PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Skojarzone leczenie chorego z nowotworem zarodkowym jądra z przerzutami do zaotrzewnowych węzłów chłonnych, płuc i mózgu prowadzące do całkowitej remisji
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/3.

autorzy

Małgorzata Sadowska, Tomasz Demkow, Iwona Skoneczna, Marek Szczerbicki
Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
Kierownik kliniki: dr hab. Tomasz Demkow

słowa kluczowe

jądro, nienasieniak jądra, leczenie skojarzone, zła grupa rokownicza

streszczenie

Przedstawiono przypadek chorego z nienasieniakiem jądra lewego z przerzutami do płuc, mózgu i węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej. Całkowitą remisję uzyskano dzięki zastosowaniu leczenia skojarzonego, polegającego na intensywnej chemioterapii wielolekowcj, skojarzonej z leczeniem chirurgicznym (usunięcie przerzutu z mózgu i zmian przetrwałych po chemioterapii z jamy brzusznej i klatki piersiowej). Po upływie dwudziestu czterech miesięcy od chwili zakończenia leczenia u pacjenta pozostającego w obserwacji nie występują cechy czynnej choroby nowotworowej.
WSTĘP W 1994 roku International Germ Cell Cancer Collaboration Group przyjęła podział chorych z przerzutowym nowotworem zarodkowym na trzy grupy rokownicze. W podziale tym, który ma charakter roboczy i uproszczony, stratyfikuje się chorych w zależności od następujących zmiennych: wyjściowego poziomu AFP, HCG i LDH, faktu obecności przerzutów w wątrobie, mózgu lub kościach, pozagonadalnej lokalizacji guza pierwotnego oraz jego histologii. W tabeli I. przedstawiono grupy rokownicze według IGCCCG [1]. Prezentowany przypadek jest przykładem agresywnego leczenia skojarzonego pacjenta z zarodkowym nowotworem jądra o niekorzystnym rokowaniu, u którego uzyskano całkowitą remisję, która utrzymuje się do chwili obecnej. OPIS PRZYPADKU Chory lat 21 od kwietnia 1998 roku obserwował powiększenie i stwardnienie jądra lewego, osłabienie, spadek wagi ciała, powiększenie się gruczołów piersiowych, bóle głowy i okresowo pojawiające się nudności, wymioty, zamazane widzenie oraz drętwienie palców lewej ręki. W czerwcu 1998 r. chory trafił do szpitala w miejscu zamieszkania, gdzie usunięto zmienione guzowato jądro. W badaniu histologicznym rozpoznano guz jądra o utkaniu nabłoniaka kosmówkowego z naciekaniem naczyń krwionośnych i chłonnych, bez naciekania innych struktur przyległych. W wykonanym badaniu tomografii komputerowej mózgu stwierdzono masę guzowatą w prawym płacie potylicznym o wymiarach 22 mm x 33 mm x 54 mm, z rozpadem i rozległą strefą obrzęku. W konwencjonalnym radiogramie klatki piersiowej stwierdzono liczne zmiany przerzutowe do płuc, z których największa miała wymiary 60 mm x 60 mm. W tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy stwierdzono nieprawidłową masę tkankową o wymiarach 58 mm x 71 mm x 95 mm, położoną pomiędzy nerką lewą a aortą. Na tym etapie chory został skierowany do Centrum Onkologii w Warszawie. Oznaczony w surowicy krwi poziom gonadotropiny kosmówkowej wynosił 414190 mlU/mL, alfafetoproteiny - 0,9 IU/mL, aktywność dehydrogenazy mleczanowej - 2 138 U/L. Na podstawie wy- konanych badań rozpoznano nienasieniaka jądra w stopniu zaawansowania T2 N3 Ml, III B według klasyfikacji Uniwersytetu Minnesota. Pacjent został zakwalifikowany do grupy o niekorzystnym rokowaniu według klasyfikacji IGCCCG. W czerwcu 1998 r. rozpoczęto intensywną chemioterapię według eksperymentalnego programu C-BOP/BEP (w tabeli II przedstawiono schemat zastosowanego programu). W piątej dobie, z powodu narastających objawów nadciśnienia śródczaszkowego, pomimo stosowanego leczenia przeciwobrzękowego, w trybie pilnym wykonano kraniotomię i usunięto w całości guz z płata potylicznego prawego. W materiale pooperacyjnym stwierdzono utkanie nabłoniaka kosmówkowego. Po operacji przejściowo występowały zaburzenia widzenia; innych patologicznych objawów neurologicznych nie stwierdzano. Po zabiegu pacjent kontynuował leczenie cytostatyczne według programu C-BOP/BEP. Tolerancja leczenia cytostatycznego była zadowalająca. Leczenie według programu C-BOP/BEP zakończono w październiku 1998 roku. Uzyskano częściową regresję zmian przerzutowych w płucach i jamie brzusznej oraz normalizację wartości biologicznych markerów nowotworowych. W lutym 1999 r. usunięto w całości z jamy brzusznej zmiany przetrwałe po chemioterapii. W materiale histologicznym stwierdzono utkanie dojrzałego potworniaka. W maju 1999 r. wykonano torakotomię obustronną i usunięto wszystkie zmiany przetrwałe: dwie z płuca lewego i dwie z płuca prawego. W materiale histologicznym stwierdzono masy martwicze. Usunięcie przerzutów z płuc zakończyło leczenie chorego. Do chwili obecnej (24 miesiące od zakończenia leczenia) pacjent jest obserwowany. Nie stwierdza się cech czynnej choroby nowotworowej. PODSUMOWANIE Wprowadzenie do praktyki klinicznej pod koniec lat siedemdziesiątych preparatów platyny wyraźnie poprawiło rokowanie chorych na nowotwory zarodkowe jądra. Dzięki skojarzonemu postępowaniu, zwykle chemioterapii w skojarzeniu z leczeniem operacyjnym, rzadziej z radioterapią, około 80% pacjentów z zaawansowanym nowotworem zarodkowym uzyskuje trwałą remisję całkowitą [2]. Podział chorych z przerzutowym nowotworem zarodkowym jądra na grupy rokownicze z uwzględnieniem odsetka pięciotetnich przeżyć całkowitych i pięcioletnich przeżyć wolnych od progresji choroby zestawiono w tabeli I. Od wielu lat przyjętym standardem postępowania u chorych z przerzutowym nowotworem zarodkowym jądra o niekorzystnym rokowaniu jest leczenie skojarzone, polegające na polichemioterapii i, po uzyskaniu normalizacji poziomu biologicznych markerów nowotworowych, usunięciu zmian przetrwałych [3]. Skojarzonym leczeniem pierwszego rzutu u chorych z nienasieniakiem ją- dra z grupy o niekorzystnym rokowaniu można uzyskać trwałe wyleczenie w około połowie przypadków [1]. Obecnie standardowym postępowaniem w leczeniu cytostatycznym jest podanie czterech kursów chemioterapii według programu BEP (cisplatyna, etopozyd i bleomycyna). W związku z niezadowalającymi wynikami takiego postępowania prowadzone są prace nad intensyfikacją chemioterapii, co może zwiększyć odsetek wyleczonych chorych. W tej grupie szczególnie polecane jest włączanie pacjentów do badań klinicznych nad leczeniem intensyfikowanym, w tym nad pierwotnym leczeniem z przeszczepianiem szpiku lub komórek progenitoro-wych z krwi obwodowej [4,5,6,7]. W przedstawionym przypadku zastosowano schemat intensyfikowany C-BOP/BEP [6] i tak prowadzonym postępowaniem uzyskano normalizację podwyższonych wartości markerów nowotworowych oraz regresję częściową zmian przerzutowych. W przypadku stwierdzenia u pacjenta przerzutów do mózgu możliwe jest napromienianie ośrodkowego układu nerwowego lub leczenie chirurgiczne - właściwą metodę dobiera się indywidualnie. W przedstawionym przypadku u chorego wykonano kraniotomię i usunięto przerzut z mózgu ze wskazań życiowych. Zgodnie z przyjętymi standardami postępowania usunięto choremu zmiany przetrwałe po chemioterapii. Dzięki skojarzeniu metod leczenia chory uzyskał całkowitą remisję, która utrzymuje się dwa lata. Po takim czasie obserwacji należy przyjąć, że ryzyko progresji choroby zasadniczej jest niewielkie [8,9]. Agresywne postępowanie skojarzone może być prowadzone w sposób sprawny i bezpieczny jedynie w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych. Zaleca się zatem leczenie chorych z nowotworem zarodkowym właśnie w takich placówkach.

piśmiennictwo

  1. 1. International Germ Cell Cancer Collaborative Group: International Germ Cell Consensus Classification: A prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997; 15:594-602.
  2. 2. Madej G: Chemioterapia nowotworów układu moczowo-płciowego; w Madej G; Chemioterapia Onkologiczna Dorosłych i Dzieci, Warszawa PZWL 1999; 372-374.
  3. 3. Hendry WF, Goldstraw P et al: The role of surgery in the combined management of metastases from testicular teratomas of testis. Br J Urol,1987;59:358.
  4. 4. Bokemeyer C, Schmoll HJ, Harstrick A et al: A phase I/II study of a stepwise dose-escalated regimen ofcisplatin, etopo-side and ifosfamide plus granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) in patients with advanced germ cell tumours. Eur. J Cancer 1993; 29A:2225-2231.
  5. 5. Chevreau C, Pico JL, Kervrat P et al: Early intensified chemotherapy with autologous bone marrow transplatation in first line treatment of poor risk non-seminomatous germ cell tumours. Eur Urol 1993; 23: 213-218.
  6. 6. Kaiser GH, Paluchowska B, Fossa SD, Horwich A, De Mulder PHM, De Prijck L, Collette L et EORTC genito-urinary tract cancer cooperative group: An EORTC phase II trial ofC-BOP/BEP intensive induction chemotherapy for intermediate and poor risk metastatic germ cell tumours. Eur Urol 2000; 37 (Suppl. 2): 88 (abs. 352).
  7. 7. Motzer RJ, Mazumdar M, Gulati SC et al: Phase II trial of high-dose carboplatin and etoposide with autologous bone marrow transplantation in first-line therapy for patients with poor-risk germ cell tumors. J Nat Cancer Inst, 1993; 85:1828-1835.
  8. 8. Baniel J, Foster RS, Gonin R, Messemer JE, Donohue JP, Einhorn LH:Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 1995; 13:1170-1176
  9. 9. Borge N, Fossa SD, Ous S, Stenwig AE, Lien HH: Late recurrence of testicular cancer. J Clin Oncol 1988; 6:1248-1253.

adres autorów

Małgorzata Sadowska
Centrum Onkologii - instytut im. Marii Sktodowskiej-Curie
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
ul. W. K. Roentgena 5
02-781 Warszawa
tel/fax: (0-22) 643 92 31