autorzy
-
Dariusz Krzemiński, Marcin Szepietowski
- Oddział Urologii ZOZ w Żyrardowie Ordynator oddziału: dr Dariusz Krzemiński
słowa kluczowe
-
jelito grube, uchyłkowatość jelita grubego, przetoka pęcherzowo-jelitowa, leczenie
streszczenie
- Przedstawiono przypadek chorego z przetoką pecherzowo-esiczą, której przyczyna, pierwotną była uchyłkowatość jelita grubego. Chorego poddano operacji, wykonując częściową cystektomię w jednym bloku z odcinkową resekcją esicy. Pomimo powikłania w postaci przetoki jelitowo-skórnej i wydłużenia czasu pobytu na oddziale, wynik pooperacyjny oceniono jako bardzo dobry, zwłaszcza w kontekście przeprowadzonych badań kontrolnych.
WSTĘP
Przetoka pęcherzowo-esicza jest rzadkim powikłaniem uchyłkowatości jelita grubego, rzadko również opisywanym w piśmiennictwie [1]. Z tego powodu przedstawiamy własny przypadek chorego, pragnąc jednocześnie zwrócić uwagę na przydatność zastosowania operacji, obejmującej w całości odcinkowe wycięcie esicy i częściową cystektomię {en bloc), w leczeniu nabytych przetok pęcherzowo-jelitowych. Podobnie jak przypadku w opisanym przez nas w „Urologii Polskiej\\\\\\\" 1997/50/3, odnoszącym się do raka esicy jako przyczyny powstania przetoki pęcherzowo-jelitowej, objawem naprowadzającym na rozpoznanie była pneumaturia. Patognomoniczna wartość tego objawu podkreślana była już w 1888 r. przez Harrisana Crippsa i - jak się okazuje - do dziś nie straciła na swym znaczeniu. [2]. Do znanych i opisywanych przyczyn nabytych przetok pęcherzowo-jelitowych należą: choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie wyrostka robaczkowego, choroba Hirsprunga, ciała obce, rany kłute, powikłania zabiegów endoskopowych, jak również gu-
zy zapalne [3,4,5], guzy nowotworowe pęcherza moczowego i jelita grubego [6,7]. Przetokę pęcherzowo-esiczą, będącą późnym powikłaniem cięcia cesarskiego, należy zaliczyć do wyjątkowych przypadków [8]. Konieczność leczenia operacyjnego takich chorych jest bezsporne; do rozstrzygnięcia pozostaje natomiast sposób i zakres wykonanej operacji oraz tryb postępowania pooperacyjnego, uwzględniającego przyczynę powstania choroby.
OPIS PRZYPADKU
Pacjent Z. M. lat 78 (nr historii choroby 10468/2000) został przyjęty z powodu przewlekłego zakażenia dróg moczowych i krwiomoczu. Już w trakcie pierwszej rozmowy z lekarzem prowadzącym chory zgłosił, że wraz z moczem wydostają się pęcherzyki gazu. Podczas pobytu na oddziale choremu wykonano szereg badań.
1. Urografia. Kształt, położenie nerek prawidłowe. Wydzielanie obustronne, jednoczasowe. Układy kielichowo-miedniczkowe obu nerek niezmienione. Po stronie lewej widoczny ubytek wypełnienia pęcherza moczowego w następstwie ucisku pęcherza przez guz jelita grubego (ryc. 1).
2. Cystografia wstępująca. Nie uwidoczniono zakontra-stowania jelita grubego po podaniu roztworu uropo-liny.
3. Wlew odbytniczy. Rozległy naciek esicy na przestrzeni kilkunastu centymetrów sięgający okrężnicy zstępującej. Mnogie uchyłki w okrężnicy zstępującej, okrężnicy poprzecznej, wstępnicy oraz kątnicy. Nieznaczne zakontrastowanie pęcherza moczowego, zaobserwowane dopiero w badaniu fluoroskopowym, uwidoczniono na zdjęciu RTG (ryc. 2).
4. Kolonoskopia. Aparat wprowadzono na głębokość 35 cm od zwieracza. Dalsze badanie uniemożliwiła reakcja bólowa. W miejscu pierwszego oporu wyraźne zniekształcenie, zaczerwienienie i miejscowe pogrubienie śluzówki; pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Odbytnica - bez zmian uchwytnych endoskopowe Badanie histopatologiczne: w drobnych wycinkach błony śluzowej jelita grubego nie ma nacieku raka.
5. Cystoskopia. Resektoskop Storz 24F wprowadzono do pęcherza swobodnie. Pojemność pęcherza moczowego nieco zmniejszona. Zarysy szyi gładkie. Trójkąt pęcherza - symetryczny, ujścia moczowodowe - szczelinowate. Po stronie lewej stwierdzono wyraźne modelowanie się ściany bocznej na tworze o średnicy około 4 cm z pępkowatym wciągnięciem błony śluzowej pęcherza moczowego. Wykonano diagnostyczną, głęboką elektroresekcję, napotykając na masę litej tkanki.
6. Badanie histopatologiczne. W zbadanym seryjnie całym materiale stwierdzono nasilony przewlekły stan zapalny ze znaczną limfoplazją.
7. Badanie oburęczne. Wyczuwalna obecność obłego, ruchomego oporu patologicznego o średnicy 6-7 cm w obrębie lewego podbrzusza.
8. Posiew moczu. E. coli w liczbie znamiennej dla zakażenia dróg moczowych.
Wyniki innych badań laboratoryjnych i obrazowych nie wskazywały na odchylenia od normy.
Po wykonaniu badań chory został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. Jelito grube przygotowano dooperacji tak, aby można było ją wykonać jednoetapowe W trakcie zabiegu stwierdzono obecność guza esicy wielkości pięści, naciekającego pęcherz moczowy. Częściową cysteklomię wykonano en bloc wraz z odcinkową resekcją esicy. Przebieg pooperacyjny powikłany był przetoką jelitowo-skórną, którą udało się zagoić postępowaniem zachowawczym.
Badanie histopatologiczne preparatu operacyjnego wykazało: „Fragment jelita grubego długości 12 cm z pogrubiała ścianą. W ścianie jelita znaczny przewlekły stan zapalny z ziarninowaniem (zmiana daleko od linii cięcia). Obok jelita nacieczona zapalnie tkanka o wymiarach 4x5 cm. W węzłach chłonnych krezki odczyno-wy stan zapalny\\\\\\\". Chory został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym w 35. dobie po operacji. Podczas badań kontrolnych, przeprowadzonych dwukrotnie po trzech i sześciu miesiącach, nie stwierdzono odchyleń od normy w obrębie układu moczowego. Uzyskano prawidłowy wynik posiewu moczu. Pojemność pęcherza mierzona ultrasonograficznie wynosiła około 200 ml. Chory znajduje się obecnie pod ścisłą kontrolą gastro-enterologa.
OMÓWIENIE
Rozpoznanie przetoki pęcherzowo-jelitowej w omawianym przypadku postawiono właściwie tylko na podstawie wywiadu. Nie zawsze jest to możliwe, często bowiem objawy choroby są nietypowe, i wynikają głównie z przewlekłego zakażenia dróg moczowych lub choroby przewodu pokarmowego. Dalsze badania, wykonane choremu w trakcie pobytu na oddziale, miały jedynie na celu określenie przyczyny choroby i wyznaczenie zakresu operacji. Pomimo powikłania w postaci przetoki jclito-wo-skórnej i wydłużenia czasu pobytu w szpitalu wynik pooperacyjny oceniamy jako bardzo dobry, zwłaszcza w kontekście przeprowadzonych badań kontrolnych. Podobnie, jak w opisywanej przez nas przetoce pęcherzo-wo-esiczej, spowodowanej nowotworem jelita grubego, lak i w tym przypadku zastosowanie operacji en bloc wydaje się być postępowaniem z wyboru, zmniejszającym traumatyzację tkanek i wydatnie skracającym czas jej trwania [9].
(Badania histopatologiczne wykonano w Pracowni Patomorfologu doc. dr. hab. Mirosława Kałczaka.)
piśmiennictwo
- 1. Wolnik Z, Lorencewicz Z, Borówka A: Przetoka pęcherzo-wo-esicza, jako powikłanie uchylkowatości jelita gntbego. Uroi Pol 1980; 33, 4: 339-341.
- 2. Wolski Z, Górecki R, Borówka A, Gołębiewski J: Przetaka między pęcheizem moczonym i wyrostkiem robaczkowym. Uroi Pol 1991; 44, 3: 183-185.
- 3. Głuchowski J, Czyżak J: Nabyte przetoki pęcherzowa-jelit -owe jako problem diagnostyczny. Uroi Pol 1996; 49, 3: 337-344.
- 4. Pietraszun K, Matych J, Krauze B, Stelmach W: Jednocza-sowe operacyjne leczenie przetoki pęcheizowo-kątniczej i kamicy pęcherzyka żółciowego. Uroi Pol 1991; 44,186-188.
- 5. Wabik J, Karski A, Krakowski J: Guz zapalny pęcheiza moczowego naciekający otrzewną, jelito biodrowe, jelito ślepe i wstępnicc. Uroi Pol 1991; 44, 4: 266-269.
- 6. Carabalona B, Scbal O, Sastre B, Crespy B, Michotey B: Cancers of the sigmoid and upper rectum extending to thebladder or ureter, treated by monobloc resection. Apropos of 13 cases. Annals Chir 1989; 43, 4: 279-281.
- 7. Uda Y, Hamami G, Umezu K, Sugimoto M, Yasumuro C\\\\\\\', Fuj i i A, Kamidono S, Ishigami J: Vesicocolic fistula formed by „collision\\\\\\\" tumor between transitional cell carcinoma of urinary bladder and adenocarcinoma of the sigmoid colon. Acta Urol Jap 1984; 30, 1: 55-58.
- 8. Slojewski M, Spoz S, Domański A, Banasik A, Cybulska B: Przetoka pęcherzowo-esicza jako późne powikłanie cięcia cesarskiego. Uroi Pol 1995; 48,4: 314-316.
- 9. Krzemiński D, Mysiński Z, Nalej D: Pizetoka pęcherzowo-esicza w przebiegu raka esicy jako problem diagnostyczny i leczniczy. Uroi Pol 1997; 50, 3: 368-373.
adres autorów
Dariusz Krzemiński
ul. Orlika 48b
96-300 Żyrardów
tel: (0-46) S56 21 51
e-mail: dkrzeminski@poczta.onet.pl.pl
|