PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zastosowanie przezskórnej przetoki nerkowej na Oddziale Urologii Szpitala Wojewódzkiego w Zamościu w latach 1999-2001
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/1.

autorzy

Tomasz Modrzewski, Krzysztof Gąsiorek
Oddział Urologii Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Pawła II w Zamościu Ordynator: lek. med. Zdzisław Aleksandrowicz

słowa kluczowe

nerka, wodonercze, przezskórna przetoka nerkowa

streszczenie

W pracy podjęto próbę przedstawienia okoliczności zastosowania przezskórnych przetok nerkowych (PPN) u naszych pacjentów w latach 1999-2001. Wykonywanie tych zabiegów stało się możliwe po wyposażeniu oddziału w aparat ultrasonograficzny General Electric Logic 400 z przystawką punkcyjną oraz w ramię RTG General Electric Stenoscop.
MATERIAŁ W latach 1999-2001 na oddziale urologii leczonych było 86 pacjentów, u których założono przezskórne przetoki nerkowe. Po stronie lewej założono 39 przetok nerkowych, po stronie prawej - 49 przetok. Rodzaj schorzenia pacjenta, u którego powstały wskazania do założenia przetoki, przedstawia tabela I. SPOSÓB WYKONANIA ZABIEGU I POWIKŁANIA Zabiegi wykonywane były zestawami nefrostomijnymi o grubości 8 i 9 Charr. Pod kontrolą USG, przy pomocy przystawki punkcyjnej, nakłuwano poszerzony wodonerczowo system zbiorczy nerki. Po uzyskaniu wypływu moczu, podawano przez igłę do układu kielichowo-miednicz-kowego wodny roztwór Uropoliny o stężeniu 30%. Większe stężenia Uropoliny utrudniają zabieg, gdyż rozszerzadła zestawu nefrostomijnego stają się słabo widoczne. Dalsza część zabiegu odbywała się pod kontrolą ramienia RTG. Wprowadzano drut, po którym rozszerzano kanał przetoki do rozmiaru 8 lub 9 Charr, a następnie wprowadzano cewnik nefrosto-mijny o odpowiedniej średnicy, który przymocowywano pojedynczymi szwami do skóry. Zabieg wykonywany był w znieczuleniu miejscowym przy użyciu 0,5% roztworu Lignokainy. U 64 pacjentów sam zabieg, jak i okres po zabiegu, przeszedł bez powikłań. U czterech chorych nie udało się założyć PPN. U pozostałych 28 chorych doszło do powikłań. Przedstawia je tabela II. OMÓWIENIE Odprowadzenie moczu z nerki, poprzez wytworzenie PPN, zostało wprowadzone przez Goodwina w 1955 roku. Rozwój ultrasonografii zabiegowej umożliwił szerokie zastosowanie PPN u pacjentów oddziałów urologicznych. Przezskórnc przetoki nerkowe są sposobem leczenia paliatywnego chorych z zaawansowanym nowotworem pęcherza moczowego i gruczołu krokowego [1]. W naszym przypadku dotyczyło to 32 chorych. PPN rozwiązała wprawdzie problem odprowadzenia moczu u tych chorych, wiązała się jednak z koniecznością okresowych wymian drenu w przetoce. Ponadto, brak odpowiednich worków na mocz, samoistne wysunięcia się drenu z przetoki i częste zatykanie się drenu, wymagające wizyt w izbie przyjęć lub kolejnych hospitalizacji, były bardzo uciążliwe dla pacjenta. Pacjentki z rakiem szyjki macicy po przebytej radioterapii, u których nie udało się odprowadzić moczu w przypadku wodonerczy przy pomocy cewników samoutrzymujących typu DJ, są kandydatkami do założenia PPN [2]. Wykonaliśmy przetoki u 7 pacjentek. Podobna sytuacja dotyczyła pacjentów po brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy i RTG terapii z powodu raka jelita grubego. Spośród czterech chorych, którym założono PPN, jeden miał wykonane rozszerzanie zwężonego odcinka moczowodu balonem przez założony cewnik nefrostomijny; u pozostałych był to stały sposób odprowadzenia moczu. Opisywana metoda stosowana jest do odprowadzenia moczu w przypadku wodonerczy, spowodowanych wciągnięciem moczowodów w proces zapalny wokół tętniaka aorty i naczyń biodrowych [3,4]. Dotyczyło to jednego pacjenta, a zastosowana sterydoterapia umożliwiła cofnięcie się wodonerczy i usunięcie cewników nefrostomijnych. Pacjenci po przebytych operacjach pomostowania aortalno- lub biodroworudowego z użyciem protezy mogą wymagać odbarczenia wodonercza za pomocą PPN [5]. Za przyczyny zwężenia moczowodu uznaje się: włók-nienie tkanek pozaotrzewnowych w okolicy skrzyżowania protezy z moczowodem wywołane niespecyficznym odczynem zapalnym, błąd operatora, polegający na przeprowadzeniu protezy nad moczowodem oraz uszkodzenie unaczynienia moczowodu podczas operacji [6]. U trzech takich pacjentów zostały założone PPN. Pacjenci zostali przekazani do dalszego leczenia w oddziale chirurgii naczyń. Innym schorzeniem, wymagającym zakładania PPN, jest kamica moczowodowa. Bezpośrednim wskazaniem są towarzyszące kamicy objawy urosepsy. Dotyczyło to 21 pacjentów. Wśród nich było czterech pacjentów z bez-moczem spowodowanym zablokowaniem jedynej czynnej nerki; jeden pacjent z zaciekiem moczowym około-nerkowym, który nastąpił wskutek pęknięcia zatoki nerkowej lub moczowodu w miejscu odleżyny, powstałej w wyniku długotrwałego ucisku złogu na jego ścianę [7]; dwóch chorych z narastającą mocznicą (pomimo obecności prawidłowej drugiej nerki) i, również dwóch, z bardzo silną kolką nerkową. PPN pozwoliła u tych chorych na doraźne rozwiązanie problemu i rozpoczęcie leczenia przyczynowego, polegającego na usunięciu złogu, które odbyło się w lepszych warunkach. Rozwiązania były różne: 10 pacjentów miało wykonany zabieg URSL, 9 - ure-tcrolitotomię, jeden - PCNL (ponieważ złóg znajdował się w przejściu miedniczkowo-moczowodowym), czterech zabieg ESWL, jeden - leczenie skojarzone, tj. URSL, PCNL i ESWL. Dwa razy doszło do samoistnej ewakuacji złogu z moczowodu, a u czterch chorych, z powodu ciężkiego stanu ogólnego, nefrostomia pozostała stałym sposobem odprowadzenia moczu. Wodonercza, spowodowane zabiegiem ginekologicznym, mogą wymagać założenia PPN. U jednej pacjentki ze zwężeniem moczowodu, powstałym po zabiegu ginekologicznym, wykonano ostatecznie rozszerzanie zwężenia balonem; jedna pacjentka miała wykonaną uretero-cystoneostomię.Powikłania, występujące podczas zakładania PPN, to: znaczny krwiomocz, który wystąpił u siedmiu chorych oraz przemieszczenia drenu nelrostomijnego, powodujące nieprawidłowe działanie PPN u ośmiu pacjentów [8,9]. W przypadku krwiomoczu wystarczyło zamknięcie czasowe drenu i baczna obserwacja chorego. Czasami tacy pacjenci wymagają jednak bardziej intensywnego leczenia, np. embolizacji krwawiącego naczynia [9]. Przemieszczenia się drenu nefrostomijnego występują u około 15% chorych [8]. Można im zapobiec przez dokładne przymocowanie drenu nefrostomijnego do skóry w kilku miejscach, a także poprzez odpowiedni sposób odprowadzenia moczu z nefrostomii (krótki worek umocowany na pasku wokół bioder). Uniemożliwia to bowiem przypadkowe wyszarpnięcie drenu i jego przemieszczenie poza nerkę. U jednego pacjenta doszło do powstania krwiaka okołonerkowego; krwiak był leczony w sposób zachowawczy, z dobrym rezultatem. Po założeniu PPN występują powikłania brzuszne. Zaliczamy do nich nakłucie jamy otrzewnej bez lub z uszkodzeniem narządów śródotrzewnowych [11]. W grupie naszych pacjentów u pięciu wystąpiły po zabiegu silne bóle brzucha. U jednego pacjenta przyczyną był krwiak około-nerkowy, u czterech zaś - zaciek okołonerkowy, powstały podczas zakładania PPN. Wszyscy chorzy leczeni byli zachowawczo z dobrym skutkiem. Najgroźniejszymi powikłaniami, jakie pojawiły się po założeniu PPN, byty zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej spowodowane poliurią. Wystąpiły one u dwóch pacjentów. U jednego z nich niemożność uzupełniania strat płynów stała się bezpośrednim zagrożeniem dla życia, zmuszając nas do czasowego zamknięcia przetoki nerkowej. Łącznie powikłania dotyczyły 26,7% chorych. WNIOSKI 1. Przezskórna przetoka nerkowa jest skutecznym czasowym sposobem odprowadzenia moczu w wielu schorzeniach urologicznych 2. Zabieg ten nie jest wolny od powikłań. Wystąpiły one u 26,7% naszych pacjentów.

piśmiennictwo

  1. 1. Tyloch J, Tyloch F, Siekiera J: Przezskórna przetoka nerkowa jakopaliatywne leczenie chorych z zaawansowanym nowotworem pe-cherza moczowego na podstawie siedmioletniego doświadczenia. Uroi Pol 1992; Suppl, 114-115.
  2. 2. Jeromin L, Wrona M, Sosnowski M, Lipiński M, Wrężcl B: Stra-tega postępowania w zwężeniach popromiennych moczowodu w nowotworach narządu rodnego. Uroi Pol 1996; 49; 311-318.
  3. 3. Ogrodnik J: Obustronne wodonercze spowodowane tętniakami tęt-nic biodrowych. Uroi Pol 1998; 51; 264-270.
  4. 4. Van BommcI EFH, Bocve ER, Weimar W: Retroperitoneal fibro-sis: current concepts. Eur Urol Update Series 1993; 3.
  5. 5. Cnotliwy M, Grabowski M, Gutowski P, Sych Z, Szumiłowicz G:Wodonercze u chorych z późnymi powikłaniami po pomostowa-niu tętnic odcinka aortalno-biodrowego. Uroi Pol 1999; 52; 226-232.
  6. 6. Blasco Casares FJ, Saladic Roig JM, Cecchini Rosell LL: Urete-ric complications after vascular surgety. Eur Urol Update Seris 1995; 18.
  7. 7. Kryst P, Milewski JB, Gołębiewski J, Borkowski A: Zaciek moczowy w przestrzeni zaotrzewnowej, okolonerkowej, rozpoznanie i leczenie. Uroi Pol 1994; 47; 119-125.
  8. S. Watson G: 33 stent versus nephrostomy tube drainage. Urology News 1997; 1,5 11-13.
  9. 9. Farrell TA, Hicks ME: A review of radiologically guided percuta-neous nephrostomies in 303 patients. J Vase Interv Radiol 1997; 769-774.
  10. 10. Janczarek M, Jaigiełlo T, Grzechnik B: Wybiórcza embolizacja tętnicy nerkowej w leczeniu jatrogennego krwawienia po prze-zskómej nefrostomii. Uroi Pol 1999: 52; 337-341.
  11. 11. Tyloch J, Wolski Z, Siekiera J, Tyloch F: Powikłania brzuszne pizezskórnejprzetoki nerkowej. Uroi Pol 1995; Suppl, 75.

adres autorów

Tomasz Modrzewski
ul. lana Zamojskiego 7/14
22-400 Zamość
tet. kom. 0606736352
e-mail: toml35@szpitalzamosc.tpnet.pl