróg moczowych, które opanowano celowaną antybiotykoterapią.

Aby zapobiec spodziewanym zaburzeniom metabolicznym, pod postacią kwasicy hyperchloremicznej oraz nadmiernej utracie potasu, wszystkim chorym podawano doustnie dwuwęglan sodowo-potasowy, oraz niewielkie dawki chloropromazyny i kwasu nikotynowego. Wyniki badań biochemicznych były u wszystkich chorych prawidłowe. Żaden chory nie wymagał operacji naprawczych. U wszystkich chorych wykonano kontrolne badania cytologiczne moczu, a u 5 mężczyzn dodatkowo popłuczyn z cewki moczowej, nie stwierdzając obecności komórek nowotworowych. U 1 chorego w 12 miesięcy po operacji wystąpiło zapalenie żył głębokich kończyny dolnej lewej, a u 1 chorej stwierdzono obecność przerzutów do płuc i kości w 4 miesiące po operacji. U 1 chorego, z utrzymującym się zakażeniem, wystąpiło przejściowe nietrzymanie moczu, które ustąpiło po leczeniu.

Szczelność pęcherza jest dobra u wszystkich chorych w dzień i w nocy. Średnia częstość cewnikowania wynosi 5—6 razy/dobę, a średnia pojemność pęcherza jest oceniana na ok. 600,0 ml.

Okres obserwacji naszych chorych, chociaż może niezbyt długi (od 3 do 22 miesięcy), wynosi jednak średnio ponad 10 miesięcy, co naszym zdaniem, upoważnia nas do ich przedstawienia.

OMÓWIENIE

W ostatnich czasach często spotykamy w piśmiennictwie liczne doniesienia na temat nowych metod odprowadzenia moczu takich jak, szczelne zbiorniki, wytwarzane z różnych odcinków jelit, oraz pęcherzy zastępczych, zespalanych z kikutem cewki moczowej (10). Podstawowy problem polega na zapewnieniu choremu godnych warunków życia po cystektomii, nie zapominając przy tym o radykalności leczenia u chorych z rakiem pęcherza moczowego. Stale doskonalona metoda Kocka ciągle jest obarczona dość częstymi, wczesnymi i późnymi, powikłaniami (12). Dla uniknięcia wielu powikłań, stosuje się w wielu ośrodkach automatyczne zszywacze jelitowe, co stało się, poza znacznym kosztem, nowym powodem powikłań pod postacią tworzenia się kamieni moczowych na spinkach zszywacza (10), W metodzie, którą wybraliśmy, staraliśmy się pogodzić nasze możliwości techniczne i finansowe z szeroko rozumianym dobrem chorego. Metoda jest prosta, a wprowadzona u ostatnich 5 chorych metoda wszczepiania moczowodów, dodatkowo ułatwia i skraca operację (11). W naszym materiale nie było konieczności dokonywania operacji naprawczych, ale konstrukcja zbiornika jelitowego IP pozwala na bezpieczną jego naprawę. Jest to zbiornik o stałym, niskim ciśnieniu wewnętrznym, spełniający tym samym warunek decydujący o powodzeniu tej metody odprowadzenia moczu. Spotykane w piśmiennictwie doniesienia o tym, że użycie odcinka jelita grubego wraz z zastawką kretniczo-kątnicza, może powodować uporczywe biegunki i trudne do opanowania zakażenia zbiornika jelitowego i nerek, nie potwierdziły się u naszych chorych. Doświadczenie kliniczne z wstawkami jelitowymi wykazuje, że zakażenie układu moczowego występuje rzadziej przy użyciu wstawki z jelita grubego. Bakterie, które dostają się do układu moczowego przez stomię skórną są najczęściej pozbawione, koniecznej do wywołania zachorowania, zjadliwości, zaś dodatkowo zakażeniu przeciwdziała, bogata w przeciwciała, wydzielina śluzowa jelita (10).

Do tego typu operacji należy kwalifikować chorych, którzy są zdolni do samodzielnego cewnikowania pęcherza przez przetokę. IP daje pod tym względem bardzo szerokie możliwości, ponieważ przetokę moczową można wytworzyć w dowolnym miejscu na skórze brzucha, nie wyłączając pępka lub krocza, można też wszczepić pęcherz do pochwy u kobiet lub cewki moczowej u mężczyzn.

1. 1. Bricker E.: Blader substitution after pelvis evisceration, Surg. Clins. N. Am., 1950, 30, 1511. —
2. 2. Camey M., Le Duc A.: L\\\\\\\\\\\\\\\'enterocystoplastie avec cystoprosta-tectomie totale pour cancer de la vessie. Annls Urol., 1979, 13, 114.
3. 3. Coffey R.: Physiologic implantation of the severed ureter or common bile-duct into the intestine. J. Am. Med. Ass., 1988, 56, 397.
4. 4. Gilchrist R.: Construction of a substitute blader and urethra. Surg. Gynec. Obstet., 1950, 90, 752. —
5. 5. Kock N., Nilson A,: Urinary diversion via a continent ileal reservoir, clinical results in 12 patients. J. Urol., 1982, 128, 469.
6. 6. Mazurek L„ Salska Z.: Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu za pośrednictwem szczelnego pęcherza jelitowego. Urol. Pol.,1984, 37, 2, 111.
7. 7. Rowland R., Mitchell M.: The cecoileal continent urinary
8. reservoir. Wld. J. Urol., 1985, 3, 185.
9. 8. Rowland R., Mitchell M.: Indiana continent urinary reservoir. J. Urol., 1987, 137, 1136.
10. 9. Sullivan H., Gilchrist R.:Ileocecal substitute bladder, long-term follow up. J. Urol., 1973, 109, 43. —
11. 10. Sto-mey T.: 1987 Monographs in: Urology, 1987, 8, 3, 53.
12. 11. Bejany D., Politano V.: Nontuneled ureterocolonic anastomosis: an alter-native to the tuneled implantation. J. Urol., 1989, 142, 961. 12. Lieskowsky G., Skinner D.:Management of late complications of the Kock Pouch form of urinary diversion. J. Urol., 1987, 137, 1146. —
13. 13. Szymanowski J., Stokłosa A., Koźmińska E.: Szczelny krętniczo-kątniczy pęcherz moczowy Indiana Pouch jako odprowadzenie moczu po cystektomii radykalnej z powodu raka pęcherza moczowego. Urol. Pol., 1989, 42, 3, 178.

dr med. Jan Szymanowski, 01-809 Warszawa, ul. Cegłowska 80, Szpital Bielański.