english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Nabyte zwężenia cewki moczowej stanowią rzadkie powikłanie przebytego bakteryjnego zapalenia lub są następstwem urazu cewki, niekiedy jatrogennego [1]. Nawracające zwężenia cewki moczowej lub obecność przetoki cewkowej ze znacznych rozmiarów ubytkiem tkanki w wielu przypadkach stanowią problem leczniczy. [4] Czyniono wiele prób rozwiązania tego zagadnienia na drodze chirurgicznej. Rekonstruowano cewkę moczową za pomocą wolnego płata pełnej grubości skóry. Po raz pierwszy metodę tę zastosował D. Devine w 1963 roku. [2] Oprócz płatów skórnych i płatów ze śluzówki pęcherza moczowego dokonywano rekonstrukcji cewki moczowej, stosując wolne przeszczepy z błony śluzowej jamy ustnej. Sposób ten po raz pierwszy opisał R. Burger w 1992 roku [1,4]. W niniejszej pracy przedstawiono sposób leczenia ubytku cewki moczowej wolnym płatkiem błony śluzowej, pobranym z przedsionka jamy ustnej, wzorowanym na technice Burgera.Nadto nową przetokę pęcherzową założono operacyjnie, pozostawiając cewnik Petzera o średnicy 22 Ch. oraz nacięto i zdrenowano ropień okołocewkowy. Pacjenta wypisano do domu w piątej dobie w stanie ogólnym dobrym, zalecając ponowną hospitalizację. Drożność cewki moczowej była okresowo kontrolowana w warunkach ambulatoryjnych. W lipcu 2001 roku chory został ponownie przyjęty na oddział urologii. Badaniem radiologicznym cewki i pęcherza moczowego stwierdzono niepełną drożność cewki moczowej oraz wyciek moczu przez przetokę cewkową. Chorego zakwalifikowano do operacji naprawczej cewki moczowej z użyciem wolnego płatka, pobranego z błony śluzowej jamy ustnej. 18 lipca 2001 roku na oddziale laryngologicznym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Pirogowa wykonano w znieczuleniu miejscowym i w premedykacji zabieg, polegający na pobraniu z przedsionka jamy ustnej wycinka błony śluzowej o wymiarach 20x30 milimetrów. Następnie, w znieczuleniu przewodowym, cięciem okrężnym centymetr poniżej rowka zażołędnego odpreparowano skórę prącia i dotarto do cewki moczowej, którą wypreparowano do miejsca przetoki. Jamę ropnia wycięto w granicach zdrowej tkanki. Ubytek w cewce moczowej długości około 15 milimetrów uzupełniono dopasowanym płatkiem śluzówki, pobranym wcześniej z przedsionka jamy ustnej (ryc. 4). Tak uformowany autoprzeszczep zespolono z brzegiem cewki moczowej dwoma wchłantalnymi atraumatycznymi szwami ciągłymi (catgut 3/0). W pęcherzu moczowym pozostawiono cewnik Foley\\\'a 18 Ch. Przetokę nadłonową usunięto. Pacjenta wypisano do domu w dwunastej dobie po zabiegu operacyjnym: bez cewnika, z zagojoną raną i w stanie ogólnym dobrym. Po dwóch tygodniach wykonano badanie przepływu cewkowego (Qmax=36 m\\\'/s)> wziernikowanie cewki moczowej oraz badanie radiologiczne cewki moczowej, nie stwierdzając odchyleń od stanu prawidłowego. Pacjent pozostaje pod opieką przyszpitalnej poradni urologicznej. OMÓWIENIE Przyczyną uszkodzeń cewki moczowej najczęściej są zmiany pourazowe, w tym urazy jatrogenne [1]. Operacje naprawcze na cewce moczowej przeprowadzono z wykorzystaniem skóry okolic zewnętrznych narządów płciowych. W chwili obecnej plastykę cewki wykonuje się również z zastosowaniem wolnego płatka śluzówki. Wybór metody leczenia przetoki cewkowej oraz zwężenia cewki moczowej zależy od rodzaju i długości zwężenia, jego umiejscowienia, etiologii oraz od wieku pacjenta. Leczenie metodą wolnego płatka śluzówki, pobranego z przedsionka jamy ustnej, daje - według różnych autorów - około 90% trwałych wyleczeń [2,3,5]. Technika ta stosowana jest z dużym powodzeniem u dzieci w przypadkach zwężenia cewki moczowej, w pourazowych zwężeniach cewki oraz w spodziectwie [2,4]. W latach 1989-1990 R. Burger rekonstruował cewki moczowe wolnym przeszczepem pobranym z błony śluzowej jamy ustnej. Uzyskał on dobry wynik po poprzednio wykonanych nieudanych operacjach przeprowadzonych z powodu spodziectwa. Wolne przeszczepy formował w postaci zastępczej cewki w pełnym obwodzie lub stosował wolne płaty. Błonę śluzową o wymiarach 15x30x60 milimetrów pobierał z wewnętrznej powierzchni policzka z okolicy między ujściem przewodu ślinianki przy usznej i dolnym płatem przedsionka jamy ustnej. Ranę zeszywał szwami wchłanialnymi. Zalecał ostrożność przy pobieraniu przeszczepu, tak aby płatek nie przekraczał błony podśluzowej, gdyż istniała możliwość uszkodzenia policzkowego pęczka naczyniowo-nerwowego, gałązek nerwu twarzowego i mięśnia policzkowego. Przeszczep zabezpieczał cewnikiem wprowadzanym do pęcherza na okres 5 dni; nie stosował przetoki nadłono-wej. Burger uważał ponadto, że przeszczep z błony śluzowej jamy ustnej, w przeciwieństwie do przeszczepu płatem skórnym, nie tworzy keloidów, zachowuje elastyczność i, ponieważ jest nieowłosiony, nie tworzy inkrustacji na swojej powierzchni [1]. E. B. Yerkes porównała wyniki pooperacyjne po rekonstrukcjach cewki moczowej z użyciem wolnych przeszczepów pobranych ze skóry, błony śluzowej pęcherza moczowego i błony śluzowej jamy ustnej. Przeszczepy formowane z błony śluzowej jamy ustnej sprawdzały się szczególnie przy niedoborze skóry w okolicy operowanej i po uprzednio nieudanych operacjach plastycznych [4]. H. Wessels, analizując wyniki leczenia zwężeń i ubytków cewki moczowej z zastosowaniem wolnych przeszczepów skórnych i płatków błony śluzowej pęcherza moczowego lub z jamy ustnej, doszedł do podobnych wniosków [3]. Nasze skromne doświadczenia wydają się potwierdzać te spostrzeżenia. Sam zabieg operacyjny jest prosty i skuteczny, co opisano w niniejszym artykule. WNIOSKI Operacja naprawcza ubytku lub zwężenia cewki moczowej fragmentem błony śluzowej pobranej z jamy ustnej jest zabiegiem godnym polecenia w codziennej praktyce urologicznej. OPIS PRZYPADKU Chory B. I. lat 51 (nr historii choroby 8752/2607) został przyjęty na oddział urologii i transplantacji nerek Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Pirogowa w Łodzi w kwietniu 2001 roku z powodu całkowitego zatrzymania moczu z towarzyszącymi objawami ogólnymi (m. in. z podwyższoną temperaturą ciała). Badaniem przedmiotowym stwierdzono naciek zapalny prącia, umiejscowiony w połowie jego długości po stronie cewki moczowej. Uwidoczniono także ujście zewnętrzne przetoki, z której wypływał ropny mocz. W połowie cewki moczowej wziernikowaniem stwierdzono zwężenie o długości 2 centymetrów. Wykonana fistulografia wykazała obecność jamy ropnia 30x30 milimetrów.

1. 1. Burger R i wsp: The buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary raport. J Urol 1992; 197 (3): 662-664.
2. 2. Yerkes EB, Adams MC, Miller DA, Brock JW: Coronal cuff: a problem site for buccal mucosal grafts. J Urol 1999; 162 (4): 1442-4.
3. 3. Wessells H, McAninch JW: Use of free grafts in urethral stricture reconstruction. J Urol 1996; 155 (6):1912-5.
4. 4. Andrich DE, Mundy AR: Substitution urethroplasty with buccal mucosal-freegrafts. J Urol 2001 Apr; 165 (4): 1131-3; discussion 1133-4.
5. 5. Wessells H, Morey AF, McAninch JW:Single stage reconstruction of complex anterior urethral strictures: combined tissue transfer techniques. J Urol 1997; 157 (4): 1271-4.

Józef Małych
Oddział Urologii
Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. M. Pirogowa
ul. Wólczańska 195
93-531 Łódź