PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wpływ paratyreoidektomii na dalsze losy kamicy nerkowej u chorych z gruczolakiem przytarczyc. Doniesienie wstępne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/3.

autorzy

Bogusław Kosiński 1, Anhelli Syrenicz 2, Norbert Taraszkiewicz 1
1 Oddział Chirurgii Rejonowego Szpitala w Policach
Ordynator: dr Bogusław Kosiński
2 Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii PAM w Szczecinie
Kierownik kliniki: prof, dr hab. Krystyna Pilarska

słowa kluczowe

przytarczyce, gruczolak, paratyreoidektomia, zmniejszenie dalszego powstawania kamieni nerkowych

streszczenie

Wstęp. Kamica nerkowa jest częstą chorobą, a wskaźnik zachorowalności wynosi 0,2% rocznie. Stanowi ona poważny problem społeczny, gdyż dotyczy l%-5% populacji w przedziale wiekowym 30-50 lat. W 50% przypadków jest to jeden kamień w ciągu całego życia, natomiast u dalszych 50% chorych następuje nawrót kamicy w ciągu pięciu lat od pierwszego epizodu. Już w 1940 roku zauważono występowanie korelacji pomiędzy kamicą nerkową a pierwotną nadczynnością przytarczyc. Obecnie wśród chorych na kamicę nerkową u 3%-5% badanych stwierdza się występowanie pierwotnej nadczynności przytarczyc. W tych przypadkach interwencja chirurgiczna w postaci usunięcia przytarczyc prowadziła do stabilizacji parametrów biochemicznych i znacznego zmniejszenia nawrotów epizodów kamicy nerkowej.
Cel pracy. Celem pracy jest wykazanie wpływu paratyreoidektomii na zmniejszenie powstawania kamieni nerkowych u chorych z gruczolakiem przytarczyc, obserwowane u wybranych chorych w okresie od 6 do 36 miesięcy od zabiegu operacyjnego.
Materiał i metoda. Ocenie poddano 8 chorych po paratyreoidektomii z powodu obecności gruczolaka przytarczyc, u których w badaniach obrazowych i histopatologicznym potwierdzono charakter zmiany. Obserwacji dokonano w okresie od 6 do 36 miesięcy od zbiegu operacyjnego, określając stopień normalizacji wykładników biochemicznych pierwotnej nadczynności przytarczyc i zmniejszenia klinicznych objawów kamicy nerkowej potwierdzonych badaniami obrazowymi.
Wnioski. Paratyreoidektomia, wykonana u chorych z potwierdzoną obecnością gruczolaka przytarczyc, prowadzi do trwałej normalizacji parametrów biochemicznych i zmniejszenia powstawania nowych kamieni nerkowych w przebiegu wcześniej stwierdzonej kamicy nerkowej.
Pierwotna nadczynność przytarczyc (pnp) jest trzecią chorobą endokrynologiczną (po cukrzycy i nadczynności tarczycy) pod względem częstości występowania. W 80%-85% przypadków spowodowana jest obecnością pojedynczego gruczolaka, zlokalizowanego w jednej z czterech typowych pozycji. 20% gruczolaków przytarczyc położonych jest ektopowo, u podstawy szyi lub w śródpiersiu [1,2,3,4,5]. Rozsiana pierwotna hiperplazja przytarczyc oraz mnogie gruczolaki stanowią 15%-20% przypadków, a nowotwory niespełna 1% ogólnej liczby chorych [2,6]. Powstawanie kamieni nerkowych, niezależnie od etiologii, jest procesem rozciągniętym w czasie, którego tempo ulega okresowemu przyspieszeniu lub spowolnieniu, co było podstawą do wprowadzenia kryteriów aktywności kamicy nerkowej. Aktywnej kamicy towarzyszą napady kolki nerkowej, zastój moczu lub przewlekła infekcja, związana z obecnością złogów. Niejednokrotnie konieczna jest interwencja chirurgiczna. Nie dostarcza to jednak informacji o dynamice procesu, gdyż kamień mógł powstać dużo wcześniej i pozostawać przez długi czas niemy [7,8,9]. Kolejnym kryterium aktywności lito-genezy jest udokumentowane powstawanie nowych złogów lub pasaż „piasku\\\" w układzie moczowym. Wymaga to sporządzenia dokumentacji radiologicznej. W wypadku braku wcześniejszych radiogramów proces litogenezy uznaje się za metabolicznie nieokreślony [9,10]. Ocenia się, iż w 2%-5% przypadków udaje się jednoznacznie wykazać relację pomiędzy pnp, a kamicą nerkową. Albright oraz Refeinstein w 1940 roku zaobserwowali, że pnp może przebiegać zarówno z przewagą zmian kostnych, jak też z dominującą kamicą nerkową [11]. CEL PRACY Celem pracy było wykazanie wpływu pai atyreoidek-tomii na zmniejszenie litogenezy u chorych z gruczola-kiem przytarczyc, obserwowane u wybranych chorych w okresie od 6 do 36 miesięcy po zabiegu operacyjnym. MATERIAŁ I METODA Oceniono ośmiu chorych z rozpoznanym i potwierdzonym badaniami biochemicznymi (podwyższone stężenie PTH, wapnia całkowitego i zjonizowanego, obniżone stężenie fosforanów w surowicy) gruczolakiem przytarczyc. Po zlokalizowaniu gruczolaka za pomocą ultrasonografii szyi oraz scyntygrafii z użyciem Tc 99m-MIBI chorych poddano paratyreoidektomii. W czasie od 6 do 36 miesięcy u chorych tych przeprowadzono badania kontrolne, mające na celu ustalenie wpływu zabiegu operacyjnego na normalizację parametrów biochemicznych, i oceniano wpływ zabiegu na dalszy przebieg kamicy nerkowej (ocena ultrasonograficzna układu moczowego). Dokonano analizy ośmiu przypadków chorych po paratyreoidektomii z powodu obecności gruczolaka przytarczyc, u których badanie histopatologiczne potwierdziło charakter zmiany. W materiale własnym wszyscy pacjenci w chwili operacji mieli czynną kamicę nerkową oraz znamienną bak-teriurię. Tylko raz, gdy operowanym był 14-letni chory, bezpośrednio po paratyreoidektomii usunięto metodą ESWL konkrementy z prawej nerki. Podczas trzyletniej obserwacji nie stwierdzono u tego chorego powstawania nowych kamieni nerkowych. W sześciu przypadkach obserwowano znaczne zahamowanie powstawania kamieni nerkowych, manifestujące się zmniejszeniem do 50% częstości napadów kolki nerkowej w okresie 12 miesięcy oraz zaprzestaniem tworzenia konkrementów w okresie dalszych 24 miesięcy. U jednego pacjenta przez pierwszych 12 miesięcy obserwacji nie stwierdzono żadnego wpływu zabiegu operacyjnego na postęp kamicy nerkowej. Chory ten średnio raz w miesiącu miał napad kolki nerkowej. Nie obserwowano też wpływu zabiegu operacyjnego na zahamowanie powstawania dalszych kamieni nerkowych. Kontrolne badania stężenia wapnia całkowitego, wapnia zjonizowanego oraz PTH w surowicy wykazywały wartości prawidłowe. Powtórnie wykonana scyntygrafia oraz badanie ultrasonograficzne szyi również potwierdziły właściwy zakres zabiegu operacyjnego. Dopiero po 24 miesiącach zaobserwowano zmniejszanie częstości napadów kolki nerkowej oraz znaczne osłabienie czynności litogennej. Po 38 miesiącach od zabiegu operacyjnego częstość napadów kolki nerkowej zmniejszyła się do jednego napadu kolki na trzy miesiące. DYSKUSJA Wprowadzenie nowych sposobów leczenia kamicy nerkowej (PCNL, ESWL) spowodowało, że mniejszą uwagę zwraca się na patogenezę kamicy nerkowej. Zbyt rzadko rozpoznaje się pierwotną nadczynność przytarczyc u chorych z kamicą nerkową, mimo iż do postawienia prawidłowej diagnozy wystarczą proste i powszechnie dostępne badania laboratoryjne. Kamica nerkowa, której przyczyną jest pierwotna nadczynność przytarczyc, najczęściej (80%-85%) związana jest z obecnością pojedynczego gruczolaka przytarczyc, rzadziej - hiperplazja [1,3,4]. Ma to również znaczenie w powiązaniu z faktem, że najprostsze, nieinwazyjne badania obrazowe, służące przedoperacyjnej lokalizacji przytarczyc, charakteryzują się dużą czułością i swoistością w odniesieniu do gruczolaków. W przypadku chorych na kamicę nerkową wywołaną pnp, oprócz wpływu paratyreoidektomii na parametry gospodarki fosforanowo-wapniowej, istotny jest wpływ zabiegu racyjnego na dalszy przebieg kamicy nerkowej. W materiale własnym chorych poddano badaniom kontrolnym w okresie od 6 do 36 miesięcy od zabiegu operacyjnego. W żadnym z ośmiu przypadków, w których operacja zakończona została odnalezieniem i usunięciem gruczola-ka, nie obserwowano zmiany w stężeniu wapnia całkowitego, wapnia zjonizowanego oraz PTH w surowicy w stosunku do wartości uzyskanych w piątej dobie pooperacyjnej. W okresie obserwacji stwierdzono zahamowanie lub znaczne zmniejszenie procesów nowotworzenia konkre-menlów nerkowych, potwierdzone badaniami obrazowy- mi, i zmniejszenie do 50% częstości napadów kolki nerkowej. WNIOSKI Paratyreoidektomia, wykonana u chorych z potwierdzoną obecnością gruczolaka przytarczyc, prowadzi do trwałej normalizacji parametrów biochemicznych i zmniejszenia procesu powstawania kamieni nerkowych w przebiegu wcześniej stwierdzonej kamicy nerkowej

piśmiennictwo

  1. 1. Bergenfelz A, lsaakson A. Ahren B:Side localization of parathyroid adenomas by simplified intraoperative venous sampling for parathyroid homione. World J Surg 1996; 20: 358-362.
  2. 2. Cohn K, Silvermann M, Corrado J, Sedgewick C: Parathyroid carcinoma: The Lahey Clinic experience. Surgery 1985; 98: 1095-1100.
  3. 3. Cordeiro AC, Montenegro LM, Kulscar M, Dcllanegra LA, Tavarez MR, Michaluart P: Parathyroid Carcinoma. Am J Surg 1998; 175: 52-55
  4. 4. D\\\'Angelo A, Lodetti MG, Giannini S, Caslrignano R, Al Awady M, Malvasi L, Fabris A, Masehio G:Hyperparathyroidism:cause or consequence of recurrent calcium nephrolithiasis? Miner Electrolyte Metab 1992; 18: 359-363.
  5. 5. Doherty GM, Weber B, Norton J: Cost of unsuccessful sur-gery for ptimaiy hyperparathyroidism. Surgery 1994; 116:954-958.
  6. 6. Giron J, Ouhayoun E, Dahan M, Berjaud J, Esquerre JP. Senac JP, Railhae J-J: Imaging of hyperparathyroidism: US,CT, MRI and MUSI. Scintigraphy European J Radiol 1996; 21: 167-173.
  7. 7. Halabe A, Sutton RA: I\\\'rimary hyperparathyroidism and idiopathic hypercakiuria. Miner Electrolyte Metab 1987; 13: 235-241.
  8. 8. Horst Sikorska W, Baszko-Blaszczyk D, Drews M, Junik R, Pietz L, Gcmbicki M, Kosowicz J: Pierwotna nadczynność przytarczyc - problemy diagnostyczne. Pol Arch Med Wewn1996; 95: 534-541.
  9. 9. Jabbour N, Corvilain J, Fuss M, Kinnaert P, Van Geertruy-den J: The natural history of renal stone disease after parathyroidectomy for primaiy hypoparathyroidism. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: 25-28.
  10. 10. Lynwood HL: The pathophysiological and medical treatment of urolithiasis. Seminars in Nephrology 1990; 10: 31-52.
  11. 11. Low RK, Stoller ML: Uric acid-related nephrolithiasis. Urol Clin North Am 1997; 24: 135-145.

adres autorów

Bogusław Kosiński
Oddział Chirurgii SP ZZOZ
ul. Siedlecka 2a
72-010 Police