english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rozwój motoryzacji i przemysłu jest przyczyną wzrostu urazowości. Wg danych statystycznych Minister­stwa Zdrowia i Opieki Społecznej ilość złamań miednicy wzrosła z 1727 z 37 zgonami w 1960 roku, do 3502 z 112 zgonami w roku 1973. W staty­styce śmiertelność wypadków samo­chodowych urazy te zajmują trzecie miejsce po urazach głowy i klatki piersiowej. Uszkodzenie cewki bło­niastej zdarza się w 15—20% (1) zła­mań miednicy. Na Śląsku urazy mied­nicy są typowym urazem kopalnia­nym, a uszkodzenia te są cięższe od urazów komunikacyjnych, ponieważ mają charakter zmiażdżeń (8, 9). Wg opinii Wojewódzkiego Konsul­tanta Urologii prof. dr J. Zielińskiego zdarza się ich około 10 rocznie na terenie Śląska.

Sposób zaopatrywania uszkodzeń cewki błoniastej jest jednym z naj­bardziej spornych zagadnień urologii (2, 3, 4, 13). Jednym z najczęściej stosowanych sposobów zaopatrywa­nia stosowanym przez urologów, nie tylko w Polsce — to sposób Banks'a polegający na wprowadzeniu cewnika Foley'a przy uprzednio wytworzonej przetoce nadłonowej i zbliżenie kiku­tów cewki przez pociąganie go. Mit­chell po wytworzeniu przetoki nadło­nowej ocenia stopień uszkodzenia cewki, jeśli stercz jest ruchomy ustala go szwami Vesta na kroczu, przy częściowym ogranicza się do przetoki nadłonowej, a po 2—3 ty­godniach panendoskopem wprowa­dza cienki cewnik (8). Johanson ogra­nicza się do wytworzenia przetoki nadłonowej, a po 6 tygodniach za­ciska dren przetoki nadłonowej i jeśli uszkodzenie było częściowe, nastę­puje mikcja (10). Nieodłącznym ele­mentem każdego zabiegu operacyj­nego jest przetoka nadłonowa i drenaż przestrzeni przedpęcherzowej nadło-nowy lub na krocze. Na II Naukowym Posiedzeniu Polskiego Towarzystwa Urologicznego w Krakowie 5. II. 1950 roku ustalono, ażeby świeże urazy do 6—8 godzin operować: wytworzyć przetokę nadło­nową, od strony krocza zrekonstruo­wać cewkę i wprowadzić cienki cew­nik, przestrzeń okołopęcherzową zdre­nować na krocze. Późne, zaniedbane urazy należy leczyć wytworzeniem przetoki nadłonowej i drenażem prze­strzeni przedpęcherzowej (7). Mitchell odracza zabieg o 24—36 godzin dla potwierdzenia rozpoznania, nie oba­wiając się ropowicy (mocz nie zaka­żony) (8). Dostęp do uszkodzonej cewki, której niektórzy wcale nie zaopatrują pierwotnie może być kro­czowy, załonowy, kombinowany, a Waterhouse wycina spojenie łonowe i zespala kikuty. Podobno osiąga dobre wyniki, ale nieuchronnym powi­kłaniem tych zabiegów jest niemoc płciowa (9). Najczęstsze powikłania po tego rodzaju urazach, to zwężenie cewki (około 50%), niemoc płciowa (20—50%), nietrzymanie moczu (7—15%), rzadziej zapalenie kości miednicy i gruczołu krokowego (5, 11, 12, 13, 14, 15, "20).

Poddano analizie największą osią­galną ilość tego rodzaju przypadków w celu wyjaśnienia: 1) w jaki sposób na terenie Śląska oddziały urolo­giczne, chirurgiczne i urazowo-orto-pedyczne zaopatrują tego rodzaju uszkodzenia; 2) jakie są odległe wy­niki leczenia; 3) jakie są najczęstsze powikłania; 4) czy istnieje zależność pomiędzy rodzajem pierwotnego za­opatrzenia, a wynikami odległymi.

Materiał i metoda

Poddano analizie 50 przypadków uszkodzeń cewki tylnej w następstwie złamania miednicy na terenie Śląska w ciągu ostatnich 12 lat — zaopatrzo­nych w oddziałach urologicznych, chirurgicznych i urazowo-ortopedycz-nych. W analizie uwzględniono rodzaj pierwotnego zaopatrzenia: a) przetoka nadłonowa, b) drenaż przestrzeni okołopęcherzowej na krocze, c) nadło-nowy drenaż przestrzeni okołopęche-rzowej, d) wprowadzenie cewnika szynującego, e) zeszycie pęknięcia cewki drogą nadłonową, f) zeszycie lub wszycie jej z dostępu kroczowego. Badanie kontrolne składało się z wywiadu dotyczącego: 1) czy po opuszczeniu szpitala byli leczeni przez urologa, z jakiego powodu i w jaki sposób; 2) czy pracują w poprzednim zawodzie, czy są inwalidami i z ja­kiego powodu; 3) czy cierpią na nie­moc płciową; badania ogólnego i ba­dania urologicznego; 4) osad moczu; 5) pomiar strumienia moczu uroflowometrem; 6) uterografia; 7) trzymanie moczu oceniono próbą kaszlową.

50 badanych podzielono na 3 grupy w zależności od sposobu pierwotnego zaopatrzenia.

I. Przetoka nadłonowa, drenaż przestrzeni przedpęcherzowej na krocze, szew cewki i wprowadzenie cewnika.

II. Przetoka nadłonowa, nadłonowy drenaż przestrzeni przedpęcherzowej i wprowadzenie cewnika.

III. Przetoka nadłonowa i nadłonowy drenaż przestrzeni przedpęcherzowej.

Dane dotyczące wyników poszcze­gólnych badań umieszczono w ta­beli I, II i III, a wyniki poszczegól­nych badań oceniono następująco:

1) ilość punktów za leczenie: nie leczy się — 3, stany zapalne — 2, okresowe rozszerzenie cewki — 1, ponownie operowany — 0;

2) ilość punktów za zatrudnienie: pracuje w poprzednim zawodzie — 2, renta III grupy — 1, renta II grupy — 0;

3) ilość punktów za potencję: potencja zachowana — 1, brak potencji — 0;

4) ilość punktów za wynik analizy moczu: osad moczu prawidłowy —1, ropomocz — 0;

5) ilość punktów za pomiar strumienia moczu: krzywa uroflowometryczna prawidłowa — 2, krzywa spłaszczona — 1, krzywa nie nadająca się do oceny — 0;

6) ilość punktów za uretrografię: cewka drożna — kontrast przechodzi do pęcherza — 2, kontrast przechodzi do pęcherza, ale cewka przednia szeroka — 1, cewka przednia bardzo szeroka, kontrast nie przechodzi do pęcherza — 0;

7) ilość punktów za trzymanie moczu: pełne trzymanie moczu (próba kaszlowa ujemna) — 2, wysiłkowe nietrzymanie moczu (próba kaszlowa dodatnia) — 1, całkowite nietrzymanie moczu — 0.

Ostateczna ocena wyników leczenia jest sumą punktów za poszczególne badania.

W tabeli IV przedstawiono wyniki leczenia w zależności od sposobu pierwotnego zaopatrzenia.

Tabela V przedstawia wyniki po­szczególnych badań w zależności od sposobu pierwotnego zaopatrzenia.

Wyniki badań kontrolnych zesta­wiono w 3 tabelach. Każda z nich gromadzi chorych zaopatrzonych pier­wotnie wg tego samego schematu (1, 2, 3). Pierwsza kolumna każdej tabeli zawiera numer porządkowy przypad­ku, druga inicjały i wiek chorego, następne siedem kolumn — punkty uzyskane za poszczególne elementy oceny. Ostatnia — jest podsumowa­niem ilości punktów uzyskanych przez każdego badanego. W związku z tym, że praca ma na celu ocenę sposobów pierwotnego zaopatrzenia, u chorych operowanych powtórnie z powodu zwężenia nie przyznano punktów za parametry 1, 5, 6. Ponowna operacja z powodu zwężenia cewki oznacza, że pierwotne zaopatrzenie było nie doskonałe i dało powikłania w po­staci zwężenia, a elementy oceny w parametrach 1, 5, 6 dotyczą wyni­ków odległych operacji wtórnej, którą była najczęściej inwaginacja sposobem Sołowowa. Odległe wyniki operacji Sołowowa będą tematem osobnego doniesienia.

Z ostatniej kolumny tabeli I, II i III, która jest podsumowaniem ilości punktów uzyskanych za oceny po­szczególnych parametrów poddawa­nych kontroli wynika, że maksymalna ilość punktów możliwa do uzyskania przez badanego wynosi 13. Uzyskanie tej ilości punktów oznacza pełne zdrowie urologiczne (prawidłowy strumień moczu, prawidłową analizę moczu, potencję i trzymanie moczu, brak renty inwalidzkiej, zatrudnienie w poprzednim zawodzie).

Przyjmujemy więc, że uzyskanie 13 punktów oznacza wynik bardzo dobry. Uzyskanie 11—12 punktów oceniamy jako wynik dobry. Oznacza to najczęściej, że badany pracuje zawodowo, nie wymaga rozszerzania cewki, oddaje mocz dobrym strumie­niem, ale ma jakieś trwałe następstwa w drogach moczopłciowych jak np. ropomocz (stan zapalny), niemoc płciową itp.

Uzyskane 10—7 punktów oznacza wynik dostateczny. Najczęściej bada­ny jest inwalidą z przyczyn urolo­gicznych, ma zwężenie cewki wyma­gające okresowego rozszerzania i na­stępstwa w postaci stanów zapalnych. Mniejsza ilość punktów (poniżej 7), oznacza, że poszkodowany był opero­wany wtórnie z powodu zwężenia cewki lub takiego leczenia wymaga. Jest to więc wynik zły. Posługując się tym schematem oceny punktowej: bardzo dobry wynik — 13 punktów, dobry 11—12, dostateczny 10—7 pun­któw i zły poniżej 7, zestawiona została tabela porównawcza wyników wszystkich trzech grup (tabela IV).

Omówienie wyników

W grupie obejmującej 22 poszkodo­wanych wynik bardzo dobry uzyskano w 2 przypadkach (9%). Badani nie zgłaszają żadnych dolegliwości, a ich badania obiektywne są prawidłowe.

W 8 przypadkach (36,6 %) uzyskano wynik dobry. Badani w większości pracują w poprzednim zawodzie lub mają rentę inwalidzką III grupy i pracują na pół etatu. Mocz oddają zadowalająco. Nie wymagają roz­szerzeń cewki. Wielu z nich cierpi na niemoc płciową (brak wzwodów). U 8 (36,6%) wynik oceniono jako dostateczny. Składa się na niego zwężenie cewki wymagające okreso­wych rozszerzeń i stany zapalne dróg moczowych. Są oni najczęściej inwali­dami III grupy. Niektórzy cierpią na nietrzymanie wysiłkowe moczu i nie­moc płciową. U 4 badanych (18%) wynik pierwotnego zaopatrzenia w tej grupie był zły. W różnym czasie po pierwotnym zaopatrzeniu powstało zwężenie cewki, które zmusiło do ponownego zabiegu operacyjnego. Przeglądając pionowe kolumny grupy widać, że na 22 operowanych — 9 pracuje w poprzednim zawodzie, 13 pracuje na pół etatu mając inwa­lidztwo III grupy. Z kolumny 3 wy­nika, że 12 cierpi na niemoc płciową, w 4-tej czterech na stan zapalny de­monstrujący się ropomoczem (po­równawcze wyniki poszczególnych pa­rametrów od 1 do 7 dla wszystkich trzech grup przedstawia tabela V).

W grupie II (tabela II) obejmującej 19 badanych zaopatrzonych pierwot­nie wg schematu drugiego — 13 punktów tzn. bardzo dobrego wyniku nie uzyskał żaden poszkodowany. Dobry wynik uzyskano w 2 przy­padkach (10,5%). U obydwu bada­nych nie stwierdzono zwężenia cewki ani stanów zapalnych. Obydwaj cierpią jedynie na niemoc płciową (brak wzwodów). U 8 (42,1 %) wyniki oceniono jako dostateczne. Głównym powikłaniem u nich było zwężenie cewki zmuszające do stałego leczenia przeciwzapalnego i rozszerzenia cewki. U 9 chorych (47,2%) wyniki były złe — byli oni powtórnie, a nie­raz kilkakrotnie operowani z powodu zwężenia cewki. Niektórzy, pomimo wielokrotnych zabiegów, nadal mają zwężenie cewki wymagające leczenia szpitalnego. Z przeglądu pionowych kolumn tej grupy (tabela II) poz. 2 wynika, że tylko 2 badanych wróciło do poprzedniego zawodu. U pozo­stałych stwierdza się inwalidztwo z przyczyn urologicznych, aż w 17 przypadkach istnieje niemoc płciowa, a w 4 istnieje wysiłkowe nietrzymanie moczu.

W grupie III — liczącej 9 pacjen­tów, u których w czasie pierwszego zabiegu operacyjnego wytworzono tylko przetokę nadłonową i nadło-nowy drenaż okołopęcherzowy — nie uzyskano dobrego wyniku.

Wszyscy ci pacjenci byli operowani powtórnie z powodu zwężenia cewki.

Zestawiając odległe wyniki trzech rodzajów pierwotnego zaopatrzenia pęknięcia cewki błoniastej (tabela IV) można stwierdzić, że najlepsze uzy­skano w grupie I, tzn. w grupie, w której oprócz odprowadzenia mo­czu i wydzieliny przyrannej miednicy, zeszyto pękniętą cewkę. Na 22 pacjen­tów operowanych tylko 3 (12,6%) wymagało ponownego zabiegu opera­cyjnego z powodu zwężenia cewki.

W grupie II (gdzie nie zeszywano pękniętej cewki, ale stworzono dobre warunki drenażu) na 19 badanych — 8 (42%) — musiało być ponownie operowanych, a w grupie III (nie szyto cewki, niedoskonały drenaż) na 9 chorych —9 (100%). W tej ostatniej grupie, w żadnym przypadku nie uzyskano wyniku dobrego i dosta­tecznego po pierwszym zabiegu.

Można więc przyjąć, że pierwotne zaopatrzenie wg schematu I jest najlepsze, tzn. że najczęściej prowadzi do wyleczenia. Natychmiastowe ze­szycie pękniętej podłużnie cewki lub zespolenie koniec do końca urwanej cewki oraz drenaż przestrzeni około-pęcherzowej w kierunku krocza zmniejsza zaleganie wydzieliny i mo­czu w przestrzeni powyżej przepony miednicy, tym samym zmniejsza bliz-nowacenie i jego następstwa w postaci zwężeń cewki. Z przeglądu zebranych przypadków wynika, że ten sposób zaopatrzenia stosowany jest przez urologów i oceniony jako najlepszy (jest to tzw. program maksimum). Jeśli urolodzy odstępują od niego i ograniczają się jedynie do progra­mu II (minimum) tzn. — do wytwo­rzenia przetoki nadłonowej, szyno-wania, cewki i drenażu na krocze, to robią to w sytuacjach wymuszonych, najczęściej wtedy, gdy stan chorego — wtórny wstrząs, inne towarzyszące urazy — nie pozwala na przedłużenie zabiegu. Chirurdzy na terenie Śląska z reguły ograniczają się w pierwotnym zaopatrzeniu pęknięcia cewki bło­niastej do programu II tzn. do wytworzenia przetoki nadłonowej, drenażu i szynowania cewki bez zaszycia jej ubytku (urologiczny program mini­mum). Niewielka ilość chirurgów sto­suje program III (przetoka nadło­nowa i nadłonowy drenaż przestrzeni okołopęcherzowej), który zdaniem urologów jest niewystarczający, gdyż prowadzi z reguły do zwężeń cewki.

Wnioski

Na podstawie analizy wyników lecze­nia wyciągnięto następujące wnioski:

1. Na terenie Śląska uszkodzenia cewki błoniaste w wyniku złamania miednicy zaopatruje się w trojaki sposób:

I. przez wytworzenie przetoki nadło­nowej pęcherza, drenaż przestrzenio-kołopęcherzowej na krocze, szyno-wanie cewki cienkim cewnikiem i od­tworzenie ciągłości cewki przez zało­żenie szwów pierwotnych z dostępu kroczowego lub nadłonowego

II. przez wytworzenie przetoki nadłonowej, nadłonowy drenaż przestrzeni przedpęcherzowej i szynowanie cewki

III. przez wytworzenie przetoki nadłonowej i nadłonowy drenaż przestrzeni przedpęcherzowej.

2. Urolodzy stosują zaopatrzenie pierwotne według schematu I, a w sytuacjach wymuszonych II, natomiast chirurdzy i traumatolodzy—według schematu II i III.

3. Z powikłań odległych najczęściej występuje zwężenie cewki.

4. Zwężenie cewki najczęściej występuje u chorych zaopatrywanych według schematu III, a najrzadziej według schematu I.

5. Chorych z uszkodzeniem cewki błoniastej w następstwie złamania miednicy należy kierować na oddziały urologiczne, lub w urazach wielonarządowych operować z udziałem urologa.

1. Cegielski M., Jasiński S., Laskownicki A.: Urologiczne powikłania złamań miednicy. Pol. Przeg. Chir., 1959, 31, 451.
2. Gibson C. R.: Impotence Following fractured pelvis and ruptured urethra. Brit. J. of Urol. J970, 1, 86.
3. Haman F. C.: Injuries of the Genital Tract. Urology. Campbell and Harrison. W. B. Saun­ders Co. Philadelpfia—London—Toronto I. 1970.
4. Hand J. R.: The use of catheter in the managment of acute disruption of the membranous urethra. Current controversies in urologie management. Edit. Scott. W. B. Sa­unders Co.
5. Haller K.: Urodynamische Untersuchungen — Uroflowmetrie — Methodik, Ztschr. f. Urolog, u Nephrol., 1973, 7, 533.
6. Jackson D. H.: Wiliams J. L.: Urethral Injury = A Retrospective Study. Brit of Urol. 1974,6,665.
7. Michałowski E.: II Posiedzenie Naukowe Polskiego Towarzystwa Urologicz­nego, Urologia Polska, T. T, PZWL Warszawa 1951.
8. Mitchel J. P.: Injuries to the urethra. Brit. J. Urol., 40, 1968, 649.
9. Morales P., Litmen R., Golimba M : Transpubic Surgery, a new approach to difficult puberie operations J. Urol., 1973,110, 564.
10. Morehouse D. D., Belitsky Ph., McKinnon K.: Ruptures o the posterior urethra. J. Urol. 1972, 107, 255.
11. Mollongeut A.: Ruptures traumatiąuesS de 1'urethrre posterierur. Association Francaise d'Urologie. 59 Session, Paris 1965, 43.
12. Pierce J. M.: Manngement of dismemberement of the posterior membranous urethra and ensuing stricture disease. J. Urol., 1972, 107,259.
13. Pierce J. M.: Primary reconstruction of the disrupted urethra. Current controversies in urologie management. Edit. R. Scott. W. B., Saunders Co Philadelphia—London—Toronto 1962.
14. Round Table Discussion. Traumatic Lesions of the Urethra — Immediate and Delayed Treatment. European Urology' 1.1. 1975, 3.
15. Trafford H. S.: Traumatic rupture od the posterior urethra. Brit. J. of Urol., 1955, 27, 165.
16. Turber-Warwick R. T.: Tree appraches to the mangement of acute disruption of the membranous urethra. Current controversies in urologie management. Edit R. Scott. WB Saunders Co. Philadelphia—London—Toronto 1972.
17. Wesołowski St., Kazoń M.: Wyniki leczenia urazów cewki moczowej u mężczyzn. Pol. Przeg. Chir. 1968, lOa, 1207.
18. Wilkinson F. W.: Rupture of the posterior urethra. Lancet. 1961, 7187/27, 1125.
19. Zieliński J.: Złamanie miednicy z uszkodzeniem cewki lub pęcherza — typowy uraz kopalniany. Mat. Nauk. IV Ogólnop. Symp. Doraźnej Pomocy 1971, t. I, 97.
20. de Villar R. G.: Management of Bladder and urethral injury, in coniiuctio with the immediate surgical treatment of the acuta severs trauma patient. J. of Urol., 1972, 108,581.

Klinika Urologii
ul. Warszawska 52
40-008 Katowice